Классификация по системе TNM (коды МКБ-0-С31.0.1)

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Тіs — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

 

Вер хнечелюстная пазуха:

Т1 — опухоль ограничена слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи без эррозии или деструкции кости;

Т2 — опухоль приводит к эррозии или деструкции кости за исключением задней стенки верхнечелюстной пазухи и крыловидной кости, но включает распространение на твердое небо и (или) средний носовой ход;

ТЗ — опухоль распространяется на любую из этих структур: кость задней стенки полости верхнечелюстной пазухи, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, подвисочную ямку, крыловидную кость, решетчатую пазуху;

Т4a — опухоль распространяется на любую из таких структур: содержимое передней части орбиты, кожу носа или щеки, минимальное распространение на переднюю черепную ямку, крыловидную кость, основной или фронтальный синус.

Т4b – опухоль распространяется на любую из таких структур: верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепномозговые нервы, кроме ІІ пары (V2).

 

Носовая полость и решетчатая пазуха:

Т1 — опухоль ограничена любым одним отделом* с деструкцией кости или без нее;

Т2 — опухоль охватывает два отдела в одном регионе или распространяется на прилегающий регион в носо-решетчатом комплексе с деструкцией кости или без нее;

ТЗ — опухоль распространяется на медиальную стенку или основание орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо или решетчатую кость;

Т4а — опухоль распространяется на любую из таких структур: содержимое передней части орбиты, кожу носа или щеки, минимальное распространение на переднюю черепную ямку, крыловидную кость, основной или фронтальный синус;

Т4b - опухоль распространяется на любую из таких структур: верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепномозговые нервы, кроме ІІ пары (V2).

* В носовой полости выделяют 4 анатомических отдела: перегородку, дно, латеральную стенку, пристенок.

В решетчатой пазухе выделяют 2 анатомических отдела: правую и левую половину.

 

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными являются шейные лимфоузлы.

Nх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении;

N2 — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N2а — метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении;

N2b — множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2с — билатеральные или контрлатеральные метастазы в лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

Примечание. Лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

 

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов;

М0 — отдаленные метастазы не определяются;

М1 —есть отдаленные метастазы.

 

Патоморфологическая классификация рТNМ.

Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.

рN0 - материал для гистологического исследования после селективной шейной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6-ти лимфатических узлов. Материал для гистологического исследования после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии должен включать не менее 10-ти лимфатических узлов.

 

Гистопатологическая градация:

Gх - степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 –низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированная опухоль.

 

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тіs	N0	М0
Стадия И	ТІ	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
Стадия III	Т1 Т2 Т3	N1 N1 N0, N1	М0 М0 М0
Стадия IVА	Т4а Т1, Т2, Т3 T4a	N0, N1 N2 N2	М0 M0 M0
Стадия IVВ	Т4b Любое Т	Любое N N3	М0 М0
Стадия IVС	Любое Т	Любое N	М1

 

Клиническая картина рака полости носа и приносовых пазух очень многообразна и зависит от локализации опухоли и ее гистологического строения.

На ранней стадии заболевания за специальной помощью обращается очень мало людей. Значительное большинство обращается к врачам уже тогда, когда опухоль деформирует верхнюю челюсть, прорастает в полость носа, рта.

Поздняя диагностика заболевания объясняется многими причинами. Главными из них являются: большое количество сопутствующих заболеваний в этой области, своеобразие их клиники, тяжелый доступ для исследования и сложное топографо-анатомическое строение челюстно-лицевой области. Не менее весомыми факторами, которые предопределяют позднее обращение больных в специальные лечебные учреждения, являются недостаточное знание врачами-хирургами общей лечебной сети и стоматологами клинических симптомов этих заболеваний, малая онкологическая настороженность стоматологов, отоларингологов и самого населения.

На начальной стадии заболевания четкие симптомы отсутствуют, и проходит много времени, прежде чем болезнь становится видимой. Позже симптоматика приобретает более разносторонний характер. Быстрое развитие процесса без острых начальных явлений почти всегда свидетельствует о его злокачественности. В случае распада опухоли может присоединяться инфекция, дающая картину острого воспаления. Гнойно-кровянистые выделения из носа, нарушение носового дыхания являются первыми симптомами злокачественного процесса в верхнечелюстной пазухе или в полости носа. Но нередко бывают и серозно-гнойные выделения. Подвижность зубов, язвы в области вырванного зуба свидетельствуют о поражении опухолью альвеолярного отростка челюсти.

В редких случаях первичная опухоль протекает бессимптомно, и больные обращаются к врачу по поводу увеличенного метастатического лимфоузла на шее или в подчелюстной области. В таком случае необходимо провести пункционную биопсию лимфатического узла, а также весь комплекс диагностических исследований для выявления опухоли челюсти, полости носа или его пазух.

Начальные симптомы карциномы зависят от локализации ее в верхнечелюстной пазухе. Размещение опухоли во внутренних отделах пазухи проявляется болью в челюсти, нередко головной болью, серозно-гнойными или кровянистыми выделениями из полости носа, затрудненным носовым дыханием. Боль постоянная, тупая, часто с иррадиацией в глаз, висок, ухо. Постоянство боли на фоне опухолей является характерным признаком, и этим они отличаются от воспалительных процессов.

Опухоли, возникающие в верхнезадних внутренних отделах, вызывают боль, экзофтальм, отек и инфильтрацию нижнего века, выделение слезы, сужение глазной щели. Опухоли, которые происходят из верхнезадних наружных отделов, на ранней стадии протекают бессимптомно. Позже возникает боль в зубах определенной стороны, усиливающаяся в положении лежа, ограничивается открытие рта.

Опухоли, локализующиеся в передненижних отделах вехнечелюстной пазухи, прорастают в твердое небо, альвеолярный отросток. В таком случае сначала возникает боль в зубах, потом зубы становятся подвижными, а слизистая оболочка рядом с ними изъязвляется.

Для выявления деформации лица, которая возникает на фоне инфильтрации опухолью мягких тканей, необходимо сравнивать больную сторону со здоровой.

На ранней стадии заболевания кожа над опухолью не изменена, в случае распространения опухоли на мягкие ткани определяется расширенная венозная сетка. Носовое дыхание на стороне поражения часто затруднено. Появляются патологические выделения из носа, которые следует направить на цитологическое исследование.

Ограниченное открытие рта может наблюдаться в случае локализации опухоли в задненаружных отделах верхнечелюстной пазухи и прорастания ее в жевательную и крыловидную мышцы.

Диагностика. Первые признаки заболевания оцениваются врачами не всегда правильно, так как они не проводят необходимый объем диагностических обследований. Для своевременного и правильного распознавания опухолей необходимо применять комплекс диагностических приемов. Сюда входит тщательный и целенаправленный сбор анамнеза, визуальные и пальпаторные исследования, риноскопия, фарингоскопия, обзорная, прицельная и послойная рентгенография, цитологическое и гистологическое исследование, диагностическая гайморотомия.

Тщательным образом пальпируются все костные образования – край глазницы и другие кости, в которых обнаруживают утолщения, деформации, а также места размягчения, что свидетельствует о распространении процесса.

Риноскопия в случае рака верхней челюсти дает возможность определить причину носового кровотечения, гнойных выделений, затрудненного носового дыхания. Если опухоль локализуется на внутренних отделах верхнечелюстной пазухи, во время передней риноскопии обнаруживают смещение ее медиальной стенки, отек и гиперемию слизистой оболочки, а иногда и опухолевые наросты.

Во время передней риноскопии можно определить, откуда исходит опухоль – из верхнечелюстной пазухи или из решетчатой кости, взять выделения для микроскопического исследования или выполнить биопсию для гистологического исследования.

Злокачественные опухоли полости носа имеют сероватый или розовый цвет, неровную бугристую поверхность. Размещаются на широком основании. Поверхность опухоли нередко изъязвлена. Задняя риноскопия позволяет определить распространение опухоли на задние отделы полости носа и ротовую часть глотки.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака верхней челюсти. Сначала проводят обзорную рентгенографию лицевого черепа, которая дает общее представление о патологии. В некоторых случаях эта методика позволяет не только диагностировать наличие опухоли, но и определить ее природу, положение, степень распространения. На ранней стадии в случае локализации процесса в верхнечелюстной пазухе на обзорной рентгенограмме обнаруживается локальное или полное затемнение ее. Такие же симптомы характерны и для хронического гайморита. Потому для дифференцировки злокачественных опухолей полости носа и приносовых пазух необходимо провести пункцию с цитологическим исследованием пунктата или осадка промывных вод. В отдельных случаях проводится диагностическая гайморотомия.

Деструктивные изменения в стенках верхнечелюстной пазухи обнаруживаются уже на поздних стадиях. Ограниченные участки деструкции костной ткани находят только с помощью томографического исследования. В случае локализации опухоли на твердом небе, альвеолярном отростке, большое значение в их диагностике имеет прицельная внутриротовая рентгенография.

Необходимыми компонентами в комплексе диагностических мероприятий являются цитологическое и гистологическое исследование. С этой целью исследуется содержание верхнечелюстной пазухи, полученное во время ее пункции, выделение из носа, или мазок-отпечаток, взятый из пораженных участков слизистой оболочки. Во всех случаях для подтверждения диагноза и выяснения гистологической структуры опухоли необходимо проводить биопсию. Ткань нужно брать не из центра новообразования, где может быть некроз, а из периферии, на границе со здоровой слизистой оболочкой, с обязательным забором подлежащей ткани.

Раннее выявление рака верхней челюсти возможно во время профилактических осмотров и диспансерного наблюдения за больными с хроническим гайморитом.

Лечение. Лучевой или хирургический метод лечения не во всех случаях дает удовлетворительный результат. Комбинированное лечение, которое включает облучение и хирургическое вмешательство, ненамного его улучшает.

Лечение больного должно быть абсолютно индивидуальным, со строгим учетом стадии заболевания. В предоперационный период проводят дистанционную гамматерапию суммарной очаговой дозой 50-60 Гр. Через 3-4 нед. осуществляют хирургическое вмешательство в объеме максилэктомии или комбинированной максилэктомии с предварительной перевязкой наружной сонной артерии. В случае рака II и III стадии лечение нужно начинать с предоперационной фракционированной регионарной внутриартериальной химиотерапии. Для повышения эффективности этого метода лучше использовать полихимиотерапию – комбинацию химиотерапевтических препаратов с разным механизмом действия. Непосредственно по окончании химиотерапии по интенсивной методике на протяжении 3-4 дней проводят телегемматерапию. На следующий день по окончании облучения выполняют операцию – резекцию верхней челюсти.

Следующим этапом в лечении является удаление регионарных поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов. При поражении глубоких лимфатических узлов шеи, после проведения внутриартериальной химиотерапии и гамматерапии по интенсивной методике резекцию верхней челюсти выполняют одновременно с операцией Крайля или футлярно-фасциальным иссечением подчелюстной жировой клетчатки с лимфатическими узлами.

В случае рака IV стадии проводят фракционную регионарную внутриартериальную химиотерапию со следующей телегамматерапией по методике крупного фракционирования. Резекцию верхней челюсти осуществляют через 3 нед. по окончании лучевой терапии, если опухоль перешла в операбельное состояние.

Иногда нужно проводить расширенную резекцию верхней челюсти противоположной стороны с удалением жевательных мышц, носовых раковин и небной перепонки, а иногда и экзентерацию орбиты. В последних случаях больные переводятся на симптоматическое лечение или паллиативный курс лучевой или химиотерапии.

Преимущества комбинированного лечения заключаются в том, что при условии проведения регионарной внутриартериальной химиотерапии в некоторых случаях значительно уменьшается объем опухоли, снимается воспаление, уменьшается или совсем исчезает боль, улучшается общее состояние больного. Одним из преимуществ является также значительное сокращение срока лечения, повышение процента операбельности больных, улучшение отдаленных результатов лечения.

Прогноз в целом неблагоприятен, на протяжении 1-го года после комбинированного лечения наблюдается от 30 до 60% рецидивов. После оперативного лечения на протяжении трех лет живут 10-15% больных, после комбинированного лечения на протяжении пяти лет – 52%.

Реабилитация больных заключается в применении специальных челюстно-лицевых протезов, предназначенных для возобновления функции органа. Выбор и изготовление протеза зависит от локализации процесса, величины опухоли, характера и объема оперативного вмешательства, срока, прошедшего после операции, степени нарушения функции речи, жевания, глотания и косметических дефектов. Возможно широкое применение непосредственных и вторичных протезов. Непосредственный (резекционный) протез изготовляется перед операцией. В послеоперационном периоде проводится протезирование после заживления раны.

Основным требованием, от которого зависит эффективность протезирования, является его этапность:

I этап – изготовление протеза перед операцией; протез представляет собой защитную пластинку, которая должна обеспечить самостоятельное употребление пищи, сохранение речи, держание тампонов в послеоперационной полости.

II этап – создание формировочного протеза и применение его на 10-15 сутки после операции. Задачей этого вида протезирования является восстановление потерянной функции жевания, глотания, речи, предотвращение развития рубцов и деформации лица, создание ложа для постоянного протеза.

III этап – создание постоянного протеза и установление его через 30 дней после операции. Этот этап протезирования предусматривает восстановление функции жевания и глотания, речи, сохранение, если возможно, нормального внешнего вида больного.

Вопрос о назначении инвалидности должен решаться индивидуально в зависимости от объема и характера операции, специфики работы, возможности переквалификации, возраста, пола больного и тому подобное.

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Опухоли слюнных желез встречаются в любом возрасте, но чаще всего у лиц 30-60 лет, приблизительно одинаково часто у мужчин и женщин, и составляют 1-3% всех новообразований. В большинстве случаев новообразования локализуются в околоушных слюнных железах.

Клинико-морфологическая классификация опухолей слюнных желез предусматривает деление их на эпителиальные и неэпителиальные. Различают также доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли

Среди доброкачественных опухолей чаще всего встречаются полиморфные аденомы, смешанные мукоэпидермоидные опухоли. Характеризуются они медленным ростом, полной или ограниченной подвижностью во время пальпации, гладкой и блестящей или бугристой поверхностью, плотной или плотно-эластичной консистенцией, не связаны с кожей. Поражение лицевого нерва не наблюдается.

Чаще встречаются полиморфные аденомы (смешанные опухоли). Среди всех опухолей слюнных желез на их долю приходится более 47%. Смешанные опухоли макроскопически многообразны. Капсула опухоли в большинстве случаев тонкая и легко рвется. Плотная капсула наблюдается редко.

Гистологическая классификация опухолей слюнных желез.

I. Эпителиальные опухоли.

                   А. Аденомы

                          1. Полиморфная аденома (смешанная опухоль).

2. Мономорфные аденомы:

а) аденолимфома;

б) оксифильная аденома;

в) другие типы.

Б. Мукоэпидермоидная опухоль.

В. Ациноклеточная опухоль.

Г. Злокачественные опухоли.

1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).

2. Аденокарцинома.

3. Эпидермоидная карцинома (плоскоклеточный рак).

4. Недифференцированная карцинома.

5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль).

II. Неэпителиальные опухоли.

III. Неклассифицируемые опухоли.

IV. Родственные состояния.

Злокачественные опухоли.

К злокачественным опухолям принадлежат мукоэпидермоидные опухоли, цилиндромы, аденокарциномы, карцинома в полиморфной аденоме. Они имеют плотную консистенцию, болезненные, подвижные, инфильтрируют кожу, нередко метастазируют в легкие, кости. Иногда наблюдаются свищи с выделением густого гноя.

Аденокистозные карциномы (цилиндромы) встречаются у 13% больных злокачественными опухолями слюнных желез, чаще в малых слюнных железах (50%), одинаково часто у мужчин и женщин. Иногда имеют течение, подобное таковому при смешанных опухолях. Следует заметить, что полиморфную аденому, цилиндрому и мукоэпидермоидную опухоль макроскопически практически невозможно отличить. Это обстоятельство приводит к значительным сложностям для хирургов, диагностическим ошибкам и неадекватному лечению больных. Аденокистозные карциномы имеют наклонность к гематогенному метастазированию (40 - 45%) в легкие, кости.

Аденокарциномы среди злокачественных опухолей слюнных желез встречаются очень часто. Уже на начальных стадиях развития опухоль имеет плотную консистенцию, она безболезненная, не имеет четких границ, подвижность ее ограничена. С ростом опухоли появляется боль, инфильтрируются прилежащие ткани, подкожная жировая клетчатка, ушная раковина, нижняя челюсть. Появляется контрактура жевательных мышц, парез лицевого нерва, гиперемия кожи. Опухоль метастазирует в регионарные шейные лимфатические узлы, иногда – в легкие, кости.

Плоскоклеточный рак (эпидермоидная карцинома) по клинической картине напоминает аденокарциному слюнных желез. Характеризуется ранним поражением жевательных мышц, нижней челюсти, лицевого нерва, быстрым метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

Карцинома в полиморфной аденоме возникает на фоне длительно существующей смешанной опухоли слюнной железы. В таком случае клиническое течение опухоли приобретает злокачественный характер.

Злокачественные опухоли наблюдаются несколько чаще у женщин. Приблизительно 2/3 этих опухолей локализуются в околоушной и подчелюстной слюнных железах. Анамнез заболевания короток. С самого начала опухоль плотная и вполне безболезненная. С развитием опухоли почти одновременно появляется гиперемия кожи и инфильтрация подкожной жировой клетчатки, ушной раковины, подвижность опухоли ограничивается. Инфильтрация кожи, поражение лицевого нерва свидетельствуют о злокачественности новообразования. Иногда изъязвление кожи над опухолью может симулировать рак кожи.

Метастазирование карцином в регионарные шейные лимфатические узлы наблюдается у 48-50%, чаще на стороне поражения, и очень редко бывает двусторонним. Регионарными являются поверхностные и глубокие яремные лимфатические узлы шеи.