Повреждение уретры: клиника, диагностика, лечение.

Часто при травмах таза(разрыв перепончато-луковичной части),возник.при резк.смещ.сломанного лобково-симфизарного костного фрагмнта с повреждением мышц,связок,фиксир-х мочеиспускат.канал.Клин.:острая задержка мочи,скудные кровянистые выделен.из уретры,мучит.позывы к мочеиспусканию,при ректальн.исслед.не удается пропальпир-ть предстат.железу из-за смещения ее геметомой(симптом повреждения уретры)катетеризация уретры для диагностики поврежд.мочеиспускат.канала противопоказана!опорожнение пузыря путем надлобковой пункции.Д-ка:восходящ.урография,гематомы в паховых областях,на промежности,в мошонке,уретрография.Леч-е:цистостома,дренирование околоузырной клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортеру (ч\з запирательное отврстие)или по Куприянову(под лонным сочленением сбоку от уретры).

Ректороманоскопия: показания, техника выполнения.

Ректораманоскоп.-визуальн обслед прям кишки и дистальн отд сигмовидн. с помощью спец. прибора-ректоскопа (металлич. трубка длиной от 15 до 30 см с освещен. и оптикой, позвол. обслед. слизист. кишки на глубине до 30 см от анальн. отверст.) При необход. ч\з ректоскоп может быть произвед. Биопсия патолог. изменен. участков кишки, электроэксцизия полипов(ч\з спец. операц. ректоскоп) Показана пр различн.з\б прямой и сигмовидн.кишки.Применяют при геморрое, полипах, язвах, овообразованиях, стриктурах, кровотеч., при любых жалобах, позвол. заподозрить вышеуказанн. з\б (кровь, слизь, гной в испр., запоры, боли в обл-ти прям. кишки) Перед исслед. тщательн. очистка киш-ка. Больн. за 24 часа получ. слабительное. Ч\з 10-12 часов после этого ставят клизмы до чистой воды. Второй раз клизму ставят за 3-4 часа до ректоскопии. Исслед-е проводят в колено-локтевом полож. больного. После провед. ректоскопа ч\з задн. проход, извлекают мандрен и, присоединив оптическ. систему, продолж. Продвигать (без насилия) ректоскоп под кнтролем глаза, включив свет и нагнетая в кишку воздух с помощью баллона. При этом производят осмотр слизистой как при продвижении ректоскопа вглубь кишки,так и при извлечении из нее.

Билет №18

1. Острая кишечная непроходимость: классификация, патогенез, дифференциальная диагностика. синдром, хар-ся остр нарушением продвиж кишечн содерж по ЖКТ от пилорич до анальн отдела, вызыв расстройство кровообращ в киш, перитонит, гнойн интоксик и смерть. Предрасп факторы: врожд и приобрет анатомич особ-ти: дивертикул Меккеля, общ брыжейка подвздош и слепой кишки, подвижн слепая кишка, долихосигма(L более 60см), спайки брюшной полости, новообразования, грыжи бр стенки. Производящие факторы: ↑внутрибрьшн давления, перегрузка обильн и грубой пищей, резкое охлаждение, измен моторн f кишечн с преобл спазма или пареза его муск. Класс-я: 1. По мех-му: - динамич(спастическая, паралитическ), - механич (странгуляц (заворот, узлообраз, ущемление), обтурац(обтур опух, инород телом, желч камнем, клубком аскарид), смешан (спаечн непроход, инвагинация)). 2. По уровню препятств: - тонкокиш(высок, низк), толстокишеч. Клиника: 1фаза – схваткообраз боли, тошнота, рвота(рефлект х-р), м.б. задержка стула и газов. По мере прогресс з/б схватки станов более продолж, затем смен постоян, тупыми болями(в связи с нараст пареза кишеч). Рвота прекращ. 2фаза- интоксикац. Первое вр чувств себя лучше, но потом прогресс вздутие живота, снова появл рвота(из-за перерастяж проксим отд тонк киш) гнилостно измен содерж. Неспец признаки эндотоксикоза и гиповолемии (тахикардия, сухость языка). 3 фаза- формир разлит перитонита. Диагностика: вздутие живота, метеоризм, видимая кишеч перистальтика(с-м Шланге). Напряж м жив(в момент болев приступа или при перитоните), симпт раздраж брьшины, «шум плеска».перкуторно с-м Кивуля – более высок звук с металл тембром над раздут кишк. Аускульт в 1ф усил перист шумов, при прогресс непроход и пареза киш вплоть до развития симптома «гробовой тишины», симпт Спасокукоцкого – шум «падающей капли». При пальц исслед прям к м обнар опух, каловый завал, с-м Грекова – зияние анального сфинктера и баллонообраз расширен пустая ампула прям к. Кровь: ↑ Hb, Er, Ht(жидк потери). Лейкоцитоз. Лейкоцит индекс увел до 4-5. Опред конц в-в низк и ср молекул массы. Исслед креатинин, мочевину, билирубин, трансаминазу. Rg (гориз уровни жидк – «чаши» Клойбера). В сомнит сл – ирригоскопия и полстаканная бариевая проба Шварца. «Водная проба» - ↑ кол-ва гориз жидк при Rg. УЗИ.

2. Паховая грыжа. выхождение орг-в брюш.пол-ти, покрытых париетал.брюшиной ч\з естествен.или патолог отв бр.ст. в п\ж кл-ку или в др полость, при целостности наруж покровов. Сост: грыжев ворота, мешок, содерж и наруж грыжев.оболочки. Пахов.обл: ▲-формы, ▪нижн. граница- пупартова св, ▪верхн- линия соед.передн.верхние ости подвздошн кости ▪внутр- боковой край прям m.ж. Паховый канал: 4ст: ▪передн.(апонвроз наруж.косой m.живота и частично волокна внутр.косой m) ▪верхн (нижний край поперечн.m.живота) ▪нижн (желоб паховой (пупартовой) связки ▪задн (поперечн.фасция). 2кольца: ▪наружн- обр-но ножками апоневроза наруж.косой m.ж., при этом латерал.ножка прикрепл к лонному бугорку, а медиал-к передн.пов-ти симфиза.▪глубокое –отверстие в поперечн. фасции, ограничен.снаружи пахоховой св. lканала=4,5см. Различ: ▪косые(1) и ▪прямые(2) пахов гр. Дфф.Ds-ка: 1 (1)- выходят из бр.пол-ти кнаружи от plica umb.later. ч\з латералямку. (2)выходят из бр.пол-ти кнутри от p.u.l. ч\з медиал.ямку. 2 (1)выходя ч\з латер.ямку проходит в эл-х семенного канатика или в сост кругл.св.матки и повторяет ход пахового канала. (2)- выходит в прямом направлении. ч\з пахов.промежуток выпячивая впереди себя поперечн. фасцию ч\з медиальн.ямку. 3 (1)- м.б. врожден, и связ. С пр-ссом опуск-я яичка в машонку и незарощ влагалищ. листка брюшины (детск возр).(2)- чаще отмеч.в пожилом возр. 4 (1)-семенн.канатик располог.кнутри от гр.мешка (2)-кнаружи от гр.мешка. 5 (1)-гр.выпячивание им. продолг. форму (2)-округл.форму. 6 (1)-чаще односторонняя, (2)2хсторонн, 7 (1)-иногда опуск в мошонку, (2)-крайне редко опуск в машонку и наход.в пределах пах.канала. 8 С-м кашлевого толчка (палец введен в пахов.канал) (1)-ощущ сбоку вначале стадии (2)опред.прямо напротив наруж.отв.пах.кан. 9 а.epigastrica inf.-(1)-пульсация кнутри от пальца, (2)- кнаружи. + есть- комбинир.пах.гр:1.-прям.пахов и наруж.надпузырн.пах.гр 2-прям и косая пахов3-прям,косая, и наруж.надпузыр (выходит ч\з надпузырн.ямку). Лечение: -оперативное. Этапы люб. опер: 1-вскрытие перед.ст.пах.кан,2-обнаруж-е и выдел-е гр.мешка,3-вскрытие гр.мешка,4-ликвидация гр.ворот, 5-укрепление и пластика ст.пах.кан,6-восстан-е целост-ти бр.ст. Косые гр: ●способ Жирара- внутр.косая и поперч.mm подшив.к пупартов.св; апоневроз наруж.косой m.-на всем протяж.подшив.к пахов.св; латерал.листок в виде дупликатуры подшив к медиал листку. ●по Спасокукоцкому: одновременн.подшив-ют края апоневроза наруж.косой.m. с внутр.косой и поперечн.m к пахов.св-одним рядом швов; затем формир.дупликатура из нижнего лоскута апоневроза, как по Жирару.●по Кимбаровскому: наклад.швы с подхватом внутр.косой и поперечн mm. С выколом у края верхн.лоскута рассеченного апоневроза и подшив.к пахов.св с обр-ем дупликатуры из нижнего лоскута апоневроза.●по Мартынову- при пластике пах.кан.- к пупартов.св подшив. только верхн.край апоневроза наружной косой.m. Прямые гр: ●способ Бассини- мобилизация семенн.канатика, швы наклад м\у наруж.краем прям m.с ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка. Затем нижн.край внутр.косой ипоперечн.mm. и поперечн.фасция подшив.к пупартов.св. Поверх mm.укладыв-ся семенной канатик и над ним сши-ся края рассеченного апоневроза наруж.косой m.ж. ●способ Пастемпского-полная ликвидация пах.канала, создание пах.кан с новым направлением.

3. Закрытые повреждения живота: классиф, клиника, лечение. I. Закрыт:• без поврежд орг брюш пол — ушибы брюш стенки;• с внебрюшинным поврежд внутр орг; чаще поврежд 12пк, слепая, восходящая, нисход киш, почки, моч пузырь;• с поврежд орг брюш пол(• сопровожд внутрибрюшн кртеч при травме печени, селезенки, сос сальника, брыжейки киш;• быстрым развит перитонита (разрыв полых органов);• сочетанные поврежд пол и паренхимат органов). Мех поврежд: удары по брюш стенке, во время занятия спортом, в быту, падения с высоты, дорожно-транспор аварии.При поврежд брюш ст возник ушибы, кризл, надрывы и разрывы мышц.Клин: завис от силы удара.Резк боль при поп поднять туловище без помощи рук. Д-з затрудняется при разрывах мышц и кризл в толщу брюш стенки.При разрыв мышц -сильн боль в зоне поврежд, припух, вздут жив, напряж мышц на огранич уч-ке. Гемат в толще брюшной стенки можно прин за внутрибрюшн образов, при напряж брюш стенки в\брюшное образов перестает определ.Леч: покой, холод на живот, по показ — анальгет. Опер при гематоме (нагноение) — вскрыт, дренир.Повр внутр органов привод к разв перитон или остр анемии. Чаще множеств. Делят на ушибы, раздавлив, полн и частич разрывы (надрывы). Полн разрыв - линейн или неправ формы дефект стенки органа. Надрыв - поврежд сероз или мыш обол с сохран слиз обол. Ушиб полых орг выгляд как органич гематомы. Поврежд паренхимат орг быв без наруш целости капсулы (подкапсул и центр гематомы) и с наруш её целос (трещин, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гемат могут вслед разр отслоённой и напряж капсулы опорожн в брюшн пол с возник внутрибрюш кртеч. Центр гематома может достиг бол размеров без каких – либо клин проявл, но с резк наруш функц х-ра.Трещи и разрывы паренхимат орг могут иметь линейн или звездч форму, быть одиночн или множ, поверхн или глуб. Глуб сквозные разрывы, соедин м/у собой, приводят к отрыву части орг, кот может свободн лежать в брюш пол или в забрюш пр-ве. Размозж - крайн степ поврежд органа.Тяж травма, связ с сил ударом, может привод к полн отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки. Разрыв полого органа-> излитие содержим-> инфицир брюш пол. При наруш целостности паренхиматоз органа выз внутрен кртеч. Клиника: Общ симптомы-сильные боли по всему животу с наиб выражен в обл поврежден органа и диспептич явлен(тошн, рвота). Разрыв пол органа: защ мыш напряж (может не быть при забрюшинном разрыве 12пк, внебрюш части толст к-ки), симпт раздраж брюшины, исчезновение печеноч тупости и притупл в отлогих местах при перкус жив. R-ген налич свободного газа, УЗИ- жидкость в полости.Поврежд паренх орг: массивн кровопотеря, бледн кож покровов и слиз. Прогрессир учащен Ps, падение АД, резк боль в жив с отсут мышеч напряж(налич кр в брюш пол). Часто 2х фазный разрыв(особен селез)-снач страдает паренхима без наруш целостности капс, ч\з неск час(дн) в связи с ростом гематомы и физ нагруз происх разрыв капс=> равнутр кртеч. Симпт ваньки-встаньки(при попытки улож больного он упорно возвращ в сидяч полож). При кртеч живот мягк или слегка напряжен (симп Куленкампффа), притупление в отлогих частях живота, положит френикус-симп. Д-ка: лапароцентез с использ поиск катетера, перитонеоскопия. Леч:Перв пом- покой, холод на живот. Первоочередной вынос, быстрая и бережная эвакуация, введение анальгетиков, борьба с шоком. На этапе перв вр пом- запрещ еду и питье, вводят анальг, СС ср-ва. Первочередная эвакуация. Перед эвакуац поражен обкладыв грелками и заворачив в одеяла.Если сост бол треб реанимац меропр, то их провод непосред на месте.

4. Экскреторная урография: показания, диагностическое значение. Основана на спос-ти почек выдел. водорастворим. Rg-констрастн. препар. (верографин, урографин, сергозин), введен. в\в, и на возможн. получить изображен. верхн. мочевых путей (при необход-ти и мочевого пузыря)с помощью Rg-снимков. Показ.: 1Опред-е функцион. состоян. почек, лоханок, мочеточников. По мере снижения почечн. функц. плотн. контрастн. вещ-ва на Rg-грамме соответственно уменьш., а при глубоком угнетении функц. почек тень контр-го вещ-ва не выявл-ся. По сравнен.с хромоцистоскопией опред-ся более точно выделит. функц. 2Получен. представлен.о морфолог. состоян. верхн. мочевых путей (наличие опухолей, врожд. патологии, стриктуры, конкрементов) Противопоказ: 1Тяжел. почечн. недост. 2Декомпенс. поражен. печени, сердца, выражен. токсикоз, идиосинкризия к йодистым препаратам.3При уд. весе мочи иже 1010 и при содерж. мочевины в крови выше 70мг (11,65ммоль\л) В этом случае прибегают к инфузионн. Урографии (контрастный р-р в\в кап.6-10 минут, перв. симок сразу после оконч. введ., второй ч\з 10мин.) Техника: за 12-18 часов ограничен. ж-ти, очистит. клизма, перед введ. всей дозы убедиться в отсутствии аллерг. реакций на контрастн. Препарат (1-2 мл, ждем 3-4 мин.) Больной на спине, в вену 20-25мл контраста, первый снимок ч\з 5-7 мин. после оконч. иньекц., след.-ч\з 12-15мин., третью-ч\з 20-25мин.

Билет №19

1. Атипичные формы острого аппендицита. Особенности течения острого аппендицита у детей и стариков. Самый част. - ретроцекальный (50—60%). Отросток м. тесно предлежать к прав. почке, мочеточн., поясничн. мышцам. Нач. с боли в эпигастрии или в пр. половине живота, ее миграция в пр. бок или поясн. обл. Боль постоянная малоинтенс., усилив. при движении в пр. тазобедр. суставе (хромота на пр. ногу). Тошнота и рвота реже, чем при типичном, 2—3-кр.жидк. стул., дизурия. При объект.иссл-и отсутствие ключ. с-ма — повыш. тонуса брюш. мышц. но есть ригидность поясничн. мышц справа. С-м Образцова и болезненность поясн. обл. справа. Тазовое расп-е в 15—20%, у женщин в 2 раза. Отросток м. расп-ся над входом в мал. таз или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубл-я. Боль по всему животу, а затем в первом случае — в лон. области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвзд. обл-ти, над паховой складкой. Императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), учащ. бол. мочеисп-е (дизурию). С-м Щеткина—Блюмберга м. отс-ть. Диагноз уточняется при ректальном исследовании-симптом Куленкампффа. Медиальное у 8—10%. Отросток смещен к ср. линии и расп. близко к корню брыжейки тонкой кишки. Боль в животе вначале разлит., потом в обл. пупка или пр. нижнем квадранте, сопровожд. многокр.рвотой и выс. лихорадкой., вздутие живота из-за пареза киш. Подпеченочн. вар-т 2—5- больиз подложечной области перемещ. в пр. подреберье по переднеподмыш. линии. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положит. УЗИ, Rg. Левосторон. крайне редко. при обратн. расп. вн.органов или избыточн. подвижность правой пол. ободочной кишки. Лечение оперативное. Аппендэктомию производят кисетным, лигатурным и инвагинационным способами.

2. Бедренная грыжа: классификация, диагностика, хирургическое лечение. выхождение из бр.пол-ти внутр.орг-в с покрывающей их париетал.брюшиной из-под пупартов.связки на бедро в скарповском ▲-ке. Верхн.граница▲- паховая св.,под кот.располож.2 пр-ва: сосудист. (бедренн.a.v.)и мыш.лакуны (подвздошно-пояснич.m. и бедренн.n.). Внутренн.часть сосуд.лакуны от бедренн.v.до лакунарной св.=бедрнн.канал. Внутр.бедренн.кольцо: ограничено,спереди- пахов.св; сзади- лобков.кость; медиал.-наружн.край лакунарн.св-ки; латер- влагалище бедренн v. Бедренн канал - щель ▲й формы,1-2см. передн.ст- повер-й листок широкой фас; задн- глубок.листок; наруж- влагалище бедренн.v. В N-бедренн канал-не сущ,- патология-при грыж. Классиф: 1.гр сосуд.лакуны:▪тотальн ▪парциальн., 2.-гр. лакунарн.св, 3-гр.мышечн. лакуны. Клиника: выпячивание в обл. бедренно-пахового сгиба. Дифф.Ds: с пахов.гр; опух; воспал.л\у;варикозн узел; артериовенозная аневризма,tub. Лечение: бедренн.и пахов.доступы. При бедренн. доступе- разрез- над грыж.выпячиванием, выделяют его из окруж.тк-й у наружного отв. бедренн.канала, а внутр. кольцо бедр. канала закрыв.по способу Бассини. При этом со стороны бедра подшив.задн.и нижн.край пупартовой св. к куперовой 3-4 узловыми швами.Вторым рядом швов сшивают серповидный край широкой фасции бедра с гребешковой фосцией- т.е.закрывают.наружн.отверстие бедр. канала.Послойно зашив.рану.