Факторы риска возникновения БА у детей

Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма - это хроническое заболевание, в основе которого лежит персистирующее аллергическое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, обратимой бронхиальной обструкцией и проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом или симптомами дыхательного дискомфорта (в виде приступообразного кашля, дистантных хрипов) на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочными признаками аллергии, эозинофилией крови (более 0,6 Г/л) и повышенным содержанием эозинофилов в мокроте (более 15%).

Бронхиальная астма у детей - заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов (1998). Мировой опыт свидетельствует о неуклонном росте числа больных БА, что особенно характерно для экономически развитых стран. По данным ВОЗ БА встречается у 5% населения, хотя по официальным отчетам МЗ РФ частота БА в Российской Федерации составляет всего 0,5%, что не отражает истинного положения дела и свидетельствует о недостаточной диагностике этой патологии. В детской популяции распространенность БА колеблется от 5 до 10%. По прогнозам института пульмонологии в РФ насчитывается около 7 млн. больных БА, а среди них 10% имеют инвалидизирующую, тяжелую форму болезни.

бронхиальный астма заболевание дети

Факторы риска возникновения БА у детей

1. Факторы, предрасполагающие к развитию БА: наследственность, атопия, гиперреактивность бронхов.

2. Причинные (сенсибилизирующие) факторы: бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи, домашней пыли), аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекрмых, грибковые аллергены, пыльцевые аллергены, пищевые аллергены, лекарственные средства, вирусы и вакцины, химические вещества.

3. Факторы, способствующие возникновению БА, усугубляющие действие причинных факторов:

Вирусные респираторные инфекции

Патологическое течение беременности и родов

Недоношенность

Нерациональное питание

Атопический дерматит

Различные поллютанты

Табачный дым

4. Факторы, вызывающие обострение БА - триггеры:

Аллергены

Вирусные респираторные инфекции

Физическая и психоэмоциональная нагрузка

Изменение метеоситуации

Экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи)

Непереносимые продукты, лекарства.

Предрасполагающие факторы

Риск возникновения БА у ребенка от родителей, имеющих признаки атопии, в 2-3 раза выше, чем у ребенка от родителей, ее не имеющих. В настоящее время преимущественным считается полигенное наследование. Генетическая основа БА представлена комбинацией генетически независимых составляющих болезни - предрасположенности к развитию атопии, к продукции специфических Ig- Е и бронхиальной гиперреактивности. Основные гены предрасположденности к БА содержатся в хромосомах 5 и 11. Высока встречаемость у больных БА определенных антигенов гистосовместимости по системе HLA.

Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgЕ в ответ на воздейcтвие аллергенов окружающей среды и выявляется у 80-90% больных детей.

Гиперреактивность бронхов - это состояние, выражающееся в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых детей.

Причинные факторы

Наиболее частой причиной возникновения БА у детей в возрасте до 1 года являются пищевая и лекарственная аллергия. У детей в возрасте от 1 года до 3 лет развитие БА обусловлено бытовыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами, в возрасте старше 3-4 лет возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. В последнее время возросла роль поливалентной сенсибилизации.

Бытовые аллергены - ведущую роль играют клещи домашней пыли, клещи пироглифы. Аллергены клещей содержатся в их теле, секретах и экскретах. Наилучшими условиями для роста клеща является температура 22-26 С и относительная влажность более 55%.

Аллергены животного происхождения - основными источниками этих аллергенов могут быть сухой корм для аквариумных рыбок (дафнии), шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов, птиц, кроликов, лошадей, овец и т.д.), а также насекомых - тараканов. Аллергены тараканов являются в последнее время все более частой причиной развития аллергических реакций.

Грибковые аллергены - сенсибилизация к плесневым и дрожжевым грибам выявляется у 2/3 детей больных БА.

Пыльцевые аллергены - причиной развития пыльцевой БА могут быть аллергены трех основных растений. Это деревья и кустарники (береза, ольха, лещина или орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т.д.), злаковые травы (тимофеевка, рожь, греча, пшеница, пырей и т. д.) и сорные травы (лебеда, полынь, лютик, крапива и т.д.). Пыльцевая БА нередко сочетается с другими проявлениями поллиноза (аллергическим ринитом, конъюнктивитом).

Лекарственные средства - некоторые медикаменты могут индуцировать БА. Среди них ведущее место принадлежит антибиотикам, особенно пенициллинового ряда, сульфаниамидам, аспирину, витаминам, НПВС.

Вирусы и вакцины - специфическая роль вирусов изучена недостаточно, однако вакцинация (особенно АКДС) может явиться пусковым фактором манифестации болезни.

Химические вещества (ксенобиотики) - доказан вклад сенсибилизации к промышленным химическим веществам - хрому, никелю, марганцу, формальдегиду. Под действием техногенного загрязнения атмосферного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других «натуральных» аллергенов.

Клиника БА

Клиника БА определяется периодом болезни. В течении БА выделяют два основных периода период обострения и период ремиссии. Ранее выделялись 4 периода: аура или предприступный период, приступный, послеприступный и межприступный.

Предвестниками приступа (обострения) могут быть - изменение поведения детей, раздражительность, плаксивость, беспокойство, иногда чихание, ринорея или заложеность носа, першение в носоглотке. Эти проявления наблюдаются в течение непродолжительного времени (несколько минут).

Обострение БА или приступный период - клиника его определяется ведущими механизмами, вызвавшими нарушение бронхиальной проходимости. Для типичного приступа БА характерно преобладание бронхоспазма над отеком слизистой и гиперсекрецией.. Он проявляется мучительным навязчивым кашлем, одышкой экспираторного характера. Дети занимают вынужденное положение в кровати. Отмечается втяжение всех уступчивых мест грудной клетки, напряжение мышц шеи, набухание шейных вен. В дыхании участвует дыхательная мускулатура грудной клетки и мышц брюшного пресса. При осмотре - холодный липкий пот, распространенный цианоз. Грудная клетка увеличивается в объеме в передне-заднем размере, увеличиваются межреберные промежутки, ребра и ключицы занимают горизонтальное положение. Резко ограничивается экскурсия грудной клетки. При перкуссии - коробочный звук, низкое стояние границ легких. При аускультации - дыхание ослаблено, обилие сухих свистящих хрипов. Границы относительной сердечной тупости стужены, тоны сердца приглушены, учащены. Систолическое АД снижено, а диастолическое - повышено, на ЭКГ - высокие зубцы Т и Р во П и Ш стандартных отведениях. На рентгенограмме - признаки вздутия легких, усиление корней. В крови - лейкопения, эозинофилия, лимфоцитоз при нормальном СОЭ.

У детей раннего возраста разрешающим фактором развития бронхообструкции при БА чаще всего выступает ОРВИ. Скрываясь под маской ОРВИ с обструктивным бронхитом, БА иногда на протяжении длительного времени не распознается. Астматические приступы у детей раннего возраста носят характер «влажной астмы», т.е. при аускультации выслушивается обилие влажных, в том числе и мелкопузырчатых хрипов.

Клинико-патофизиологические варианты БА у детей

БА у детей и гипервентиляционный синдром - гипервентиляционный синдром отмечается у детей с преобладанием тонуса симпатической вегетативной нервной системы. Особенности течения астмы заключаются в том, что во время приступа может быть затруднение вдоха, больные испытывают субъективные ощущения нехватки воздуха, вздохи, нарушения поведения (тревожность, эмоциональная лабильность), головные боли, сердцебиения, боли в животе. Нередко приступы БА развиваются при эмоциональных стрессах.

Ночная астма у детей - ухудшение состояния в ночное время является отражением суточных ритмов с ночным максимумом (концентрация гистамина в сыворотке, чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину, повышение тонуса парасимпатической нервной системы) или минимумом (концентрация кортизола и катехоламинов в сыворотке крови, температура тела, показатели вентиляции легких). Ночью снижается инспираторная активность мышцы диафрагмы, при этом увеличивается время выдоха, что имеет значение в увеличении ночной гипоксемии. Наличие у таких больных шумного дыхания во время сна («храпа») косвенно указывает на апное во сне.

Гастроэзофагальный рефлюкс и БА у детей - частота данного синдрома при БА составляет от 7 до 65%. Методы диагностики ГЭР - внутрипищеводная рН-метрия, рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, фиброгастроскопия, ниточковый тест, определение содержания липидов в альвеолярных макрофагах.

Бронхиальная астма и физическая нагрузка - наиболее часто бронхоспазм развивается при беге, особенно в гору, после степ-теста, при езде на велосипеде. Посленагрузочный бронхоспазм обычно проходит спонтанно в течение 15-20 минут у большинства детей.

Аспириновая триада - наблюдается у 12-28% больных атопической формой БА. Аспириновая триада включает - анафилактоидную чувствительность к НПВС, приступы удушья и наличие носовых полипов. Из диеты у этих больных необходимо исключить яблоки, абрикосы, персики, вишню, малину, клубнику, черную смородину, виноград, дыню, апельсин, сливы и чернослив, огурцы, перец, помидоры.

Кортикостероидзависимая БА у детей - длительный прием ИКС для поддержания стабильного состояния позволяет характеризовать подобное течение как «астму, зависимую от ИКС».

В зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости, вовлечения других органов и систем в патологический процесс различают различные степени выраженности приступа- легкий, средней тяжести, тяжелый и астматический статус.

Легкий приступ - физическая активность больного сохранена, разговаривает предложениями, однако возбужден, дыхание учащено (тахипное), свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия, пиковая скорость выдоха (ПСВ) по данным пикфлуометрии составляет около 80%.

Средне-тяжелый приступ (встречается достаточно часто, физическая активность ограничена, речь затруднена, разговаривает отдельными фразами, возбужден, но может быть и агрессивен, выражена экспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, громкое свистящее дыхание, выражена тахикардия, ПСВ в пределах 60-80% нормы.

Тяжелый приступ - физическая активность резко ограничена, больной занимает положение ортопное, произносит только отдельные слова, выраженное возбуждение, испуг, дыхательная паника, резко выражена экспираторная одышка, цианоз, вплоть до акроцианоза, громкое свистящее дыхание, выражена тахикардия, часто парадоксальный пульс, ПСВ менее 60%.

Дифференциальный диагноз БА

У детей раннего возраста БА приходится дифференцировать прежде всего с острым обструктивным бронхитом. Для ООБ также как и для БА характерны сухие, а иногда и влажные средне-пузырчатые хрипы. Однако в клинике ООБ будут присутствовать типичные проявления ОРВИ - лихорадка, гиперемия и зернистость зева. Аллергологическое обследование и определение уровня IgЕ дает отрицательные результаты.

С бронхиолитом - ведущим синдромом будет картина ОРВИ (лихорадка, инфекционный токсикоз). На фоне тяжелой дыхательной недостаточности выраженный экссудативный компонент со стороны органов дыхания - обилие влажных диффузных мелкопузырчатых хрипов.

С ложным крупом или стенозирующим ларингитом - при ложном крупе одышка носит инспираторный характер, афония, лающий, грубый кашель, на фоне явлений ОРВИ. В сомнительных случаях диагноз подтверждает прямая ларингоскопия. (отек подсвязочного пространства, гиперемия слизистой).

С муковисцидозом Общие признаки с БА - одышка экспираторного характера, однако при муковисцидозе патогномоничным является повышенное содержание хлоридов пота (более 60 мэкв/л) и другие признаки синдрома мальабсорбции- дистрофия, диспептический синдром.

С инородным телом дыхательных путей - при инородном теле дыхательных путей начало болезни внезапное, на фоне полного здоровья, удается иногда установить связь болезни с приемом пищи ребенком или игрой его с мелкими предметами. На фоне экспираторной одышки определяется одностороннее ослабление дыхания на стороне поражения. Рентгенологически- картина ателектаза. Диагноз подтверждается бронхологически.

С синдромом Черджа-Строса (одним из клинических вариантов узелкового полиартериита) - характерно для этого заболевания кроме бронхоспастического синдрома - лихорадка, гиперэозинофилия, гипер-гаммаглобулинемия, кожные проявления капиллярита, поражение опорно-двигательного аппарата и артериальная гипертензия

Приступы удушья могут быть также проявлением онкологической патологии органов дыхания. Карциноидные опухоли бронхиального дерева (гормональноактивные опухоли, продуцирующие в большом количестве серотонин), опухоли средостения, сдавливающие крупный бронх.

С синдромом Мендельсона (хроническим микроаспирационным синдромом на фоне гастроэзофагального рефлюкса) - характерны изжога, отрыжка кислым, приступы кашля, удушья по ночам, симптом «мокрой» подушки.

С трахеобронхиальной дискинезией - приступообразный кашель и периодические приступы удушья обусловлены провисанием задней стенки трахеи и крупных бронхов при выдохе и кашле. Диагностика возможна при использовании рентгенологическоого и бронхографического обследования.

С глистными инвазиями - аскаридозом, описторхозом - легочные инфильтраты, гиперэозинофилия, положительные копрологические и серологические тесты.

С рецидивирующим обструктивным бронхитом - бронхоспастический синдром при бронхите обусловлен преимущественно отеком слизистой и гиперсекрецией, а при БА - бронхоспазмом, что можно выявить при проведении медикаментозных функциональных проб, например с беротеком (увеличение показателей индекса Тиффно при БА и отсутствие такового при бронхите). Диагностическую ценность имеют также результаты аллергологического обследования, данные анамнеза.

С альвеолитами (ЭАА,ТФА,ИФА) - данный вопрос обсуждался ранее на соответствующей лекции.

Бронхообструктивный синдром может быть следствием ятрогении - при передозировке неселективных адреномиметиков (астмопента и др.).

Лечение БА

Первичная профилактика. Цель ее состоит в предотвращении возникновения БА. Эта профилактика должна проводиться детям группы высокого риска. К ним относятся дети с т.н. «биологическими дефектами» - наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям, заболеваниям и прежде всего к аллергическим болезням органов дыхания, имеющие в анамнезе проявления атопического дерматита, повторные эпизоды крупа, бронхообструктивного синдрома при ОРВИ.

Мерами первичной профилактики БА являются:

В антенатальном периоде:

Грудное вскармливание.

Уход за постельным бельем предполагает регулярное его кипячение. В качестве набивного материала в подушках, матрацах, одеялах вместо пера необходимо использовать искусственные материалы - синтепон и др. Больным с тяжелым течение БА при неблагоприятных бытовых условиях возможна смена места жительства, а при пыльцевой аллергии - временный переезд в другие климатические зоны.

Частота обострений БА может быть снижена за счет предупреждения воздействий неспецифических триггерных факторов - пассивного курения, избыточного контакта с химическими соединениями, стрессорных ситуаций, ограничения физической нагрузки.

БА можно эффективно контролировать у большинства больных, однако вылечить ее не удается. Мониторирование течения БА у детей достигается постоянным наблюдением за детьми - при посещении врача, на основании анкетного опроса больных, характера клинических проявлений и исследования функционального состояния внешнего дыхания. Анкетный опрос осуществляется по специально составленной форме, заполняемой ребенком или родителями больного с оценкой состояния ребенка, динамикой и качеством симптомов, частоты применения и эффективности лекарственных препаратов. Больные дети и их родители должны быть хорошо информированы о течении заболевания, признаках болезни, уметь распознавать обострение заболевания, оценивать выраженность соответствующих симптомов (кашель, одышка, свистящие хрипы, характер сна и др.), анализировать влияние окружающей среды на течение заболевания.

Измерение РЕF у детей школьного возраста в поликлинике, стационарах, домашних условиях служит объективным параметром для оценки степени бронхиальной обструкции и составления лечебных рекомендаций. Техника пикфлуометрии, правильность интерпретации полученных данных и адекватность реагирования на изменение показателей должны контролироваться врачом и родителями. Результаты пикфлуометрии заносятся в дневник самонаблюдения. Однако в педиатрии мониторинг БА с помощью пикфлуометрии к сожалению, еще не получил широкого признания. Эффективность мониторирования РЕF в домашних условиях зависит от нескольких факторов. Важно соблюдать часы утреннего и вечернего выполнения теста. Если больной получает бронходилятаторы, то учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним измерением РЕF после приема лекарства. У детей до 5 летнего возраста оценка и мониторинг тяжести астмы с анализом показателей внешнего дыхания, включая РЕF, невозможны.

Существенный прогресс в лечении бронхиальной астмы был достигнут при выделении базисной терапии, призванной воздействовать на воспалительный процесс (см. таблицу). Основу терапии БА у детей составляет противовоспалительная терапия и бронхолитические средства длительного действия.

При стабилизации состояния больных доза ИКС может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии в течение 6-12 месяцев, они могут быть полностью отменены. В этом случае больного переводят на терапию меньшей ступени, т.е. назначают кромогликат или недокромил натрия.

Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма - это хроническое заболевание, в основе которого лежит персистирующее аллергическое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, обратимой бронхиальной обструкцией и проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом или симптомами дыхательного дискомфорта (в виде приступообразного кашля, дистантных хрипов) на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочными признаками аллергии, эозинофилией крови (более 0,6 Г/л) и повышенным содержанием эозинофилов в мокроте (более 15%).

Бронхиальная астма у детей - заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов (1998). Мировой опыт свидетельствует о неуклонном росте числа больных БА, что особенно характерно для экономически развитых стран. По данным ВОЗ БА встречается у 5% населения, хотя по официальным отчетам МЗ РФ частота БА в Российской Федерации составляет всего 0,5%, что не отражает истинного положения дела и свидетельствует о недостаточной диагностике этой патологии. В детской популяции распространенность БА колеблется от 5 до 10%. По прогнозам института пульмонологии в РФ насчитывается около 7 млн. больных БА, а среди них 10% имеют инвалидизирующую, тяжелую форму болезни.

бронхиальный астма заболевание дети

Факторы риска возникновения БА у детей

1. Факторы, предрасполагающие к развитию БА: наследственность, атопия, гиперреактивность бронхов.

2. Причинные (сенсибилизирующие) факторы: бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи, домашней пыли), аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекрмых, грибковые аллергены, пыльцевые аллергены, пищевые аллергены, лекарственные средства, вирусы и вакцины, химические вещества.

3. Факторы, способствующие возникновению БА, усугубляющие действие причинных факторов:

Вирусные респираторные инфекции

Патологическое течение беременности и родов

Недоношенность

Нерациональное питание

Атопический дерматит

Различные поллютанты

Табачный дым

4. Факторы, вызывающие обострение БА - триггеры:

Аллергены

Вирусные респираторные инфекции

Физическая и психоэмоциональная нагрузка

Изменение метеоситуации

Экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи)

Непереносимые продукты, лекарства.

Предрасполагающие факторы

Риск возникновения БА у ребенка от родителей, имеющих признаки атопии, в 2-3 раза выше, чем у ребенка от родителей, ее не имеющих. В настоящее время преимущественным считается полигенное наследование. Генетическая основа БА представлена комбинацией генетически независимых составляющих болезни - предрасположенности к развитию атопии, к продукции специфических Ig- Е и бронхиальной гиперреактивности. Основные гены предрасположденности к БА содержатся в хромосомах 5 и 11. Высока встречаемость у больных БА определенных антигенов гистосовместимости по системе HLA.

Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgЕ в ответ на воздейcтвие аллергенов окружающей среды и выявляется у 80-90% больных детей.

Гиперреактивность бронхов - это состояние, выражающееся в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых детей.

Причинные факторы

Наиболее частой причиной возникновения БА у детей в возрасте до 1 года являются пищевая и лекарственная аллергия. У детей в возрасте от 1 года до 3 лет развитие БА обусловлено бытовыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами, в возрасте старше 3-4 лет возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. В последнее время возросла роль поливалентной сенсибилизации.

Бытовые аллергены - ведущую роль играют клещи домашней пыли, клещи пироглифы. Аллергены клещей содержатся в их теле, секретах и экскретах. Наилучшими условиями для роста клеща является температура 22-26 С и относительная влажность более 55%.

Аллергены животного происхождения - основными источниками этих аллергенов могут быть сухой корм для аквариумных рыбок (дафнии), шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов, птиц, кроликов, лошадей, овец и т.д.), а также насекомых - тараканов. Аллергены тараканов являются в последнее время все более частой причиной развития аллергических реакций.

Грибковые аллергены - сенсибилизация к плесневым и дрожжевым грибам выявляется у 2/3 детей больных БА.

Пыльцевые аллергены - причиной развития пыльцевой БА могут быть аллергены трех основных растений. Это деревья и кустарники (береза, ольха, лещина или орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т.д.), злаковые травы (тимофеевка, рожь, греча, пшеница, пырей и т. д.) и сорные травы (лебеда, полынь, лютик, крапива и т.д.). Пыльцевая БА нередко сочетается с другими проявлениями поллиноза (аллергическим ринитом, конъюнктивитом).

Лекарственные средства - некоторые медикаменты могут индуцировать БА. Среди них ведущее место принадлежит антибиотикам, особенно пенициллинового ряда, сульфаниамидам, аспирину, витаминам, НПВС.

Вирусы и вакцины - специфическая роль вирусов изучена недостаточно, однако вакцинация (особенно АКДС) может явиться пусковым фактором манифестации болезни.

Химические вещества (ксенобиотики) - доказан вклад сенсибилизации к промышленным химическим веществам - хрому, никелю, марганцу, формальдегиду. Под действием техногенного загрязнения атмосферного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других «натуральных» аллергенов.

Клиника БА