Врачебная предвзятость, оправданная и нет

 

– Док, теперь у меня то же самое с коленом!

Вера Фримен показала на свое красное опухшее колено, стоило мне войти в небольшой, плохо освещенный больничный кабинет. Вера была симпатичная, молодая, с волосами, заплетенными в причудливые косички и украшенными разноцветными бусинами.

– Вчера вечером все было в порядке, – сообщила она. – А теперь – только посмотрите!

Две недели назад, проснувшись поутру, она обнаружила, что ее щиколотка – не колено – распухла и болит. Она не помнила, чтобы как-то ее повреждала.

– Просто распухла, и все, – сказала она.

Пару дней пациентка старалась не нагружать ногу, и все прошло.

– Но как только мне стало лучше, распухло запястье. Стало огромным и болело очень сильно. Я начала беспокоиться, но оно тоже прошло.

Однако на следующей неделе начало опухать колено, и она решила обратиться в больницу.

– Это так странно! Как будто опухоль бродила у меня внутри и не знала, где проявиться.

Она бросила на меня настороженный взгляд, словно проверяя, слушаю ли я.

Она провела в больнице пару дней, ей сделали несколько капельниц с антибиотиками и выписали, назначив еще курс антибиотиков в виде таблеток. Два дня она их принимала, но как только ей стало лучше, забросила лекарства. Теперь боль и опухание вернулись, и пациентка хотела знать почему.

Фримен честно рассказала о своей жизни. У нее был ВИЧ – его диагностировали три года назад. В остальном на здоровье она не жаловалась. Не курила сигареты и не пила, хотя признавала, что время от времени покуривает кокаин, точнее, крэк. Бездетная, она жила вместе со своим парнем – их связывали многолетние отношения. Временами подрабатывала проституткой, чтобы заработать на крэк.

При осмотре ее темная кожа на ощупь была теплой. От прикосновения к распухшему суставу пациентка вскрикнула. Когда я осторожно надавила на колено, то почувствовала под пальцами жидкость, которая словно наполняла плотный теплый надувной шар. Коленная чашечка отделилась от сустава, к которому в норме должна прилегать; я вдавила ее на глубину почти двух сантиметров, прежде чем почувствовала сопротивление. Осматривая пациентку, я продумывала дифференциальный диагноз. Горячий, опухший сустав обычно означает травму, подагру или воспаление. Но такая «блуждающая» боль наводила на другие предположения. В учебниках ее называют «мигрирующим полиартикулярным артритом» – иными словами, артритом, который перемещается от одного сустава к другому, – и это считается необычным проявлением нескольких довольно распространенных заболеваний.

Чаще всего подобный симптом возникает при гонорее (хотя даже для нее он необычен), зачастую сопровождаясь лихорадкой и сыпью. Болезнь Лайма также может проявляться подобным путем, равно как гепатиты и даже ВИЧ. Но все эти диагнозы к ее случаю не подходили. Существовали и другие, менее вероятные варианты. Это могли быть проявления ревматоидного артрита или волчанки.

Джастин Томпсон, интерн, работавший со мной в том месяце, оформлял Фримен на госпитализацию в предыдущий раз. Когда я спросила его насчет нее, он рассеянно пролистал карту пациентки, вытащив ее из стопки.

– Так… Мы сделали пункцию колена и отправили на анализ, – сказал он, имея в виду, что у нее из колена откачали жидкость и отослали ее образец на анализ вместе с мочой и кровью, чтобы проверить на наличие инфекции. – Я решил, что у нее гонорея, – равнодушно бросил он. – Обычно она так не проявляется, но совершенно точно может приводить к подобным симптомам.

 

Искусство диагностики во многом напоминает создание психологического портрета. Врачи постоянно задают себе вопрос: такое проявление более характерно для мужчин или для женщин? Белых или чернокожих? Молодых или старых? Так врач сужает спектр вариантов до вероятных для конкретной болезни у конкретного пациента. Гонорея была наиболее вероятным диагнозом для этой молодой, сексуально активной женщины, некогда проститутки. И хотя ни один анализ ее не подтвердил, ни один ее и не опровергал.

Однако она явилась снова, и опять с распухшим коленом. Это не вписывалось в профиль болезни, однако интерн, работавший со мной, стоял на своем. Настолько, что уже назначил курс антибиотиков от предполагаемой инфекции. Раз она не закончила лечение в первый раз, инфекция могла сохраниться, а значит, пациентке требовались еще антибиотики.

– А может, ее парень – источник инфекции, – сказал интерн, – и она заразилась от него повторно после лечения. Или снова подрабатывала на улице.

Все это были разумные соображения, но мне казалось, что требуется больше подтверждений, чтобы настаивать на прежнем диагнозе. Я решила повременить с антибиотиками, пока мы повторно не сделаем пункцию и не проведем посев.

Меня также заинтересовали результаты анализов крови Фримен от предыдущей госпитализации. Я отыскала их в компьютере: болезнь Лайма – результат отрицательный, гепатит – отрицательный, гонорея и сифилис – отрицательный. Собственно, положительный результат дал только один набор анализов – на стрептококковую инфекцию, и последующая батарея тестов на ревматическую лихорадку. Проблема была в том, что в наши дни, когда антибиотики применяются повсеместно, ревматическая лихорадка возникает крайне редко, и то исключительно у детей. У взрослых ее практически не бывает. Хотя по некоторым критериям этот диагноз подходил, поставить его я не могла. Она просто не вписывалась в этот «профиль».

Мы вернулись обратно к пациентке. У нее недавно болело горло? Да. Несколько недель назад горло действительно болело, но она решила, что это из-за крэка. Ее слова внушили мне уверенность. Теперь было ясно, что – как бы это ни было невероятно – у этой молодой женщины ревматическая лихорадка.

В следующий раз, когда мы зашли к пациентке, она была одета и собиралась уходить. Ее колено, которое всего сутки назад было болезненным и распухшим, без всякого вмешательства пришло в норму. Мы записали Фримен на прием к лечащему врачу на следующую неделю. Когда она уже стояла в дверях палаты с сумкой в руках, я попыталась разъяснить ей, что такое ревматическая лихорадка и что этот диагноз значит для нее, но она меня не слушала.

– Мне уже лучше, – объявила женщина, – так что я пошла.

Я выдала ей рецепт и пожала руку, а потом смотрела, как она уходит по коридору, машет мне из дальнего конца рукой и исчезает за дверями.

Впоследствии я созвонилась с ее врачом, который сказал мне, что сделал Вере эхокардиографию, чтобы проверить, не нанесла ли болезнь ущерба ее сердцу, и в особенности драгоценным клапанам, которые направляют кровь по этому органу. Все оказалось в норме. И это неудивительно – обычно сердце страдает от ревматической лихорадки только у детей; у взрослых эта болезнь «кусает суставы и лижет сердце», приводя к болям в суставах, но не причиняя сердцу ущерба.

Больше всего меня поразила убежденность интерна в диагнозе гонорея – и это при том, что анализы ее не подтвердили. Неужели так проявилось его предубеждение против женщины из расового меньшинства с историей асоциального поведения? Вполне возможно, но, думается, на самом деле все куда сложнее.

На первый взгляд, пациенты могут считать идеальным вариантом диагностики тот, когда врач воспринимает (и лечит) всех одинаково – вне зависимости от цвета кожи, возраста, пола и социально-экономического положения. Мы не хотим, чтобы наша внешность влияла на объективность его оценки. Но на самом деле она на нее влияет – и должна влиять. Болезни не учитывают нашего конституционного равенства. Они дискриминируют нас на основании расы, пола, возраста и даже социально-экономического статуса.

Возьмем очевидный пример: большинство пациентов с раком груди – женщины, поэтому неудивительно, что врач в последнюю очередь рассматривает вероятность данного диагноза, если к нему с уплотнением в груди обращается пациент-мужчина. Менее очевидный пример – рак простаты: чернокожие мужчины подвержены ему в гораздо большей степени, чем представители других рас – в частности, в четыре раза больше, чем корейцы, и почти в два раза больше, чем европейцы. Поэтому если к врачу обращается чернокожий мужчина, жалующийся на проблемы с моче-испусканием, хороший доктор тут же заподозрит рак простаты, основываясь исключительно на цвете кожи пациента. Собственно, со стороны врача будет безответственностью не принимать во внимание расу, оценивая вероятность данного диагноза.

В свете вышесказанного предубежденность интерна, настаивавшего на своем подозрении относительно гонореи у женщины с историей употребления наркотиков и проституции, уже не выглядит такой вопиющей. Употребление наркотиков и частая смена сексуальных партнеров естественно ассоциирована с повышенным риском инфекций, передаваемых половым путем. Вопиющим было бы поставить диагноз, основываясь исключительно на цвете кожи пациентки, ее одежде или других аспектах внешности и поведения, не имеющих отношения к риску заражения гонореей.

Иными словами, пациенты хотят, чтобы доктора были легитимно предубежденными в своих предположениях и в процессе принятия решений относительно диагноза. Врачи должны принимать в расчет любые возможные ассоциации, которые помогут выявить характер болезни. Однако диагноз может быть упущен, если врач использует ложные генерализации или отказывается от диагностических вариантов просто потому, что они менее вероятны у определенной группы (например, «это не может быть ВИЧ, потому что пациент пожилой»). Исследования показали, что на медицинские решения могут положительно влиять те же предубеждения, которые отрицательно сказываются на прочих аспектах человеческого взаимодействия. Действительно, указывает одна группа исследователей, «несмотря на «объективное» медицинское образование, врачи остаются людьми и проявляют социально обусловленную склонность к стереотипам, осознанную или нет». В этом смысле медицинское решение должно исходить из того, кто такой наш пациент, а не только из того, какие у него симптомы.

Социологические исследования показывают, что на медицинские решения влияет множество немедицинских факторов, включая такие характеристики пациента, как возраст, пол, социально-экономический статус, раса или этническая принадлежность. Все это может быть важным фактором при определении приоритетов в диагностике. Но характеристики, не имеющие выраженного медицинского значения – например, наличие страховки и ее тип, личностные свойства и даже физическая привлекательность, – как оказалось, тоже влияют на то, как врач принимает решение относительно диагноза и лечения. И даже те факторы, которые в некоторых случаях определяют вероятность заболевания, например, возраст и пол, во многих других не влияют на диагноз.

В одном тщательно поставленном эксперименте, разработанном специально для выявления подобных влияний, описанный эффект проявился особенно наглядно. Для него была снята серия видеороликов с участием профессиональных актеров, которые разыгрывали беседы между пациентом и врачом. Сценарии были разработаны для пациентов-мужчин и пациентов-женщин, жаловавшихся на сердечные симптомы. Реплики и декорации были практически одинаковыми – различался только пол пациентов. К эксперименту привлекли 256 докторов из США и Великобритании. Они просматривали ролики и затем отвечали на ряд вопросов о том, какое расстройство заподозрили, какое предложили бы лечение и рекомендации и так далее. Для эксперимента была выбрана ишемическая болезнь сердца (ИБС), поскольку она убивает и мужчин, и женщин, и хотя связанное с возрастом процентное отношение смертей у мужчин выше, у женщин от 45 до 65 лет в два раза чаще встречается недиагностированная, или «скрытая», ИБС, а это означает, что истинное соотношение между мужчинами и женщинами в данном случае 50/50. Соответственно, в отношении этой болезни у врача не должно быть предубежденности при постановке диагноза – вне зависимости от пола больного.

Результаты эксперимента, однако, наглядно показали наличие такой предубежденности. Оказалось, что пол влияет на все аспекты диагностической стратегии; во всех случаях женщины получали меньше внимания по сравнению с мужчинами, жаловавшимися на те же симптомы. Врачи задавали мужчинам больше вопросов, чем женщинам (в среднем 7 и 5,7 соответственно), и выполняли более подробный осмотр (соответственно 5,1 против 4,3 части тела или системы организма подвергались осмотру). ИБС чаще упоминалась в качестве возможного диагноза у мужчин, чем у женщин (соответственно в 95 и 88 % случаев), и врачи были гораздо больше уверены в ИБС у мужчин, чем у женщин – 57 против 47 % соответственно, по шкале от 0 (полная неуверенность) до 100 % (полная уверенность).

Авторы исследования заключают: «Наши данные указывают на то, что женщины, жалующиеся на симптомы ИБС, получают меньше внимания. Врачи применяют менее тщательный подход к их диагностике, чем к мужчинам, жалующимся на те же симптомы, и меньше женщин получают назначения, подходящие для лечения ИБС».

Влияние осознанных или неосознанных предубеждений на диагностическое мышление у докторов дополнительно осложняет процесс взаимодействия врача и пациента. Хорошие врачи признают такую возможность и специально наблюдают за тем, чтобы не дать предубеждениям повлиять на мыслительные процессы при постановке диагноза.

 

Последний тип когнитивной ошибки, о котором мне хотелось бы упомянуть, часто называют когнитивной диагностической инерцией. Это своего рода проявление группового мышления в медицине, когда к пациенту прилагается диагностический ярлык, который со временем «прилипает» все сильнее и сильнее. Врачей учат не принимать на веру диагноз, ранее поставленный пациенту, а самостоятельно оценивать все данные, прежде чем согласиться с ним или опровергнуть его. Мы должны, как выразился некогда Рональд Рейган (правда, при других обстоятельствах), «доверять, но проверять». Вместо того чтобы соглашаться с ранее поставленным диагнозом, врачу следует начинать сначала и все обдумывать самому. Естественно, это легче сказать, чем сделать.

Если доктор устал или торопится, он вряд ли станет тратить время на изучение всех результатов ранее сделанных анализов и прочую информацию, послужившую основанием для постановки диагноза. А если он это и сделает, то ему трудно будет не обратить внимания на уже выявленный паттерн – ошибочный или верный, – который обнаружили те, кто лечил пациента до него. Однако такие усилия иногда приводят к поразительным результатам.

 

Доктор последней инстанции

 

Грациела Мойти говорила медленно, с дрожью в голосе, поскольку была совсем слаба и расстроена.

– Я прекрасно помню день, когда все это началось, – сказала она. – Это было год назад. Я проснулась и почувствовала, что мои ноги горят, как в огне.

Она обращалась к доктору Дэвиду Поделлу – последнему в цепочке докторов, пытавшихся ее лечить с того момента, как она проснулась от острой боли. Трое предыдущих врачей не смогли разобраться, что с ней такое. Их единственным предположением была склеродермия – болезнь, вызываемая избыточной выработкой коллагена, одной из соединительных тканей. Симптомы пациентки не совсем соответствовали картине склеродермии, но иногда эта болезнь проявляется необычным образом. Она обратилась к Поделлу для подтверждения диагноза и лечения этого редкого аутоиммунного расстройства.

Многолетний опыт Поделла говорил, что с пациентом, которого до этого пытались лечить другие специалисты, следует общаться по-другому и подходить к его случаю с особых позиций. Например, заранее известно, что, какова бы ни была их болезнь, она совершенно точно не очевидна. Возможно, она редкая и известна только специалистам – как склеродермия, а может, это необычное проявление более распространенного заболевания. В любом случае, диагностика не будет простой. В подобных ситуациях, считал он, следует начинать с самого начала, даже если пациенту уже поставлен предварительный диагноз. Он попросил женщину еще раз рассказать всю историю и извинился, что ей придется повторять то, что она уже неоднократно рассказывала в течение предыдущего года.

Она сказала, что до того утра никогда не жаловалась на здоровье. Но жгучая боль в ногах была такой силы, что теперь она едва могла ходить. Мышцы ослабели – особенно в левой ноге. Сначала она обратилась к своему лечащему врачу, но он не знал, чем объяснить ее симптомы, и направил пациентку к неврологу. Тот ее осмотрел, назначил с десяток анализов крови и КТ головы и позвоночника, а затем отослал назад к лечащему врачу – без диагноза.

Потом у нее начался кашель. Обычно он был сухой, раздражающий, но время от времени сопровождался кровянистыми выделениями. В последнее время к нему добавилась одышка, возникавшая при любом физическом усилии. Сегодня утром, сказала она Поделлу, ей пришлось остановиться и передохнуть, пока она шла от парковки к его офису. Лечащий врач направлял ее к пульмонологу, поскольку явно были затронуты легкие, – тот сделал рентген грудной клетки, потом КТ, назначил еще анализы крови и даже биопсию. Снимок показал, что легкие действительно пострадали: на участках, которые обычно остаются темными, то есть там, где ткани легких наполняются воздухом, были заметны светлые пятна. Биопсия подтвердила наличие воспаления, но больше ничего. Он не знал, что с пациенткой такое. Попробовал лечить ее несколькими антибиотиками, а потом отправил обратно к лечащему врачу, указав в качестве вероятного диагноза склеродермию.

Наконец, лечащий врач договорился о консультации с Поделлом, ревматологом – то есть специалистом по заболеваниям соединительных тканей. Поскольку они присутствуют во всем организме, именно ревматологи занимаются сложными мультисистемными заболеваниями.

Пациентка была худощавой женщиной с густой копной прямых темных волос, в которых кое-где проблескивала седина. Кожа ее была чистой, но глаза опухли от усталости, и она выглядела старше своих пятидесяти трех лет. При осмотре Поделл обнаружил очень немного признаков болезни: несмотря на кашель и одышку, легкие при прослушивании были чистыми. Подтвердилась небольшая слабость мышц левой ноги, но в остальном ее суставы, кожа и мышцы были в норме.

Поделл понимал, почему остальные врачи зашли в тупик. Симптомы указывали на то, что болезнь затронула нервную систему и легкие, а это весьма необычная пара. Хотя склеродермия может влиять и на нервы, и на ткани легких, у Мойти не наблюдалось характерного утолщения кожи – основного признака данного заболевания. Может, у нее атипичная форма склеродермии? Или вообще что-то другое?

Что, если это синдром Шегрена – болезнь, при которой иммунная система ошибочно атакует железы, вырабатывающие жидкость, в собственном организме? Синдром Шегрена может сказываться на легких и иногда распространяться на нервную систему. Пациенты с данным заболеванием обычно жалуются на сухость в глазах и во рту, а эта женщина упоминала, что рот у нее вечно пересыхает.

Поделл назначил анализы крови, которые должны были выявить наличие синдрома Шегрена. Он сообщил пациентке, что ему надо обдумать ее случай, но на это потребуется время. С разочарованным видом Грациела Мойти записалась на следующий прием через пару недель и похромала по парковке к своей машине.

Поделл хотел как следует изучить толстую медицинскую карту пациентки, особенно результаты анализов, которые проводили другие врачи. Заранее он никогда не читал карты тех, кто обращался к нему, если случай был сложным. Ему важно было выслушать пациента без заранее сформированных убеждений о том, что происходит. Вечером Поделл уселся за стол с картой Мойти и пролистал ее от начала до конца. Когда ты последний в целой череде врачей, главная твоя задача – изучить все фрагменты головоломки свежим взглядом, не доверяя чужим предположениям и повторно проверяя все результаты. В сложных случаях наподобие этого ответ часто лежит на поверхности – его надо просто заметить.

Пациентке сделали целую кучу анализов. Некоторые указывали на воспалительный процесс, но не на его источник. Ей выполнили МРТ головы и позвоночника, а также КТ грудной клетки. Поделла особенно интересовали результаты КТ, поскольку они показывали то, что он не мог обнаружить при осмотре: бледные, туманные пятна в обоих легких. Он не был экспертом по расшифровке снимков КТ, поэтому пригласил рентгенолога, чтобы вместе их изучить. Но тот лишь подтвердил то, что Поделл видел и сам: светлые участки указывали на наличие жидкости в легких. Этиология: неизвестна.

Пациентке провели также биопсию легких. В отчете патолога сообщалось, что имеются признаки воспаления, но, как и анализы крови, на причину биопсия не указывала. Поделл опять решил обратиться к эксперту – на этот раз к патологу Тому Андерсону. Поделл и Андерсон уселись за микроскоп в лаборатории патологии и принялись изучать образцы. Первый подтверждал массированное воспаление, согласился Андерсон, но более ничего. Разглядывая второй образец, Андерсон снова сказал, что наблюдает признаки воспаления. А потом он внезапно замер. Быстро передвинул окуляр микроскопа и навел его на группу клеток, сбившихся в кластер, которые отличались от остальных.

– Похоже на гранулему, – заметил он.

Для подобных клеточных формаций характерны скопления гигантских клеток – они могут быть в сто раз больше обычных. В тканях легких они возникают лишь при нескольких заболеваниях – чаще всего это саркоидоз и туберкулез. Поделл едва не вскрикнул от радости. Им удалось отыскать иголку в стоге сена! Он схватил телефонную трубку и позвонил пациентке.

– Я знаю, что с вами такое, – объявил он. – Я все могу объяснить.

Виновником ее симптомов, сообщил Поделл, практически наверняка был саркоидоз – загадочное хроническое заболевание, характеризующееся воспалением тканей, в которых возникают необычные скопления клеток, или гранулемы. Чаще всего болезнь затрагивает легкие, но в трети случаев может атаковать и другие системы организма, включая (довольно редко) и нервы. Врач сказал, что пациентку надо будет проверить на туберкулез – заболевание, при котором тоже появляются гранулемы, – но сам он уверен, что диагноз у нее другой. У Мойти нет характерных симптомов туберкулеза – потения по ночам, потери веса или лихорадки. Нет, уверенно заключил Поделл, это точно саркоидоз.

Поделл начал лечить пациентку кортикостероидами – преднизоном, который является очень эффективным противовоспалительным средством. Практически сразу ей стало легче дышать, и кашель прошел. Через несколько дней она уже могла спускаться и подниматься по лестнице, чего избегала почти целый год. Лечить нервы ног предстояло дольше, и ущерб мог частично сохраниться, но теперь, при поставленном диагнозе и хорошо известном лечении, прогноз сулил ей полное выздоровление.

Доктор Поделл не родился великим диагностом. Он не всегда знал, что надо проверять и перепроверять работу других врачей, лечивших пациентов до него. Он научился этому и многому другому, что касалось диагностики, в ходе своей долгой карьеры. И именно по этой причине мы можем рассчитывать на то, что врачи и другие специалисты, работающие в здравоохранении, способны избегать когнитивных ошибок, описанных в этой главе. Да, врачи – тоже люди, и потому склонны к предубеждениям, искажениям перспективы и пробелам в знаниях. Но они учатся на своих ошибках, преодолевают предрассудки и следят за тем, чтобы избегать упущений, на которые представители других профессий могут и не обращать внимания.

Я помню ужасный момент из моей собственной практики. Я училась на третьем курсе медицинского факультета. Опытный врач дал мне очень простое задание: интубировать пациента, лежавшего без сознания. Интубация в медицине все равно что кипячение воды в кулинарии – одна из самых базовых техник, какие только можно представить. И все-таки я не справилась. Из-за того, что трахея (трубка, по которой проходит воздух) и пищевод (трубка, по которой проходит пища) раздваиваются в глубине горла, довольно легко при интубации попасть не в то отверстие. Потенциально такая ошибка может быть смертельной. Вот почему студентам раз за разом напоминают: после интубации необходимо прослушать легкие на наличие движения воздуха. Если вы случайно попали трубкой в пищевод, в легких будет тишина. Приложив стетоскоп к груди пациента, я услышала жуткое молчание, означавшее, что я совершила эту нелепую ошибку. Под взглядом врача, наблюдавшего за мной, я вынула трубку и попробовала снова, страшно стесняясь своей неловкости. Но врач не рассердился и не выказал никакого разочарования. Слова, сказанные им в тот момент, навсегда врезались мне в память.

– Нет ничего ужасного в том, чтобы попасть при интубации в пищевод, – заметил он. – Ужасно не проверить и пропустить свою ошибку.

Он хотел сказать, что ошибки сами по себе неизбежны. Они всегда будут случаться, самые разные, – от технических до когнитивных. Но это не значит, что нам надо расписаться в своей беспомощности. Главное – так контролировать свои действия, процедуры, протоколы и даже мыслительные процессы, чтобы максимально сократить количество ошибок и отслеживать их, если они все-таки происходят.

Медицина – не единственная сфера, в которой ошибка может стать смертельной. Воздушные перевозки, например, также задействуют множество систем для предупреждения и отслеживания ошибок, совершаемых человеком. В 1930-х годах, после катастрофы, где пилот и член экипажа погибли из-за «ошибки пилотирования», в воздушном флоте сформировалась процедура предварительной проверки, в ходе которой первый и второй пилот перед каждым полетом проходят по списку вопросов. Количество аварий значительно снизилось, и это стало стандартной практикой и для военной, и для коммерческой авиации. Большинство авиалиний в наше время требуют проведения пилотами и командой совещания по рассмотрению полетного плана, в ходе которого любой член экипажа, будь то даже стюард, может обозначить проблему, которую заметил или прогнозирует. Пилот и экипаж заучивают процедуры безопасности по широчайшему спектру чрезвычайных ситуаций и отрабатывают их на симуляторах полета, чтобы приобрести опыт, максимально приближенный к действительности. Эти базовые меры являются частью более широко движения, значительно повысившего безопасность воздушных полетов.

В нашей стране предпринимаются активные действия по устранению ошибок в медицине, в том числе и многократные проверки, позволяющие предупреждать ошибки еще до их возникновения. Многие стратегии, разработанные в авиационной индустрии, были адаптированы и внедрены в больничную практику по всей территории США. Например, широко пропагандируется проведение предоперационных летучек с участием всех членов хирургической команды, когда любой, от анестезиолога до медсестры, может поднять проблему, которую наблюдает или предвидит. Недавний обзор, опубликованный в New England Journal of Medicine, показал, что при применении чек-листа из девяноста пунктов перед операцией смертность пациентов снижается почти на 50 %, а общее количество осложнений – более чем на треть. Недавнее исследование продемонстрировало, что использование чек-листа при определенных процедурах в интенсивной терапии снижает риск медицинских ошибок на 80 % и спасает многие человеческие жизни.

Большинство данных действий направлено на устранение системных ошибок – например, введения не того лекарства или переливания не того типа крови. Или ампутации не той ноги. Эти ошибки подробно описаны в отчете Института медицины (IOM) под названием Человеку свойственно ошибаться, опубликованном в 1999 году. Больницы встали во главе этого движения; сейчас предпринимаются попытки вменять штрафы тем лечебным учреждениям, которые плохо борются с данной проблемой.

Диагностические ошибки, однако, этим движением не охвачены. Изучив текст отчета IOM, один из исследователей выяснил, что термин «медицинская ошибка» упоминается в нем семьдесят раз, в то время как «диагностическая ошибка» – только дважды. И это при том, что в отчете упоминается о 17 % диагностических ошибок относительно количества медицинских ошибок в целом.

Исследования причин и поиски решения проблемы диагностических ошибок пока еще только начинаются. В основном все усилия сосредоточены на одном из главных когнитивных ограничений, с которым приходится сталкиваться врачам: с ограниченными способностями человеческого мозга. Медицинские знания настолько разрослись, что один человек не может охватить их все – вне зависимости от опыта, количества вылеченных пациентов, прочитанных книг и журналов. Из-за этого ограничения возникает сразу несколько типов когнитивных ошибок: врач не видит того, что ему незнакомо. И даже если вы знаете какую-то болезнь, все равно можете упустить ее, если пациент демонстрирует нехарактерные симптомы.

Одно из наиболее очевидных решений данной дилеммы для врачей – привлекать на помощь своим личным «внутренним компьютерам» настоящие компьютеры, которые не устают, не путаются и обладают объемами памяти, превосходящими возможности любого человеческого мозга. Но, как мы сейчас увидим, это очевидное решение отнюдь не так легко внедряется в жизнь, как можно было бы предположить.

 

 

Глава 10

Цифровая диагностика

 

В 1976 году Питер Сзоловиц увидел сон о будущем. Он только что окончил факультет информатики Калифорнийского технологического института. Стоял в авангарде компьютерного движения. И приснилось ему, как можно объединить способности врача в деле сбора информации с практически неограниченной памятью и поисковыми возможностями компьютера, чтобы достичь беспрецедентной точности в искусстве диагностики.

Сзоловиц рос и взрослел во времена огромной увлеченности этим новейшим изобретением человечества, на самой заре компьютерной эры. Только-только начинали появляться микрокомпьютеры – размером всего лишь с рабочий стол, в отличие от предыдущих, занимавших целую комнату, которые еще недавно считались верхом совершенства. Персональный компьютер, который сейчас есть в каждом доме, даже в Пало-Альто был неосуществимой мечтой. Данные хранились на громадных мотках электромагнитной ленты. Недавно изобретенные дисковые драйверы считались чудом передовых технологий – они могли вмещать до 7 мегабайт информации.

Быстро растущие мощности компьютеров и объемы хранения информации идеально подходили для нужд медицины, в особенности в сфере диагностики. Было очевидно, что объемы медицинских знаний также возрастают по экспоненте. В статье 1976 года группа врачей, работавшая над созданием компьютерной симуляции «клинического распознавания», утверждала, что обычный врач хранит в памяти около 2 миллионов медицинских фактов. И со временем этот объем совершенно точно будет только расти; использование компьютерного «мозга» для помощи мозгу человеческому в запутанном деле постановки диагнозов казалось Сзоловицу логичной и технически достижимой целью.

Тогда же он провел с врачами серию бесед на тему разработки компьютера, который помогал бы им охватывать весь спектр постоянно растущих медицинских знаний. И был очень удивлен тем, что выяснил в ходе этих встреч. Одна запомнилась ему особенно: разговор с весьма уважаемым пожилым врачом из университетской учебной клиники. Выслушав рассказ Сзоловица о компьютере, в который можно будет ввести набор симптомов и получить список предполагаемых диагнозов, врач ответил:

– Сынок, – тут он поднял вверх свои руки, – это руки хирурга, а не машинистки.

После этого доктор развернулся и спокойно пошел прочь.

Это стало одним из первых сигналов, показывающих, что путь к применению компьютеров в медицинской диагностике будет не таким прямым, как думал Сзоловиц.

Прошло 30 лет.

К 2006 году Сзоловиц стал профессором в MIT, Массачусетском технологическом институте. Энергичный мужчина, слегка располневший с годами, с проседью в бороде, он возглавляет там группу разработки компьютеров и систем искусственного интеллекта, связанных с принятием медицинских решений и диагностики. Каждую осень он устраивает для выпускников семинар под названием «Поддержка биомедицинских решений». Я прочла о его семинаре и захотела узнать, как может выглядеть диагностическое программное обеспечение будущего.

Я приехала в MIT в конце семестра, когда студенты презентовали свои проекты. Сидя на жестком пластмассовом стуле в аудитории, я смотрела на слайды PowerPoint, мелькавшие у меня перед глазами, с подписями, полными аббревиатур. Одна группа представляла новую технику поиска «ценных подсказок» в громадных базах данных; другая – дружественный интерфейс для интернет-программы ведения медицинских карт; третья – программу, обеспечивающую безопасность данных генетических тестов. Еще одна группа посвятила свое пятнадцатиминутное выступление описанию элегантной программы по выявлению потенциально опасного взаимодействия между лекарственными препаратами, гораздо более эффективной, чем все имеющиеся на данный момент.

Все проекты так или иначе касались различных аспектов здравоохранения. После презентации Сзоловиц отправился переговорить с командой, создавшей программу по взаимодействию лекарств: она не только была достойна продвижения, но могла превратиться для студентов в перспективный бизнес.

Однако чего-то все же не хватало: несмотря на название курса, ни один из проектов не касался вопроса, так вдохновившего Сзоловица 30 лет назад – совершенствования процесса диагностики с помощью компьютеров.

Усевшись за стол в своем кабинете и откинувшись на спинку кресла, Сзоловиц размышлял вслух:

– 30 лет назад мы думали, что сможем собрать все наиболее эффективные практики в медицине и создать систему, которая будет ставить диагноз быстрее и проще, а потом распространить ее среди врачей по всему миру.

20 лет назад он написал статью для Анналов внутренней медицины, где заявлял, что искусственный интеллект со временем станет главным консультантом практикующего врача. А сегодня? Сзоловиц вздохнул.

– Как выяснилось, это просто невозможно.

Идея, конечно, интересная, но для нее нет рынка. Врачи не заинтересованы в ее приобретении, поэтому компании не собираются ее разрабатывать и внедрять.

– Вместо того чтобы поднимать обычных врачей до уровня супердиагностов, все внимание уделяется тому, чтобы дотянуть слабых врачей до средних стандартов и помогать хорошим врачам не совершать дурацких ошибок. Как оказалось, это приносит пациентам больше пользы. Кроме того, для этого уже существует финансовая модель.

Сзоловиц выяснил некоторые основные моменты, из-за которых доктора предпочитают полагаться на собственные мозги и помощь коллег, вместо того, чтобы прибегать к компьютерам при диагностике.

Во-первых, компьютер не может самостоятельно получать данные от пациента. Он хорошо сортирует их, но не собирает. Собирать данные должен врач, которому затем следует ввести их в программу. Программа не облегчает ему задачу; существует множество способов описать симптомы пациента и отклонения, выявленные при физическом осмотре, но компьютер не располагает языковой компетенцией для распознавания. Приходится либо выбирать симптомы из длиннейшего списка, либо пытаться использовать те термины, которые компьютер понимает.

Существуют и технические сложности: врачи, лаборатории и больницы пользуются разными программными продуктами. Не существует единой системы, способной подключаться к ним всем и собирать данные о пациентах. Получается, что их опять должен вводить врач. Далее возникают финансовые сложности. Кто будет платить врачу или больнице за то, что они тратят время на все эти действия? Сзоловиц отметил, что больницам не платят за то, что они понимают, им платят за то, что они делают.