Б. Ритм дыхания
1. Дыхание Чейна—Стокса (волнообразное колебание частоты дыхания от тахипноэ до апноэ) встречается при метаболической энцефалопатии, супратенториальных поражениях, а также при сердечной и легочной недостаточности.
2. Тахипноэ обычно наблюдается при метаболическом ацидозе, гипоксемии и поражении легких, например пневмонии, — но может быть вызвано и поражением верхних отделов ствола мозга.
3. Агональное дыхание (редкие глубокие вдохи, серии частых дыхательных движений, чередующиеся с периодами апноэ, беспорядочные дыхательные движения) свидетельствует о поражении ствола головного мозга и предшествует остановке дыхания.
В. Зрачки
1. Широкий зрачок, не реагирующий на свет, — признак височно-тенториального вклинения на стороне расширения зрачка (сходную картину могут давать и мидриатики, например скополамин и атропин).
2. Узкие зрачки, реагирующие на свет, наблюдаются при передозировке наркотических анальгетиков, метаболической энцефалопатии, поражении моста и таламуса.
3. Зрачки средней величины, не реагирующие на свет, — признак поражения среднего мозга, обычно при центральном вклинении.
4. Широкие зрачки, не реагирующие на свет, — признак тяжелой гипоксической энцефалопатии или отравления скополамином, атропином, глутетимидом и метанолом.
Г. Положение глаз. При поражении коры одного из больших полушарий глаза повернуты в сторону, противоположную гемипарезу, то есть в сторону поражения. При одностороннем поражении моста глаза повернуты в сторону гемипареза, то есть в сторону, противоположную поражению. Если гемипарез не выявляется, поражение коры и моста можно различить по ограничению горизонтальной подвижности глаз (см. гл. 26, п. III.Д.3).
|
|
Д. Движения глаз при коме оценивают с помощью вестибулоокулярного рефлекса. Если исключена травма шейного отдела позвоночника, рефлекс вызывают, поворачивая голову больного вверх-вниз и из стороны в сторону (проба кукольных глаз). При сохранном вестибулоокулярном рефлексе глаза движутся в сторону, противоположную движению головы, так что взор остается направленным в одну точку. Если травма шейного отдела позвоночника не исключена или пробой кукольных глаз рефлекс вызвать не удается, применяют холодовую пробу. Головной конец кровати приподнимают на 30° и вливают в ухо 10—50 мл ледяной воды (наружный слуховой проход должен быть проходим, а барабанная перепонка сохранна), при этом оба глаза должны отклониться в сторону стимуляции. Чтобы вызвать вертикальные движения глаз, воду вливают одновременно в оба уха.
1. Неподвижность обоих глаз указывает на двустороннее поражение моста или отравление барбитуратами, фенитоином или трициклическими антидепрессантами.
2. Неподвижность одного глаза — признак одностороннего поражения ствола мозга.
3. Ограничение движений глаз по горизонтали позволяет различать односторонние поражения коры и моста — состояния, для которых характерно постоянное отклонение глаз: в сторону очага при поражении коры и в противоположную сторону при поражении моста. Если глаза поворачиваются, пересекая среднюю линию — поражена кора, а если доходят только до средней линии — мост. Если удается выявить гемипарез, дифференциальная диагностика упрощается: отклонение глаз в сторону гемипареза говорит о поражении моста, в противоположную сторону — о поражении коры.
4. Ограничение движений глаз по вертикали возникает при поражении среднего мозга, центральном вклинении и острой гидроцефалии.
Е. Движения конечностей. Оценивают симметричность и целенаправленность движений — как спонтанных, так и в ответ на боль.
|
|
1. Асимметрия движений — признак гемипареза.
2. Декортикационная и децеребрационная ригидность, в отличие от асимметрии движений, не указывает на очаговое поражение, она бывает, в частности, при метаболической коме.
3. Наружная ротация ноги возможна при гемипарезе, переломе и вывихе бедра.
IV. Вклинение развивается, когда перепад давлений, созданный объемным образованием, продавливает часть мозга через то или иное отверстие в соседний отдел полости черепа. Это смертельно опасное состояние, требующее экстренного нейрохирургического вмешательства. В ожидании операции проводят снижение ВЧД (см. гл. 26, п. II.Е).
А. Симптомы повышения ВЧД наблюдаются при любом виде вклинения; к ним относятся: головная боль, тошнота, рвота, артериальная гипертония, брадикардия, отек дисков зрительных нервов, поражение отводящего нерва, нарушения зрения, потеря сознания.
Б. Височно-тенториальное вклинение возникает при одностороннем повышении давления над наметом мозжечка. Крючок парагиппокампальной извилины и прилежащие отделы височной доли перемещаются под намет, сдавливая средний мозг. Симптоматика может нарастать стремительно. Первый симптом — расширение зрачка на стороне поражения, затем развивается гемипарез на стороне поражения, тетрапарез и кома.
В. Центральное вклинение развивается вследствие двустороннего повышения давления над наметом мозжечка. При этом в вырезку намета вместе с участками височных долей вдавливается и промежуточный мозг. Характерно прогрессирующее угнетение сознания, децеребрационная и декортикационная ригидность; дыхание поначалу нормальное или типа Чейна—Стокса, в дальнейшем развивается тахипноэ; зрачки средней величины, на свет не реагируют.
Г. Мозжечковое вклинение происходит при повышении давления под мозжечковым наметом. Миндалины мозжечка вклиниваются в большое затылочное отверстие, сдавливая продолговатый мозг. Характерны угнетение сознания, нарушения ритма дыхания и апноэ.
Спутанность сознания
V. Спутанность сознания характеризуется дезориентацией, нарушением памяти, речи, внимания и сосредоточения, галлюцинациями и возбуждением.
VI. Причины спутанности сознания многообразны — алкоголь и алкогольная абстиненция, лекарственные средства и наркотики, авитаминоз B1, сепсис, инфекции ЦНС, печеночная и почечная недостаточность, гипоксия, гипогликемия, электролитные нарушения, острая перемежающаяся порфирия, СКВ, мигренозная аура. Спутанность сознания нередко развивается после эпилептического припадка, встречается она и при органических повреждениях ЦНС (субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная гематома, инсульт). У пожилых и при деменции спутанность сознания может быть вызвана даже относительно легким заболеванием.
VII. Диагностика и лечение
А. Анамнез. Обращают внимание на состояния, перечисленные в гл. 26, п. VI. Анализируют лабораторные данные и сведения о приеме лекарственных средств.
Б. Обследование. Симптомы соматического (пневмония) или неврологического (ригидность затылочных мышц, паралич) заболевания могут указать на причину спутанности сознания.
В. Проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение следует обеспечить в первую очередь. Одновременно устанавливают венозный катетер, берут пробы крови (газы артериальной крови, глюкоза, электролиты, азот мочевины, кальций, магний, аммиак, ТТГ, посев и токсикологическое исследование) и мочи (общий анализ и токсикологическое исследование).
|
|
Г. КТ позволяет выявить такие органические поражения, как внутричерепная гематома, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и абсцесс.
Д. Люмбальная пункция показана при подозрении на менингит и энцефалит. Иногда она применяется и при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние — если диагноз не удалось подтвердить при КТ и МРТ. Объемные образования, особенно со смещением срединных структур, повышают риск вклинения, поэтому при наличии очаговой симптоматики предварительно выполняют КТ. При подозрении на бактериальный менингит прежде всего начинают введение антибиотиков, затем проводят КТ и только после этого — если не выявлено объемное образование — люмбальную пункцию.
Е. Общие мероприятия. Вводят тиамин (100 мг в/в), затем глюкозу (50 мл 50% раствора в/в). Транквилизаторы лучше не назначать; при необходимости дают лоразепам (1 мг внутрь) или хлордиазепоксид (25 мг внутрь). Больной должен находиться в тихой светлой палате под тщательным наблюдением. Если безопасность больного требует фиксации, ее применяют, но по возможности ненадолго.
