TNM клиническая классификация (коды МКБ-0-С32.0,1,2,С10.1)

T – первичная опухоль:

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tіs – саrсіnoma in situ.

 

Надгортанная область:

Т1 – опухоль отграничена одним анатомическим отделом* надгортанной области с сохранением подвижности голосовых связок;

Т2 – опухоль поражает слизистый слой более чем одного из соседних анатомических отделов* надгортанной области или надгортанника, или участков за надгортанной областью (например, слизистый слой корня языка, валекулы, медиальной стенки грушевидного синуса) без фиксации гортани;

Т3 – опухоль отграничена гортанью с фиксацией голосовых связок и (или) распространением на любую из таких структур: заперстневидно-хрящевую область, преднадгортанные ткани, глубокие слои корня языка;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и (или) проникает вглубь тканей шеи вне гортани (например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод);

Т4b – опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения.

*Анатомические отделы надгортанной области:

- надгортанник (исключая переднюю поверхность, гортанную поверхность);

- черпаловидно-подгортанная складка, гортанная часть;

- черпаловидный хрящ;

- ложные связки.

 

Надгортанник

Т1 – опухоль ограничена голосовой связкой (связками), может захватывать переднюю или заднюю комиссуру, с сохранением подвижности голосовых связок;

Т1а – опухоль отграничена одной голосовой связкой;

Т1b – опухоль распространяется на обе голосовые связки;

Т2 – опухоль распространяется на надгортанную и (или) подгортанную части, и (или) нарушает подвижность голосовых связок;

Т3 – опухоль отграничена гортанью с фиксацией голосовых связок;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и (или) проникает вглубь тканей шеи вне гортани (например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод);

Т4b - опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения.

 

Подгортанная область

Т1 – опухоль отграничена подгортанной областью;

Т2 – опухоль распространяется на голосовую связку (связки) с нормальной или нарушенной подвижностью;

Т3 – опухоль отграничена гортанью с фиксацией голосовых связок;

Т4а – опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и (или) проникает в другие ткани за пределами гортани (например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод)

Т4b - опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения

 

N — регионарные лимфатические узлы (регионарными являются шейные лимфоузлы):

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении;

N2 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении;

N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2с – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастазы в лимфатических узлах размером более 6 см в наибольшем измерении. 

Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

 

М — отдаленные метастазы:

Мx – недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – есть отдаленные метастазы.

 

Патоморфологическая классификация рТNМ.

Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.

рN0 - материал для гистологического исследования после селективной шейной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6-ти лимфатических узлов. Материал для гистологического исследования после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии должен включать не менее 10-ти лимфатических узлов.

 

Гистопатологическая градация:

Gх - степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 –низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
Стадия III	Т1 Т2 Т3	N1 N1 N0, N1	М0 М0 М0
Стадия IVА	Т4а Т1, Т2, Т3 Т4а	N0, N1 N2 N2	М0 М0 М0
Стадия IVВ	Т4b Любое Т	Любое N N3	М0 М0
Стадия IVС	Любое Т	Любое N	М1

Клиника и симптоматология новообразований гортани многообразны и зависят от локализации опухоли, характера ее роста, распространения процесса, возраста больного и его общего состояния. Заболевание обычно протекает скрыто, малосимптомно, и больные поздно обращаются за помощью. Если поражен вестибулярный отдел гортани, симптомы заболевания проявляются поздно. В большинстве случаев только при значительном распространении процесса возникают первые признаки заболевания: царапанье, щекотание, покалывание, ощущение постороннего тела в горле. Со временем присоединяются тупая боль во время проглатывания грубой пищи, иногда с иррадиацией в ухо, охриплость, затрудненное дыхание, вплоть до стеноза, примеси крови в мокроте, поперхивание во время еды, увеличенные лимфатические узлы на шее.

Во время ларингоскопии в начальный период заболевания на гортанной поверхности надгортанника, на вестибулярных или черпаловидно-надгортанных складках наблюдается ограниченный инфильтрат, который несколько выпячивается. Слизистая оболочка над ним более бледная или с выраженным сосудистым рисунком. В последующем инфильтрат увеличивается, становится бугристым, а слизистая оболочка над ним – гиперемированной. Иногда, особенно если опухоль происходит из гортанного желудочка, она может диффузно увеличивать вестибулярную складку, не изменяя слизистую оболочку и прикрывая часть или всю голосовую складку. Позже опухоль изъязвляется, и тогда во время ларингоскопии обнаруживается увеличенная, инфильтрированная, покрытая язвами вестибулярная складка.

При экзофитном росте обычно видна мелкобугристая, покрытая язвами, розового цвета опухоль разного размера и формы. Ткани вокруг нее инфильтрированы.

В случае локализации опухоли на голосовой складке первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирует. В последующем появляются афония и одышка во время физической нагрузки.

Ларингоскопическая картина зависит от формы роста опухоли. При экзофитном росте на голосовой складке определяется бугристое или сосочкообразное бело-розового цвета образование, похожее на цветную капусту. Иногда опухоли напоминают папиллому, фиброму, гиперкератоз или полип. Однако во всех случаях есть инфильтрация тканей вокруг опухоли. В случае инфильтративного роста опухоли видна гиперемированная, веретенообразно утолщенная голосовая складка. Подвижность ее ограничена или отсутствует.

Первый признак рака подсвязочной области – это затрудненное дыхание. При условии распространения опухоли на голосовую складку присоединяется охриплость. Во время ларингоскопии ниже от голосовой складки выявляется гладкий и блестящий или бугристый инфильтрат без четких границ.

При наличии больших опухолей симптомы не зависят от локализации новообразования: это охриплость, затрудненное дыхание, боль во время глотания, кровохарканье, кашель, изменение конфигурации щитовидного хряща, ухудшение общего состояния, увеличение шейных лимфатических узлов. Во время ларингоскопии в таких случаях видна большая, обычно изъязвленная опухоль, охватывающая несколько анатомических зон и заполняющая часть просвета гортани.

Регионарные метастазы в случае опухолей гортани, в отличие от рака других локализаций, наблюдаются реже, возникают позже и прогрессируют медленнее. Основным путем метастазирования опухолей у больных раком гортани является лимфатическая система. Гематогенное метастазирование наблюдается нечасто и преимущественно при условии прорастания опухолью кровеносных сосудов. На возникновение и течение метастазов рака гортани влияют локализация и распространенность процесса, форма роста опухоли, ее гистологическое строение и возраст больного. Развитая сеть лимфатических сосудов в вестибулярном отделе гортани способствует более частому, раннему и обширному метастазированию новообразований этой локализации сравнительно с опухолями других отделов (40-60%). Раки подсвязочной области по частоте возникновения регионарных метастазов занимают среднее положение (20-30%). Если поражены голосовые складки, метастазы наблюдаются в 2-10% случаев и появляются при значительном распространении процесса. Для опухолей гортани регионарными являются лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, что отвечает направлению грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Лимфатические узлы по ходу этой вены разделяются на 3 группы: верхняя – возле яремного отверстия и в верхней трети внутренней яремной вены, средняя – в соответствии с уровнем бифуркации общей сонной артерии и нижняя – расположена в участке нижней трети яремной вены. Из каждого отдела гортани отток лимфы идет в определенные группы лимфатических узлов, где чаще всего и наблюдаются метастазы рака. При поражении вестибулярного и среднего отделов гортани в процесс в первую очередь втягиваются верхняя и средняя группы лимфатических узлов. Метастазы рака подсвязочной области гортани чаще обнаруживаются в паратрахеальных узлах и нижней группе лимфатических узлов.

Диагностика. Невзирая на визуальную локализацию рака гортани, удельный вес больных с III и VІ стадиями процесса составляет 70-80%. Диагноз рака гортани основывается на данных тщательным образом собранного анамнеза, внешнего осмотра и пальпации, прямой и непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии. Из рентгеновских методов обследования применяется срединная томография гортани, компьютерная томография, методы искусственного контрастирования гортани с помощью мелкодисперсных порошков ниобия или титана. Обязательно выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3авершающим этапом комплексного обследования больного является морфологическая верификация процесса на базе эндоларингеальной биопсии опухоли и цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов.

Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкулезом гортани, болезнью Вегенера, склеромой, амилоидозом и воздушной кистой гортани.

Основными методами лечения больных раком гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный.

Оперативные методы лечения больных включают щадящие вмешательства на гортани, полное ее удаление и расширенные варианты, когда вместе с гортанью удаляются прилегающие органы и ткани. Резекция гортани оправдана лишь при ограниченных поражениях голосовой складки, вестибулярного и подсвязочного отделов.

Частичное (тиреотомия) или полное рассечение гортани (ларингофиссура) применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. С лечебной целью тиреотомия показана в случае рака средней трети или передних третей голосовой складки без распространения опухоли на переднюю комиссуру и черпаловидную область при сохранении полной подвижности голосовой складки.

Боковая резекция гортани применяется при ограниченном поражении средней трети голосовой и вестибулярной складок, гортанного желудочка или подсвязочного пространства. Некоторые авторы считают показанной эту операцию и в случае распространения новообразования на передние отделы гортани. Однако в таком случае опухоль не должна достигать голосового отростка или передней поверхности черпаловидного хряща и передней комиссуры. Эта операция часто осложняется стойкими стенозами.

Переднебоковая резекция гортани показана в случае распространения рака на переднюю комиссуру.

Горизонтальная резекция гортани осуществляется при наличии поражения надгортанника, распространении процесса с надгортанника на передние отделы вестибулярных и черпаловидно-надгортанных складок, и наоборот, но без вовлечения в процесс голосовых складок. Основным преимуществом такой операции перед полным удалением гортани является сохранение голосовых складок, а, следовательно, и голоса, нормального дыхания и работоспособности. В литературе описан ряд вариантов и модификаций горизонтальных резекций. Отличие между ними заключается в кожных рассечениях, удалении препарата снизу-вверх или наоборот. Однако принцип операции во всех случаях одинаковый – удаляются надгортанник, черпаловидно-надгортанные и вестибулярные складки до голосовых. В связи с тем, что после горизонтальной резекции гортани наблюдается расстройство глотания, питание больного первое время нужно осуществлять через назоэзофагеальный зонд.

Полное удаление гортани (ларингэктомия) может быть типичной и расширенной, когда вместе с гортанью удаляется часть корня языка, стенки глотки, щитовидной железы, кольца трахеи и других анатомических структур.

Комбинированный метод лечения. При наличии распространенных опухолей гортани хирургический и лучевой методы отдельно не дают стойкого результата. Сочетание хирургического и лучевого методов в разной последовательности позволяет добиться значительно лучших результатов. Наиболее правильной является такая схема: предоперационное облучение в дозе 40-50 Гр и через 2-4 нед. после него – хирургическое вмешательство, а после заживления раны – послеоперационная телегамматерапия в дозе 30-40 Гр. Предоперационное облучение полностью девитализирует часть опухолевых клеток, другие становятся менее жизнеспособными. Благодаря этому операция становится более радикальной, уменьшается возможность имплантационного метастазирования. Все это улучшает результаты лечения. В некоторых случаях допускается хирургическое вмешательство с последующей телегамматерапией. Комбинированный метод позволяет получить стойкое излечение больных с распространенным раком гортани в 40-45%.

Лечение опухолей гортани нужно начинать с облучения. Если после суммарной очаговой дозы в 40-50 Гр наблюдается значительное уменьшение опухоли, облучение нужно продлить до полной дозы. В другом случае необходимо хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности процесса. Облучение больного в полной дозе не препятствует хирургическому вмешательству любого объема и только немного увеличивает количество послеоперационных осложнений.

Лучевая терапия применяется как радикальная (преимущественно у больных раком складчатого отдела Т1–Т2) и как паллиативная (у больных с запущенными формами рака гортани, с тяжелой сопутствующей патологией и в случае отказа больных от хирургического лечения).

Применяется комплексное лечение с включением в состав схем полихимиотерапии препаратов платины, 5-фторурацила, блеомицина, метотрексата, винбластина, винкристина.

Удаление шейных лимфатических узлов (операция Крайля). Как известно, главным лимфатическим коллектором, который поражается на фоне злокачественных опухолей гортани, являются лимфатические узлы шеи. Основной метод лечения регионарных метастазов – хирургическое вмешательство. Показанием для удаления регионарного аппарата шеи являются метастазы, которые определяются клинически. Удалять регионарные лимфатические узлы следует до лучевого лечения или через 3-4 нед. после него. При распространенных метастазах перед операцией на шее нужно провести предоперационное облучение в дозе 40-45 Гр. Первое условие выполнения операции – это лечение первичной опухоли. Если первичный очаг не вылечен, то необходимо одномоментное его удаление единым блоком с лимфатическими узлами шеи. Вторым условием для радикального выполнения операции является возможность иссечения регионарных лимфатических узлов. В случае подвижных и ограниченно подвижных узлов радикальная лимфаденэктомия возможна. Удаление же спаянных с прилежащими тканями (общая или внутренняя сонные артерии, гортань, трахея, нижняя челюсть) узлов часто невозможно. Потому иссечение неподвижных метастазов не всегда оправдано из-за угрозы опасных осложнений.

Шейная лимфаденэктомия противопоказана в случае резко ослабленного общего состояния больного, отдаленных метастазов, тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно при нарушениях мозгового кровообращения (даже в анамнезе). Границы вмешательства и объем тканей, которые удаляются во время операции Крайля, определяют с учетом топографо-анатомических данных о фасциальных влагалищах шеи. В блок удаляемых тканей включают подчелюстную и нижний полюс околоушной слюнной железы. Границами удаляемых тканей являются: ключица, передний край трапециевидной мышцы, сосцевидный отросток, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти и средняя линия шеи. Во время операции Крайля по поводу рака гортани, когда в подчелюстных и подбородочных лимфатических узлах метастазы отсутствуют, удалять ткани подчелюстного треугольника нецелесообразно.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи основывается на тех же принципах анатомической зональной футлярности, что и операция Крайля, но отличается от нее несколько меньшим объемом. В случае этой операции сохраняются внутренняя яремная вена, грудинно-ключично-сосцевидная мышца и добавочный нерв. Операция показана: с профилактической целью, при наличии метастазов, которые клинически не определяются, при подозрении на наличие метастазов, при единичных или нескольких подвижных лимфатических узлах. Эта операция не влечет серьезных нарушений и деформаций, как операция Крайля. Она может быть выполнена сразу с двух сторон, что в ряде случаев необходимо. При соблюдении показаний к операциям отдаленные результаты лечения в случае фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и операции Крайля одинаковые.