Медицинская мысль и ее пределы

 

Глава 9

Ошибка в рассуждениях

 

Дэвид Пауэлл тихонько сидел в боксе отделения неотложной помощи. Ему с трудом удалось натянуть больничную рубашку на свои мускулистые руки и торс. Он выглядел слишком крепким, чтобы находиться в больнице, и однако это был его четвертый визит в отделение за прошедшие два месяца.

– Я слабею, – негромко сказал он доктору Кристине Твайнинг, молодому ординатору. – Врачи говорят, что инфаркта у меня нет. Ладно, это прекрасно, я рад, что дело не в сердце. Но кто-нибудь может мне объяснить, что со мной не так?

Все началось пару месяцев назад, когда 27-летний Дэвид обратил внимание на странное онемение в пальцах и ладонях. Потом начались боли в груди и ощущение сдавленности, от которого трудно было дышать. С этими жалобами он дважды оказывался в отделении неотложной помощи. Недавно его мать умерла от инфаркта, и Дэвид боялся, что с ним случится то же самое. Врачи, выслушав его жалобы, первым делом предполагали проблему с сердцем. Но каждый раз ЭКГ оказывалась в норме, анализы крови инфаркта не подтверждали, а тест под нагрузкой показывал, что и угрозы сердечного приступа у него нет. Это немного утешало, но ответом считаться не могло.

С приходом зимы Дэвиду стало тяжело работать. Он был мусорщиком и постоянно ходил от домов к грузовику и обратно, но даже на таких коротких дистанциях у него возникала одышка. Баки, которые приходилось выгружать, вдруг стали тяжелее. Мышцы постоянно болели, участились судороги. К концу смены руки и ноги тряслись от усталости.

– Ребята спрашивали, что со мной происходит – я же силач, тяжелоатлет, мне стыдно было признаться, что силы куда-то деваются, – рассказывал Дэвид врачу. – Я отвечал, что перетренировался вчера в зале.

Правда же заключалась в том, что он не ходил в зал уже несколько недель. У него просто не было сил. Появлялись и другие симптомы, например, потеря веса – за два месяца он похудел на десять килограммов. И постоянно чувствовал усталость. После работы ложился вздремнуть, просыпался на ужин и снова укладывался в постель. А еще страдал от запоров.

Потом, накануне Рождества, они с женой пошли в супермаркет, и он постоянно наталкивался на тележки других покупателей.

– Я просто не мог идти прямо, – продолжал Дэвид.

В груди теснило, как будто на него надели железный корсет. Когда он начал спотыкаться на ровном месте, жена настояла на том, чтобы немедленно ехать в скорую помощь. Это был уже третий раз, и вновь ЭКГ ничего не показала, анализы крови тоже, и врач уверил их с женой, что это не инфаркт.

Неделю спустя он едва не свалился на работе с грузовика.

– Пальцы настолько ослабели, – сказал Дэвид, – что я не мог держаться. Малейшая кочка – и я очутился бы на земле.

Так он оказался в отделении неотложной помощи в этот, четвертый, раз. Рассказывая свою историю – мягким негромким голосом, – он разглядывал ладони, которые не хотели ему подчиняться: чашку с кофе приходилось держать обеими руками, почерк стал как у ребенка, так что даже он сам с трудом мог его разобрать, а пальцы больше не отличили бы на ощупь мешковину от тонкого шелка.

По обращении Дэвида в отделение врач снова сделал ЭКГ и анализы крови в поисках признаков инфаркта. Это как рефлекс – врачи делают их всегда, когда пациент жалуется на боли в груди. Пересматривая карту пациента, он понял, что записи в ней никак не проливают света на то, что приводит его в отделение неотложной помощи снова и снова. Врачей скорой помощи учат диагностировать и лечить болезни, угрожающие жизни – настоящие неотложные случаи. В отношении остальных пациентов, которые обращаются с проблемами меньшей тяжести, такой врач принимает другое важное решение: необходима ли госпитализация или достаточно будет амбулаторного наблюдения. У этого пациента присутствовали все ключевые симптомы, на которые нас учат обращать внимание – в первую очередь, боли в груди, но врач уже понимал, что обследование сердца не поможет поставить диагноз. Поэтому он вызвал Кристин Твайнинг, одного из ординаторов по внутренним болезням, чтобы та его осмотрела и оформила госпитализацию – пора было выяснить, что с ним происходит. Ситуация не являлась неотложной, но врачу показалось, что этот мужчина и правда серьезно болен.

Твайнинг внимательно выслушала историю Дэвида. Он был молод и выглядел вполне здоровым. Что же с ним такое? Ему всего 27; он не пьет и не курит. Живет с женой и их шестилетней дочкой. Хотя его мать умерла от инфаркта в 55, а у двух его двоюродных братьев обнаружили серповидноклеточную анемию, остальные родственники на здоровье не жаловались.

Физически пациент был очень развит. При росте выше 180 см он весил 120 кг; благодаря тренировкам он практически полностью избавился от жира и нарастил мышечную массу. При осмотре атрофии мышц не наблюдалось, но, хотя он с легкостью прошел обычные медицинские тесты под нагрузкой, Твайнинг подозревала, что они просто не соответствовали его уровню тренированности, значительно превышавшему средние значения.

Он жаловался на онемение в ладонях и ступнях. Когда Твайнинг их осмотрела, они показались ей нормальными, но, уколов кожу заостренным инструментом, использующимся для проверки чувствительности, она поняла, что прикосновений Дэвид не ощутил. А при постукивании резиновым молоточком по суставам у него не возникало соответствующих подергиваний. Рефлексы отсутствовали. Когда врач попросила его закрыть глаза и сказать, наклоняет она его большой палец на ноге вверх или вниз – базовая проверка на чувствительность, – он не смог этого понять.

Далее она обратила внимание на результаты одного из анализов крови, сделанных при предыдущих обращениях в больницу: эритроциты были понижены. Анемия не характерна для столь молодых и здоровых людей. У пациента наблюдалось два очень разных симптома: анемия и странная слабость с потерей чувствительности. Связаны они между собой или нет? Она не могла этого сказать, основываясь на тех данных, что имела под рукой.

Для начала Твайнинг решила сосредоточиться на слабости и утрате чувствительности в руках и ногах: наличие этих проблем указывало на то, что причина в нервах – а не в мышцах. Насчитываются десятки возможных причин для подобной невропатии: диабет, злоупотребление алкоголем, сифилис, ВИЧ, заболевания щитовидной железы, рак. Но ни одна не подходила к данному случаю.

С учетом рода занятий пациента врач заподозрила необычную возможность – отравление токсинами. Что, если у Дэвида был контакт с какими-то опасными веществами, которые случайно или намеренно выбросили в обычный мусор? Подобное действие мог оказывать мышьяк; то же самое касалось свинца и ртути. Более того, они могли стать и причиной анемии, а не только невропатии, если предположить, что симптомы связаны между собой.

Теперь анемия: не могло ли снижение числа эритроцитов привести к дальнейшим симптомам? В семье наблюдалась серповидноклеточная анемия, и, хотя проявлений этого заболевания у Дэвида не было, не могла ли она вызывать боли в груди? Он жаловался и на боль в животе: что, если это внутреннее кровотечение в желудке или кишечнике? Такое тоже возможно, хотя анализ не показал следов крови в его кале.

В отчете из лаборатории упоминалось наличие в крови небольшого количества аномальных белых кровяных телец – у них была нарушена форма ядра, что указывало на недостаток некоторых пищевых элементов. При рационе, бедном фолиевой кислотой и витамином В12, могут появляться и анемия, и аномальные лейкоциты. Более того – недостаток витамина В12 способен вызывать неврологические симптомы. Получать его в достаточных количествах при правильном питании легко; маловероятно, чтобы молодой мужчина, придерживающийся здорового образа жизни, страдал от подобного дефицита. Но врачу следовало в этом убедиться, потому что организм не может сам вырабатывать витамин В12, а его серьезный недостаток способен приводить к инвалидности и даже смерти. Лечение простое и безопасное: достаточно начать прием недостающего витамина, чтобы устранить все симптомы.

Твайнинг отправила образцы крови Дэвида на анализ, чтобы выяснить происхождение анемии и проверить возможность отравления ртутью и мышьяком. Прочие причины невропатии казались ей маловероятными, и при необходимости проверку на них можно было провести позднее.

Результаты анализов на анемию пришли первыми. У Дэвида не наблюдалось признаков серповидноклеточной анемии или других врожденных болезней крови. Уровень железа и фолиевой кислоты был в норме. Но количество витамина В12 оказалось угрожающе низким: в десять раз меньше нормального. Врач была уверена, что именно это провоцировало слабость, онемение, запоры и анемию. Даже одышка и боли в груди могли быть спровоцированы дефицитом В12.

Причину анемии Дэвида подтвердил и другой анализ. У него оказалось аутоиммунное заболевание с изысканным названием в духе XIX века: пернициозная анемия. При этом заболевании собственная иммунная система организма уничтожает протеин, отвечающий за усвоение витамина В12 из пищи и доставку его в кровь. Иммунная система вырабатывает антитела к этому протеину, как будто он – опасный вирус или бактерия. Дэвиду немедленно начали делать уколы витамина В12; всю жизнь ему предстояло принимать этот витамин в виде пищевых добавок. Эффект проявился незамедлительно.

– Каждый день я становлюсь все сильнее, – сказал мне Дэвид, когда я позвонила ему вскоре после постановки диагноза. Через неделю после первого укола он смог вернуться на работу.

– Наконец-то я снова могу бегать! Могу поднимать на руки дочь. Так что я уверен – скоро все станет совсем как прежде.

 

Сбой в мышлении

 

История Дэвида – это пример диагностической ошибки. Исследователи определяют диагностическую ошибку как диагноз, поставленный неверно, упущенный или поставленный с опозданием. И хотя непоправимого ущерба здоровью Дэвида Пауэлла нанесено не было и он полностью поправился, потребовалось четыре обращения в службу неотложной помощи, чтобы диагноз, наконец, прояснился.

Дэвиду повезло. Многие исследования показывают, что диагностические ошибки часто ведут к трагедиям. Это вторая по распространенности причина судебных исков против госпиталей. Недавний обзор результатов вскрытий показал, что диагностические расхождения – разница между диагнозом, поставленным при жизни, и тем, который выяснился после смерти – встречаются в 20 % случаев. Авторы данного обзора считают, что в половине этих случаев правильный диагноз изменил бы план лечения. Экстраполируя их выводы на миллионы жителей США, ежегодно получающих медицинскую помощь, эти 10 % диагностических ошибок выливаются в огромное количество страданий и смертей, которых можно было избежать.

Пациенты встревожены. Один из опросов показывает, что более трети пациентов, опрошенных после посещения отделения неотложной помощи, опасается диагностической ошибки и считает, что диагноз им поставлен неверно. У них есть для этого все основания. Недавний обзор статистических данных показал, что терапевты – занимающиеся семейной практикой и внутренней медициной – совершают диагностические ошибки в 2–10 % случаев. Получается, что на верхней границе этого значения один пациент из десяти имеет неверный диагноз.

Конечно, это касается только однократных посещений, и все, кто обращался к врачу по сложным вопросам, знают, что для постановки диагноза может потребоваться несколько визитов. Врачи неотложной помощи показывают более высокое процентное соотношение диагностических ошибок, специалисты – более низкое. Это не означает, что специалисты работают лучше врачей скорой помощи. Неопределенность и, соответственно, вероятность ошибки выше, когда пациент обращается со своей проблемой в первый раз – в отделение неотложной помощи или к терапевту по месту жительства. К тому моменту, когда он попадает к специалисту, неопределенность относительно диагноза значительно сокращается.

Существует множество путей, ведущих к постановке неправильного диагноза. В предыдущих главах я исследовала то, как любой элемент собора медицинских данных может привести к диагностическим ошибкам – например, врач некорректно опрашивает пациента, неправильно проводит осмотр или не проводит его вообще. Неправильное толкование результатов анализа также приводит к отклонениям в диагностическом процессе. Но, пожалуй, самый распространенный тип диагностической ошибки – тот, на котором мы сосредоточимся в этой главе, – происходит у доктора в голове: это когнитивная ошибка, или, как я ее называю, сбой в мышлении. (Всем, кому интересна эта тема, я рекомендую потрясающую книгу Джерома Групмэна «Как думают доктора?»[2].)

Так насколько же часто происходят ошибки, связанные со сбоем в мышлении? Марк Грейбер, врач и исследователь из госпиталя ветеранов на Лонг-Айленде в Нью-Йорке, решил найти ответ на этот вопрос. В течение пяти лет он отследил сто случаев медицинских ошибок в пяти больницах. В каждом случае карты больных были подробно изучены, а врачи, если такая возможность существовала, опрошены в течение месяца после обнаружения ошибки. Ошибки были серьезными: в 90 % случаев пациенты пострадали от них, 33 пациента скончались.

Грейбер разделил упущенные или поставленные с опозданием диагнозы на три категории. (Эти категории отчасти перекрывались, что неудивительно, – ведь большинство диагностических ошибок зависят от нескольких факторов.) «Ошибка по объективной случайности» происходит в случаях, когда на постановку диагноза влияют факторы, неподконтрольные врачам. Когда проявления болезни нехарактерные – например, у пожилого пациента с аппендицитом наблюдается лихорадка, но нет болей в животе; когда пациент сообщает неверную информацию – как часто бывает при синдроме Мюнхгаузена, – диагноз неизбежно упускается или ставится с опозданием. Это самая немногочисленная категория диагностических ошибок, к которой Грейбер отнес всего семь из ста случаев.

Грейбер выяснил, что запутанность и скверная координация нашей системы здравоохранения также вносит вклад в совершение диагностических ошибок. Если результаты анализа не были сообщены вовремя или если возникли проблемы с оборудованием, происходят ошибки, которые он назвал «системными». Например, инфекцию мочевыводящих путей можно упустить, если слишком долго хранить образец мочи, не помещая его в культуру. Пневмонию можно проглядеть, если неправильно истолковать рентгеновский снимок. Такие ошибки происходят относительно часто – более двух третей ошибок, изученных Грейбером, включали в себя системный элемент.

Но больше всего Грейбера заинтересовали так называемые «когнитивные ошибки», под которыми он подразумевал все ошибки, совершенные исключительно по вине врачей. В своем исследовании Грейбер приписал более четверти всех изученных ошибок, 28 случаев из 100, исключительно когнитивному фактору. Половина всех ошибок была совершена в результате сочетанного влияния системного и когнитивного факторов.

Грейбер разбил категорию когнитивных ошибок на две подкатегории. Какой именно аспект привел к совершению ошибки? Отсутствие у врача необходимых знаний? В большинстве случаев ответ был отрицательным. Недостаток знаний оказался ключевым фактором лишь в нескольких случаях упущенного диагноза, причем все это были очень редкие заболевания. Некорректный сбор данных (плохо проведенный опрос, упущение важной информации при физическом осмотре, неправильно истолкованные результаты анализов) оказался более распространенной проблемой и сыграл роль в 14 % диагностических ошибок. Ошибочный синтез – проблемы при совмещении истории болезни со знаниями врача – оказался причиной более половины неправильных или слишком поздно поставленных диагнозов.

В случае Дэвида Пауэлла сыграли роль и система, и врач. В начале болезни Дэвид обращался в два разных отделения неотложной помощи. Получение записей из одного отделения другим может занять слишком много времени. Обычно врачи неотложной помощи их даже не запрашивают, поскольку шансы получить данные вовремя крайне малы. Когда Дэвид обратился в другое отделение, произошло, по сути, повторение его первого обращения. И хотя во второй раз пациент сообщил врачу, что при предыдущем обращении у него не нашли признаков сердечного приступа или инфаркта миокарда, без записей, подтверждающих это, врач неотложной помощи повторил обследования, чтобы не упустить важный диагноз.

Записи были недоступны, и постановка диагноза затянулась. Грейбер отнес бы это к системным ошибкам. Конечно, в идеальном мире все данные пациента должны быть у врача под рукой.

Однако врачи неотложной помощи совершили также и когнитивные ошибки. Каждый выяснял, что у пациента нет сердечного приступа, но, за исключением последнего, не делал следующий логический шаг. Никто из них не задал себе фундаментальный вопрос диагностики: что еще это может быть? А раз этого не произошло, то и диагноз был упущен.

Они могли упустить диагноз, даже задавшись этим вопросом. Список потенциальных диагнозов для пациента с болями в груди очень длинный, и хотя это хорошо известный симптом пернициозной анемии, сама болезнь встречается относительно редко. Но они даже не попытались.

Такое впечатление, что после слов «боли в груди» врачи перестают слышать все остальное. Если вы взрослый мужчина и жалуетесь на боль в груди, вам совершенно точно выпишут, как я это называю, «билет на инфарктный экспресс». Практически всегда за этими словами следует ЭКГ, анализы крови и даже тесты под нагрузкой, направленные на выявление сердечного приступа – несмотря на наличие прочих признаков и симптомов, указывающих на другой диагноз.

Каждый из врачей продемонстрировал «преждевременную остановку» – один из самых распространенных типов диагностической когнитивной ошибки. Преждевременная остановка происходит, когда врач останавливается на одном диагнозе и перестает размышлять об остальных возможных вариантах до того, как соберет все данные, способные указать на другие диагностические предположения. В случае Дэвида на мышлении врачей сказались два фактора: то, что с кардиологическими проблемами в службу неотложной помощи обращаются чаще всего, и то, что сердечный приступ может вести к самым тяжелым последствиям (и, соответственно, данный диагноз надо поставить как можно быстрее). Врачи слышали, как Дэвид описывает классические симптомы инфаркта миокарда – стесненность и давящие боли в груди, провоцирующие одышку, – и тут же назначали ему анализы и обследования, направленные на выявление подозреваемой кардиологической проблемы. При преждевременной остановке «размышления прекращаются, когда диагноз поставлен». Симптомы слабости и онемения отмечались в картах при каждом обращении за помощью, но им не уделяли внимания, так как они не входят в типичную картину сердечного приступа. Когда «инфарктный экспресс» стартует со станции, все остальное – например, жалобы Дэвида на потерю сил, – остается за бортом.

Пэт Кроскерри – врач неотложной помощи, который много пишет о диагностическом мышлении. Мозг, говорит Кроскерри, использует для этого две базовые стратегии. Одну Кроскерри называет интуитивным подходом. Такой «неаналитический подход» работает путем различения паттернов. Он описывает его как «процесс сравнения новой ситуации с разнообразными примерами, хранящимися в памяти, которые всплывают быстро и без труда. В результате врачу не приходится прикладывать умственных усилий, чтобы распознать по паттерну сердечный приступ, точно так же как ребенку не надо долго думать, чтобы узнать в четырехлапом существе собаку».

Это мгновенное распознавание болезни специалистом Малкольм Гладуэлл прекрасно описал в своей книге «Озарение»[3] – оно быстрое, ассоциативное и индуктивное. Оно представляет собой вариант «тонкого среза – осмысления ситуации, основанного на тончайшем слое информации». Интуиция включает диагностический режим, в котором доминирует эвристика – ментальные мостики, лаконичные максимы и эмпирические законы. Именно такой подход использовали врачи отделений неотложной помощи при первых визитах Дэвида Пауэлла с жалобами на боли в груди и странную слабость.

Кроскерри сопоставляет это практически мгновенное интуитивное мышление со вторым более медленным, дедуктивным подходом к диагностике. По его мнению, такой аналитический подход линеен. Это процесс, следующий правилам и опирающийся на логику. Его можно назвать моделью Шерлока Холмса в диагностической мысли.

Кроскерри считает, что идеальная диагностика должна задействовать обе модели, когда интуитивный подход позволяет опытным врачам распознавать паттерны болезни, ее сценарии, – а аналитический помогает решать главный вопрос: что еще это может быть? – и указывает на инструменты и построения, ведущие к другим возможным ответам.

У Кристин Твайнинг, врача, поставившего наконец Дэвиду Пауэллу диагноз пернициозная анемия, не было этого момента озарения и мгновенного узнавания, когда она впервые выслушала рассказ о его симптомах. Одно было известно точно: у пациента нет инфаркта. Она ощущала его разочарование и страх. «Он боялся, что я отправлю его домой, утешив тем, что это не сердечный приступ, но так и не разобравшись, что с ним такое. Но я не могла отправить его домой – я понятия не имела, чем он болен».

Поскольку мгновенного узнавания паттерна по симптомам – боли в груди, слабость и анемия – у Твайнинг не произошло, она была вынуждена подойти к проблеме аналитически и рассмотреть возможные диагнозы, подходящие под эти симптомы, то есть прибегнуть к рациональным методам, которые в конечном итоге и привели к ответу.

Оба типа мышления крайне важны в медицине. Решение о том, какой именно использовать, зависит от степени неопределенности, возникающей в конкретных обстоятельствах. Чем больше определенность, чем больше паттерн совпадает с каким-либо известным или изученным ранее заболеванием, тем вероятнее, что врач прибегнет к интуитивному подходу. Когнитивный континуум принятия решения, говорит Кроскерри, простирается от неформального/интуитивного на одном конце оси к просчитанному/аналитическому на другом, а природа задачи разнится в диапазоне от относительно простой до комплексной. «Фокус в том, чтобы правильно выбрать когнитивную активность относительно конкретного случая».

Многие исследования по когнитивным ошибкам сосредоточиваются на неправильном толковании медицинской информации. В случае Дэвида врачи, упустившие диагноз пернициозной анемии, сосредоточивались лишь на нескольких симптомах, упуская из виду жалобы на слабость и онемение, отклонения при физическом осмотре и даже анемию, в стремлении не просмотреть сердечный приступ. Однако ошибки при толковании данных могут возникать даже без нашего осознания, по вине укоренившихся убеждений и готовых мнений, которые мы приносим с собой из повседневной жизни.