Злокачественные опухоли века.

ОПУХОЛИ ВЕКА

Среди новообразований органов зрения опухоли века по частоте занимают первое место.

Доброкачественные опухоли века

Чаще всего наблюдаются папилломы века. Располагаются папилломы по большей части на коже вблизи реснитчатого края, имеют широкое основание или узкую ножку, покрыты малоизмененной кожей или толстым роговым слоем. Консистенция плотная. Растут папилломы медленно, без изъязвления. Изъязвление имеющихся папиллом, склонность к более быстрому их росту являются признаками злокачественного перерождения.

Лечение: хирургическое иссечение, электрокоагуляция, криодеструкция.

Кисты. Различают дермоидные и эпидермоидные, ретенционные кисты потовых, сальных и других желез век, атероматозные кисты (или атеромы век).

Дермоидные кисты — округлой или овальной формы образования эластичной консистенции, внешне гладкие и блестящие. Располагаются под кожей, чаще всего возле наружной спайки века. Кожа над кистой не изменена, подвижна. Киста малоподвижна, фиксирована, капсула ее сращена с надкостницей края орбиты, содержимое дермоидных кист составляет смесь ороговевших эпителиальных клеток, жира, волос и других образований.

Лечение — только хирургическое (удаление кисты вместе с капсулой).

Ретенционные кисты локализуются на реснитчатом крае век и имеют вид прозрачных шариков небольших размеров, содержимое которых — водянистая прозрачная жидкость светлого или соломенно-желтого цвета. Киста легко опустошается проколом стерильной иглы. Рецидивы бывают редко.

Атероматозные кисты века часто бывают многочисленными. Содержимое их — густые атероматозные массы.

Лечение: хирургическое удаление вместе с капсулой.

Гемангиомы века наблюдаются чаще у детей, по большей части у девочек. Различают капиллярную и кавернозную формы гемангиом. Кавернозные гемангиомы чаще наблюдаются у взрослых. Они выпячиваются над поверхностью кожи или распространяются вглубь. Капиллярная гемангиома встречается чаще, чем другие формы, и представляет собой плоское пятно красного цвета с четкими границами. В случае небольших гемангиом обычно выполняют коагуляцию. При наличии больших образований осуществляют диатермокоагуляцию игольчатым электродом, прокалывая ткань опухоли в разных направлениях. Возможно применение криодеструкции.

Нейрофибромы века. Новообразования локализуются чаще на верхнем веке. Пальпируется один большой или несколько мелких плотных узелков, которые охватывают почти все веко и приводят к птозу.

Лечение — хирургическое иссечение опухоли. Характерны частые рецидивы.

Лимфангиомы века растут диффузно и поражают большую часть или все веко, приводя к птозу. Опухоль мягкая, поверхность ее гладкая и блестящая, кожа над ней не изменена. Встречается лимфангиома редко.

Лечение — хирургическое иссечение опухоли.

Предраковые опухоли века

Пигментная ксеродерма. Принадлежит к облигатным предраковым дерматозам. На коже века возникают красного цвета пятна, после чего кожа на этих участках становится сухой, покрытой корками. Появляются телеангиэктазии, очаги атрофии и гиперкератоза. Необходима защита кожи от солнечных лучей.

Лечение: хирургическое, электрохирургическое, криохирургическое удаление; лучевая терапия.

Кожный рог — факультативная форма предраковых опухолей века. На веке возникает твердая, в виде шипа, опухоль, выступающая над уровнем кожи, конической формы. Основание ее мягкое. Верхняя часть рога плотная, сухая, представляет собой разрастание рогового эпителиального слоя.

Лечение: иссечение кожного рога с основанием электроножом.

ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО УХА

Ухо разделяется на наружное (ушная раковина и наружный слуховой проход), среднее и внутреннее. По клиническому течению новообразования наружного уха разделяют на доброкачественные, местнодеструктивные и злокачественные.

Доброкачественные новообразования наружного уха, то есть ушной раковины и наружного слухового прохода, не являются редкими.

Из эпителиальных доброкачественных опухолей выделяют папиллому и церуминому.

Папилломы чаще возникают на коже ушной раковины, могут также располагаться в наружном слуховом проходе, нередко заполняя его просвет.

Церуминома (атенома) наружного слухового прохода встречается очень редко, возникает из овальных (серных) желез. Церуминома наблюдается чаще у лиц в возрасте более 20 лет. Больные жалуются на заложенность ушей. В случае распространенности опухоли выдвигают жалобы на снижение слуха, боль и выделения из уха. Сначала опухоль располагается на стенке наружного слухового прохода и имеет розовый цвет, с ростом и увеличением она заполняет проход и извне напоминает полип. Рентгенологически в этот период определяется хорошая пневматизация сосцевидного отростка. Постепенно опухоль распространяется на среднее ухо и его стенки, разрушая их. Эти изменения определяются рентгенологически.

Мягкотканные доброкачественные опухоли наружного уха образуются из разных тканей: фиброзной, жировой, мышечной, сосудистой и других (фиброма, липома, гемангиома и т. п.).

Фиброма располагается чаще на ушной раковине, на местах прокола иглой для ношения сережек, имеет размеры от 0,5 до 4 см. Реже она локализуется у входа в наружный слуховой проход и вокруг завитка ушной раковины. Нередко молодые женщины обращаются к хирургу поликлиники с просьбой прооперировать их и устранить имеющийся косметический изъян на месте прокола ушной раковины, где образовались фибромы.

Гемангиомы составляют около 7% всех доброкачественных опухолей уха. Они могут развиваться во всех отделах. Чаще наблюдаются капиллярные и кавернозные гемангиомы. Капиллярные гемангиомы в детском возрасте часто исчезают самостоятельно. Кавернозные гемангиомы обычно располагаются в толще ушной раковины. Чаще они мягкой консистенции и имеют синюшный оттенок. Гемангиомы ушной раковины могут распространяться в сторону наружного слухового прохода, полностью закрывая его просвет. В случае травмы нередко наблюдается кровоточивость гемангиомы.

Хондрома встречается очень редко, развивается из хрящевой ткани. Локализуясь в наружном слуховом проходе, постепенно может закрыть его просвет.

Остеобластокластомы также наблюдаются редко. Появляются они у больных обычно в возрасте 8–45 лет в виде безболезненного отека каменистой плотности позади ушной раковины. Рентгенографическое исследование выявляет костные изменения в виде круглых затемнений, вокруг которых формируется плотный вал. При условии деструктивной формы остеобластокластомы рентгенологически могут обнаруживаться разрушением пирамиды височной кости.

Остеома чаще развивается в кортикальном слое сосцевидного отростка или наружного слухового прохода. Рост остеомы медленен. В наружном слуховом проходе остеомы характеризуются своеобразным течением и напоминают костные утолщения. Наблюдаются латеральные остеомы наружного слухового прохода и медиальные, расположенные возле барабанной перепонки в медиальной части. Последние обычно множественные, двусторонние, на широком основании и некомпактные (имеют спонгиозное строение). Остеомы покрыты несколько утолщенным эпителием серовато-белого или серовато-желтого цвета. В том случае, когда остеомы закрывают просвет прохода, развивается снижение слуха. Больные иногда жалуются на шум в ушах. В области сосцевидного отростка остеомы наблюдаются в виде одиночных узлов, которые распознаются чаще случайно во время рентгенографии.

В области ушной раковины могут быть кисты и настоящие холестеатомы. Различают кисты серозные (чаще после перенесенных травм) и эпидермоидные. Настоящие холестеатомы развиваются из эмбриональных тканей. Локализуются они в височной кости и напоминают дермоидную кисту, иногда достигают больших размеров.

Рак языка

Доля рака языка составляет 60% от всех раковых опухолей слизистой оболочки ротовой полости. Рак языка чаще развивается в средней трети его боковой поверхности (62—70%) и в корне. Значительно реже возникает на нижней поверхности языка, редко — на дорсальной поверхности и кончике.

Лечение рака языка

В настоящее время наибольшее распространение получил комбинированный метод лечения. Он включает три этапа.

Первый этап — лучевая терапия первичного опухолевого очага. Второй этап (хирургический) начинают через 3-4 нед. после стихания лучевых реакций. Хирургическое вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом, оно заключается в электроэксцизии пораженной части языка или расширенной операции. Третий этап лечения включает хирургическое иссечение подчелюстного и шейного лимфатического аппарата.

В случае рака языка IV стадии наиболее целесообразна паллиативная лучевая терапия. Определенный паллиативный эффект может быть достигнут благодаря регионарной химиотерапии путем внутриартериального введения метотрексата, 5-фторурацила в языковую артерию. Возможно также применение блеомицина, цисплатина.

В случае рака корня языка чаще всего необходима лучевая терапия. Обычно применяется дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 50-70 Гр в комплексе с внутриротовой близкофокусной рентгенотерапией.

Сложной задачей является лечение рецидивов рака языка. В таком случае применяют, если возможно, комбинированное лечение.

Рак слизистой оболочки дна полости рта составляет около 20% всех плоскоклеточных раков полости рта. Опухоль чаще всего располагается в боковых отделах, нередко переходит на нижнюю поверхность языка, нижнюю челюсть и на мышцы дна полости рта. В случае локализации опухоли в передних отделах наблюдаются двусторонние регионарные метастазы. Характерна быстрая прогрессия.

Классификацию по системе TNM и группировку по стадиям см. «Рак языка».

Лечение. При наличии рака дна полости рта из-за анатомических особенностей чаще всего для лечения первичной опухоли следует назначать телегамматерапию в сочетании с одновременной близкофокусной рентгенотерапией и электрокоагуляцию остатков опухоли. Для некоторых больных может быть применен комбинированный метод, который включает второй этап - электроэксцизию опухоли с резекцией языка. Через 3—4 нед. прибегают к двусторонней регионарной лимфаденэктомии на шее в объеме фасциально-футлярной лимфаденэктомии.

 

Рак слизистой оболочки щеки

На долю этой локализации приходится около 12% злокачественных опухолей слизистой оболочки ротовой полости. Опухоль чаще всего развивается на фоне лейкоплакии. Встречаются язвенная, инфильтративная и папиллярная формы. На начальных стадиях язвенную форму рака тяжело отличить от простой язвы. В запущенных случаях опухолевый процесс может переходить даже на кожу щеки. Распространение опухоли на область жевательных мышц приводит к ограничению открытия рта. Регионарные метастазы рака слизистой оболочки щек в основном бывают односторонними.

Лечение. Первый этап лечения рака слизистой оболочки щеки включает телегамматерапию и близкофокусную рентгенотерапию, если последняя не затруднена из-за тризма. Электроэксцизия опухоли в случае I и II стадий допускает сохранение подкожной жировой клетчатки и кожи. Электрохирургическое рассечение тканей в случае III стадии рака приводит к образованию сквозного дефекта щеки, который закрывается кожными лоскутами, перемещенными с шеи. Иногда в таком случае используется филатовский стебель. В случае локализации опухоли в задних отделах щеки необходимо удалять задние участки альвеолярных отростков и часть гребня восходящей ветви нижней челюсти. Регионарную лимфаденэктомию на шее выполняют только на стороне процесса.

РАК ГУБЫ

Рак губы — под этим названием обычно имеют в виду новообразования, которые возникают в области слизистой оболочки красной каймы губы. Чаще поражается нижняя губа. По отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак нижней губы занимает 6-7-е место и составляет 3-7% всех злокачественных опухолей. Рак верхней губы наблюдается значительно реже и составляет 2-5% по отношению к раку нижней губы. До 90% больных раком нижней губы — мужчины в возрасте 40–60 лет.

Предраковые состояния

К вредным факторам относят ветер и солнечную радиацию. Важное значение имеют таке вредне привычки, как курение, употребление алкоголя.

Предраковыми состояниями нижней губы являются эритроплакия и лейкоплакия, диффузный и ограниченный гиперкератоз, незаживающие трещины, папилломы, хронический хейлит (железистый или экзематозный).

Факультативные предопухолевые состояния — диффузный дискератоз, эрозия, трещины, язвы.

К облигатным предопухолевым процессам относят очаговый дискератоз и папилломы.

Ограниченный (локализованный) дискератоз проявляется в продуктивной и деструктивной формах.

Продуктивно-очаговый дискератоз выглядит как белое пятно. Роговые наросты (лейкоплакия, гиперкератоз) могут скрывать рост эпителия вглубь.

При деструктивной форме дискератоза на красной кайме губы возникают ограниченные дефекты эпителиального покрова — эрозия, язвы, трещины. Параллельно с деструктивными происходят и пролиферативные процессы: по краям дефекта образуются эпителиальные выросты. Только гистологическое исследование кусочка, взятого из края новообразования, может выявить настоящий характер процесса.

Папиллома — четко отделенное образование, часто на широком основании. Поверхность ее шершавая, иногда покрытая роговыми массами — папиллома с ороговением. На фоне папилломы особенно активен пролиферативный процесс. Папиллому губы следует рассматривать как прогрессивное предопухолевое заболевание, склонное к переходу в рак.

Лечение предраковых состояний. В случае хейлита, диффузного дискератоза показаны санация слизистой оболочки ротовой полости, прекращение курения и употребления спиртных напитков, витаминотерапия. Лица, которые работают на открытом воздухе, должны систематически смазывать красную кайму губ маслами. При постоянном течении процесса больные подлежат переводу на работу в закрытые помещения.

В случае прогрессирования процесса показано иссечение красной каймы с последующей пластикой слизистой оболочки нижней губы.

При наличии очагового дискератоза применяют электрокоагуляцию, криогенное влияние, иссечение очага или лучевую терапию. Перед началом лечения очагового дискератоза необходима биопсия. Если же есть подозрение на злокачественное перерождение, показаны прямоугольная резекция губы или лучевая терапия в тех же дозах, что и в случае рака. Лечение папилломы заключается в ее хирургическом удалении или криодеструкции.

Рак нижней губы

По сравнению со злокачественными опухолями слизистой оболочки ротовой полости рак губы протекает более благоприятно.

Различают две формы рака нижней губы — эндофитную и экзофитную; между ними существуют переходные формы.

К экзофитному раку нижней губы относят папиллярную и бородавчатую формы. Папиллярная форма развивается чаще из папилломы. Основание папилломы становится инфильтрированным, плотным и безболезненным. Когда верхушка отпадает, на губе образуется язва. Бородавчатая (фунгозная) форма развивается на фоне диффузного продуктивного дискератоза, когда возникают множественные мелкие выросты на губе. В последующем они сливаются между собой и поражают всю губу, напоминая цветную капусту. Постепенно увеличивается инфильтрация подлежащих тканей и распад опухоли.

К эндофитному раку нижней губы, который протекает более злокачественно, относят его язвенную и язвенно-инфильтративную формы.

Язвенная форма рака губы часто развивается на фоне деструктивного дискератоза. Язва постепенно углубляется, приобретает неправильную форму с неровным дном. Язва безболезненна, края ее плотные, приподнятые, вывернутые, инфильтрированные. Границы инфильтрации теряются в прилежащих тканях. Болезненность возникает при условии присоединения воспалительных явлений.

Если опухолевая инфильтрация преобладает над процессами деструкции, устанавливают язвенно-инфильтративную форму рака губы. В случае этой формы опухолевый инфильтрат имеет значительно большие, чем язва, размеры и деревянистую консистенцию.

На поздних стадиях развития процесса между многообразными формами рака нижней губы существует много общих черт. В запущенных случаях раковая язва распространяется на мышечный слой, нижнюю челюсть, щеку, кожу.

Рак нижней губы имеет микроскопическое строение плоскоклеточного, чаще всего ороговевающего (80,5%) рака. Растет он сравнительно долго, иногда распространяется больше по поверхности и мало инфильтрирует подлежащие ткани. Метастазы появляются относительно поздно. Неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Метастазирование рака нижней губы происходит по большей части лимфогенным путем (в подбородочные, подчелюстные, лицевые, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы).

Прогноз

Стойкое излечение рака нижней губы I–II стадий достигается в 60—70% случаев. В случае рака III стадии отдаленные результаты значительно худшие — пятилетняя выживаемость составляет 30—40%.

При наличии множественных и двусторонних регионарных метастазов стойкое излечение наблюдается редко.

Работоспособность после излечения в большинстве случаев возобновляется, но часто больному нужно менять прежнюю работу на открытом воздухе на работу в помещении.

Рак верхней губы

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак верхней губы занимает 11-12-е место и составляет не более чем 3-5% от всех опухолей человека. Но эти данные отвечают лишь анатомической локализации, потому что в сущности эти опухоли являются новообразованиями кожи верхней губы.

Раком верхней губы болеют чаще женщины в возрасте 40-60 лет. Рак в уголках рта (комиссуральный рак) возникает редко.

Патологическая анатомия. По макроскопической структуре рак верхней губы можно разделить на две формы: 1) экзофитную, которая выглядит как бородавка. Развивается очень медленно, но в конечном итоге на ее поверхности появляется язва, которая быстро увеличивается и по периферии, и в глубину, и дном своим доходит до верхней челюсти. 2) эндофитную, которая сначала имеет вид трещины, постепенно распространяющейся во все стороны – по периферии и в глубину, и также в случае поздних стадий доходит до верхней челюсти. Скоро к такой опухоли-язве присоединяется инфекция, в результате чего она становится болезненной, быстро увеличивается, так, что инфильтрация становится значительно больше, чем язва. В этот период происходит очень интенсивное метастазирование преимущественно лимфогенным путем в подчелюстные лимфатические узлы, потом – в поверхностные и глубокие шейные с одной стороны, но бывают метастазы с обеих сторон. Реже наблюдаются метастазы гематогенные в легкие и кости.

Микроскопически определено, что рак верхней губы развивается из многослойного плоского эпителия красной каймы, поэтому опухоль имеет строение плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Базальноклеточный рак бывает очень редко.

Предраковые заболевания для нижней и верхней губы общие. К ним принадлежат: диффузный дискератоз, очаговый дискератоз, папиллома. Дискератоз делится на две формы: продуктивную и деструктивную. Из продуктивной формы возникает экзофитная форма рака, из деструктивной - эндофитная. Из папилломы развивается экзофитный плоскоклеточный рак в виде бородавки, которая потом переходит в язву.

Клиника и классификация рака верхней губы такая же, как и нижней, что описано в соответствующем разделе.

Лечение рака верхней губы должно протекать с учетом стадий процесса, клинической формы, гистологической структуры опухоли. Но в случае рака I стадии рекомендуется проводить близкофокусную лучевую терапию, достигая дозы 60-70 Гр на первичный очаг.

При метастазах или при подозрении на их наличие требуется оперативное вмешательство – удаление лимфатических узлов вместе с подкожной жировой клетчаткой в подчелюстной зоне; в то же время удаляют и подкожную мышцу.

При рентгеноустойчивых формах рака применяется комбинированная химиолучевая терапия с проведением внутриартериальной химиотерапии в бассейн ветвей лицевой артерии. Для выполнения операции применяются разные виды хейлопластики с обязательным удалением метастатических лимфоузлов.

Прогноз в случае рака верхней губы зависит от стадии заболевания, макроскопической и гистологической формы опухоли, характера и своевременности лечения. В настоящее время достаточно материала для определения точных данных относительно 3-5-летних результатов выздоровления больных в случае рака верхней губы нет.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тіs	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия IIА Стадия IIВ	Т2а Т1 Т2а Т2b	N0 N1 N1 N0, N1	М0 М0 М0 М0
Стадия III	Т1 Т2a T2b Т3	N2 N2 N0, N1, N2	М0 М0 М0
Стадия IVА Стадия IVВ Стадия IVС	Т4 Любое Т Любое Т	N0, N1, N2 N3 Любое N	М0 М0 М1

 

Клиника. Рак носоглотки характеризуется крайне злокачественным, агрессивным течением, ранним проявлением, быстрым прорастанием в смежные анатомические структуры. Во время первого обращения 60-70% больных имеют поражение лимфатических узлов. Типичной локализацией регионарных метастазов у больных раком носоглотки являются верхние глубокие яремные лимфоузлы, расположенные под сосцевидным отростком немного выше угла нижней челюсти. Поражение регионарных лимфатических узлов у большинства больных является первым и единственным признаком рака носоглотки.

Среди характерных симптомов выделяют три основных группы.

Носоглоточные симптомы:

• заложенность носа;
• носовые кровотечения;
• снижение слуха;
• выпячивание мягкого неба.

Симптомы, связанные с распространением опухоли на смежные органы и ткани:

• головная боль;
• серозный средний отит;
• при поражении III, ІV, VІ пар черепномозговых нервов – диплопия, конвергирующий страбизм, расширение зрачка;
• при поражении V пары – потеря болевой чувствительности и парестезии кожи лба, век;
• при поражении IX, X, XI пар черепномозговых нервов – гомолатеральный парез мягкого неба, гортани и глотки с нарушением глотания, охриплость голоса, кашель, атрофия мышц надплечья.

Симптомы, связанные с регионарными или отдаленными метастазами:

• поэтапное метастазирование дифференцированных плоскоклеточных раков в регионарные лимфатические узлы (заглоточные, глубокие яремные лимфатические узлы шеи, надключичные лимфатические узлы);
• нарушение этапности метастазирования недифференцированных злокачественных опухолей и лимфоэпителиом – раннее поражение отдаленных лимфоузлов (средостенных, субаксиллярных, забрюшинных).

Триада Троттера у больных раком носоглотки:

а) ограничение подвижности мягкого неба;

2) тригеминальная невралгия;

3) заложенность ушей.

Диагностика. Диагноз ставят во время осмотра носоглотки с помощью назофарингоскопии, задней риноскопии с проведением биопсии. Степень распространенности опухоли определяется с помощью рентгенологических методов, компьютерной томографии. Наличие метастазов в лимфатические узлы подтверждается цитологическим исследованием пунктата.

Дифференциальная диагностика проводится с банальными воспалительными процессами, туберкулезом, сифилисом, фибромой носоглотки и другими доброкачественными процессами.

Лечение. В связи со сложными анатомо-топографическими взаимоотношениями носоглотки хирургическое лечение практически не проводится. Основным методом лечения является телегамматерапия на область носоглотки и зоны регионарного метастазирования. На первичный очаг суммарная доза составляет 60–65 Гр, на лимфатические узлы шеи – 40–45 Гр. Хорошие результаты получают от применения химиотерапии и лучевой терапии. Применяют схемы полихимиотерапии, которые основываются на сочетании 5-фторурацила, циклофосфана, препаратов платины, адриамицина.

Прогноз. В случае злокачественных опухолей носоглотки прогноз неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 40% у больных без метастазов в лимфатические узлы. У больных с поражениями регионарных лимфоузлов 5-летняя выживаемость не превышает 20%.

Злокачественные опухоли ротоглотки

По отношению ко всем злокачественным опухолям глотки новообразования ротоглотки составляют 40–60%. За последние десятилетия количество больных раком полости рта и ротоглотки почти удвоилось. Соотношение мужчин и женщин, больных раком ротоглотки, составляет 6:1.

Значительную роль в возникновении рака ротоглотки играют: курение табака, употребление спиртных напитков, употребление острой и слишком горячей пищи, определенное значение отводится иммунодефициту, генетическим нарушениям.

Подавляющее большинство злокачественных опухолей ротоглотки имеют строение плоскоклеточного рака: с ороговением, без ороговения, малодифференцированного.

Разновидностью плоскоклеточного рака глотки является лимфоэпителиома (опухоль Шминке) которая поражает преимущественно лимфоидное кольцо Вальдеера–Пирогова.

Рак малых слюнных желез (преимущественно неба и корня языка) составляет около 3% всех раков ротоглотки. Неэпителиальные злокачественные опухоли ротоглотки встречаются редко.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тіs	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
Стадия III	Т1 Т2 Т3	N1 N1 N0, N1	М0 М0 М0
Стадия IVА	Т4а Т1, Т2, Т3 Т4а	N0, N1 N2 N2	М0 М0 М0
Стадия IVВ	Т4b Любое Т	Любое N N3	М0 M0
Стадия IVС	Любое Т	Любое N	М1

Клиника. Около 80% больных злокачественными опухолями ротоглотки обращаются за медицинской помощью с уже запущенными процессами III–ІV стадии. Больные раком ротоглотки жалуются на боль в горле с иррадиацией в ухо, изменение тембра голоса – симптом “горячей картофелины во рту”, дисфагию. Часто первыми проявлениями опухолей ротоглотки являются метастазы в лимфатические узлы шеи. В запущенных случаях у пациентов создается угроза асфиксии, наблюдаются явления кахексии, анорексии и общей интоксикации. Раковые опухоли корня языка распространяются вдоль мышц до подъязычной кости, на валекулы, надгортанник. Рак ротоглотки часто возникает на миндалинах. Плоскоклеточные раки обычно представлены язвенными формами с глубокой инфильтрацией. Такие опухоли имеют тенденцию к распространению на другие участки ротоглотки и гортаноглотки. В результате поражения прилегающих ветвей нервов и жевательных мышц возникают резкая боль и контрактура мышц.

Лимфоэпителиома макроскопически имеет вид узла или крупнобугристого плотно-эластичного образования, покрытого вначале неизмененной слизистой оболочкой. Клиническое течение лимфоэпителиомы характеризуется инфильтративным ростом и ранними регионарными и отдаленными метастазами. Темпы роста метастазов могут значительно опережать развитие первичной опухоли.

Диагностика. Несмотря на то, что ротоглотка вполне доступна для осмотра, ранние стадии злокачественных опухолей обычно не выявляются ни специалистом, ни самим больным. Потому некоторые исследователи называют этот участок “молчаливой зоной”. Установка диагноза злокачественной опухоли ротоглотки основывается на данных анамнеза, результатах инструментальных, рентгенологических и морфологических методов обследования.

Дифференциальную диагностику следует проводить с сифилисом, туберкулезом, ангиной Венсана, гипертрофией миндалины, доброкачественными опухолями, системными заболеваниями.

Лечение. В результате сложных анатомо-топографических взаимоотношений, применение хирургического лечения ограничено преимущественно небольшими размерами опухоли. В случае распространенных опухолей преимущество предоставляется дистанционной гамматерапии суммарной очаговой дозой 60–70 Гр с захватыванием зон метастазирования (40–45 Гр). Незначительные остаточные опухоли после облучения можно удалить хирургическим путем или с помощью криодеструкции. Регионарная химиотерапия повышает эффект лечения. Лимфоэпителиомы чувствительны к лучевой и химиотерапии, но часто рецидивируют. Регионарные метастазы на шее удаляют с помощью операции Крайля или фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. На поздних стадиях проводят симптоматическое лечение и выполняют паллиативные операции – трахеотомию, гастростомию, перевязку артериальных сосудов.

Прогноз зависит от сроков установки диагноза и в целом неблагоприятный. У больных раком миндалин 5-летняя выживаемость составляет от 65% в случае Т1 и до 20% – в случае Т4. У больных раком корня языка 5-летняя выживаемость составляет 60% в случае Т1 и до 10-20% – при Т4. У больных раком мягкого неба 5-летняя выживаемость составляет 20-75%. Наличие метастазов в лимфатические узлы уменьшает 5-летнюю выживаемость больных.

Злокачественные опухоли гортаноглотки.

Злокачественные опухоли гортаноглотки составляют около 1% раков всех локализаций и около 50% злокачественных опухолей глотки. Болеют чаще люди в возрасте 40-59 лет. Соотношение мужчин и женщин, больных раком гортаноглотки, составляет 6:1.

Этиология общая для всех отделов глотки. К факторам, которые приводят к развитию злокачественных опухолей гортаноглотки, принадлежат: курение, употребление алкоголя, горячих и острых блюд, ионизирующее излучение.

Среди злокачественных опухолей гортаноглотки преобладает плоскоклеточный рак с ороговением. Но по сравнению с раковыми опухолями гортани, первичные раки гортаноглотки являются менее дифференцированными.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тіs	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
Стадия III	Т1 Т2 Т3	N1 N1 N0, N1	М0 М0 М0
Стадия IVА	Т4а Т1, Т2, Т3 Т4а	N0, N1 N2 N2	М0 М0 М0
Стадия IVВ	Т4b Любое Т	Любое N N3	М0 M0
Стадия IVС	Любое Т	Любое N	М1

Клиника. Характерной для рака гортаноглотки является триада: боль в горле, иррадиация в ухо, дисфагия. Целесообразным является деление всех симптомов на две группы: глоточные и гортанные. К глоточным симптомам принадлежат першение, боль во время глотания, дисфагия, ощущение постороннего тела в горле, гиперсаливация. К гортанным симптомам принадлежат: охриплость, кашель, стеноз гортани. Часто первыми признаками рака гортаноглотки является появление увеличенных метастатических лимфатических узлов на шее (преимущественно верхние и средние яремные). Злокачественные опухоли гортаноглотки чаще всего возникают в грушевидном синусе. Преобладает инфильтративная форма рака с направлением роста в сторону гортани.

Диагностика. Рак гортаноглотки принадлежит к “молчаливой зоне”, так как некоторое время опухоль растет бессимптомно. Самым доступным инструментальным методом исследования является непрямая фаринголарингоскопия. Ценным методом исследования является фиброфаринголарингоскопия. Исследование выполняется во время фонации. Существенную роль в диагностике рака гортаноглотки играет рентгенография с контрастированием и без него, компьютерная томография. Завершающим этапом диагностики является морфологическая верификация процесса. Биопсия выполняется под контролем непрямой фарингоскопии или фиброфарингоскопии. Также при наличии метастатических лимфатических узлов выполняется пункционная биопсия лимфоузлов.

Лечение. Основным методом лечения рака гортаноглотки является комбинированный, который включает курс предоперационной телегамматерапии (40–45 Гр). Через 3–4 нед. выполняется ларингофарингоэктомия с радикальной шейной лимфаденэктомией. Лучевая терапия как самостоятельный радикальный метод лечения применяется у больных со стадиями Т1–Т2. Как паллиативный метод, лучевая терапия проводится у больных с противопоказаниями к хирургическому лечению.

После радикальных операций возникает потребность в реконструкции фарингостомы и шейного отдела пищевода. Используются местные кожные лоскуты – дельтапекторальные лоскуты и филатовский стебель.

Прогноз неблагоприятен, что связано с интенсивным инфильтративным ростом рака гортаноглотки и высокой склонностью к метастазированию. Общая выживаемость до 5 лет у больных раком гортаноглотки составляет около 20%.

ОПУХОЛИ ГОРТАНИ

Из общего количества больных злокачественными опухолями больные раком гортани в Украине составляют 4–6%. Болеют преимущественно мужчины (95–97%). Заболевание наблюдается преимущественно у лиц в возрасте 35–65 лет.

Факторы, которые содействуют развитию злокачественных опухолей гортани: курение табака, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности, хронические воспалительные процессы в гортани.

Предраковые заболевания:

1. Облигатные:

· папиллома;

· папилломатоз гортани;

· лейкоплакия;

· пахидермия.

2. Факультативные:

· фибромы;

· кисты;

· хронический ларингит и т. п.

 

 

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли гортани встречаются значительно чаще, чем злокачественные, преимущественно у мужчин. Среди доброкачественных новообразований гортани чаще всего наблюдаются папилломы и фибромы, значительно реже – ангиомы, ангиофибромы, кисты и очень редко – аденомы, миксомы, хондромы, невриномы, рабдомиомы и т. п.

Папилломы составляют 40–58% среди всех доброкачественных опухолей гортани и характеризуются быстрым ростом и частым рецидивированием. Эти опухоли развиваются у людей разного возраста, но чаще у маленьких детей. Возникновению папиллом способствуют хронические воспалительные процессы, напряжение голоса. В зависимости от характера и степени развития соединительнотканной стромы различают мягкую и твердую папилломы. Обычно они имеют вид ограниченных одиночных или множественных сосочковых отростков. Мягкая папиллома – это гроздевидное образование темно-красного цвета. Твердая папиллома мелкобугристая, светло-розового или серого цвета и напоминает цветную капусту. Локализуются папилломы чаще всего на голосовых и вестибулярных складках, но могут располагаться и на других анатомических частях и распространяться по всей слизистой оболочке гортани. Первым проявлением папилломы является охриплость, доходящая до афонии. В случае распространенного папилломатоза может наблюдаться затрудненное дыхание.

Диагностируются папилломы во время непрямой или прямой ларингоскопии и с помощью биопсии.

Лечение. Единственного радикального метода лечения папиллом горта