XVI. Геморрагический инсульт

А. Внутримозговое кровоизлияние. Характерно острое развитие очаговой неврологической симптоматики, которая зависит от размеров и локализации очага. При обширных кровоизлияниях появляются признаки повышения ВЧД — головная боль, рвота и нарушения сознания. Возможно вклинение и смерть. Для дифференциальной диагностики с ишемическим инсультом проводят КТ.

1. Этиология. Самая частая причина — артериальная гипертония; при этом кровоизлияние чаще всего происходит в скорлупу и таламус (70% случаев), реже — в мост (10%), мозжечок (10%), белое вещество полушарий (10%). Другие причины — черепно-мозговая травма, антикоагулянты, мешковидные аневризмы, артериовенозные мальформации, опухоли, нарушения свертывания крови, амилоидная ангиопатия и васкулиты.

2. Лечение. Основную роль играет поддержание жизненно важных функций.

а. Снижение АД проводят медленно и осторожно. При артериальной гипертонии регуляция сосудистого тонуса нарушена, и резкое снижение АД может привести к ишемии мозга. АД снижают в течение нескольких дней, внимательно наблюдая за неврологической симптоматикой: ее нарастание может свидетельствовать об ишемии.

б. Консультация нейрохирурга. Экстренная операция показана при кровоизлиянии в мозжечок: оно грозит сдавлением ствола мозга и смертью. При другой локализации кровоизлияния операция показана в случае вклинения.

Б. Субарахноидальное кровоизлияние начинается с внезапной резкой головной боли, к которой могут присоединиться нарушения сознания, лихорадка и боль в спине. При осмотре выявляют очаговую неврологическую симптоматику, ригидность затылочных мышц и кровоизлияния в сетчатку. Возможны рецидивы и осложнения — ишемический инсульт, гидроцефалия, эпилептические припадки, гипонатриемия.

1. Этиология. Самая частая причина — разрыв мешковидной аневризмы, образующейся при дефекте медии и внутренней эластической мембраны стенки крупных артерий. Могут разрываться и другие аневризмы — веретенообразные (предположительно, атеросклеротического происхождения) и септические (при инфекционном эндокардите). Другие причины: артериальная гипертония, артериовенозные мальформации, болезни крови, черепно-мозговая травма, опухоли, употребление кокаина и амфетаминов.

2. Обследование. КТ выявляет кровь в субарахноидальном пространстве в 90% случаев. Если КТ не подтвердила диагноз, проводят люмбальную пункцию. Если в СМЖ выявлена кровь, важно убедиться, что она не попала туда при самой пункции. СМЖ собирают в ряд пробирок малыми порциями: если крови от пробирки к пробирке становится меньше, то источник кровотечения — место прокола. Собранную СМЖ центрифугируют: при субарахноидальном кровоизлиянии надосадочная жидкость будет желтой, а при кровотечении из места прокола — светлой. Аневризмы и другие сосудистые аномалии можно выявить при КТ с контрастированием и МРТ, однако для уточнения диагноза необходима ангиография — особенно, если планируется операция.

3. Лечение. При мешковидных аневризмах показано хирургическое лечение. Если операция невозможна или откладывается, назначают постельный режим, седативные средства, анальгетики и слабительные — эти меры необходимы, чтобы не допустить повышения ВЧД. Артериальная гипотония также недопустима. Гипотензивные средства можно применять только при очень высокой артериальной гипертонии (диастолическое АД > 130 мм рт. ст.); АД в таких случаях снижают медленно и осторожно, постоянно следя за неврологической симптоматикой. Антагонист кальция нимодипин (60 мг внутрь каждые 4 ч в течение 3 нед) улучшает исход субарахноидального кровоизлияния и снижает риск ишемического инсульта; побочное действие незначительно. При спазме мозговых сосудов применяют инфузионную терапию, средства, повышающие АД, и баллонную ангиопластику.