Средний кариес ( caries media )

Макроскопическая картина. При среднем кариесе дно полостного дефекта представлено дентином. Дентинно-эмалевое соединение разрушается и процесс переходит с эмали на дентин. В типичных случаях кариозная полость имеет форму конуса, вершиной обра­щенного к полости зуба, а основанием — к его поверхности. Края полости, как правило, четкие, а ее стенки отвесные плотные, в раз­личной степени пигментированные.

Микроскопическая картина. Дно кариозной полости при среднем кариесе представлено четырьмя основными зонами:

1) зоной размягченного дентина;

2) зоной неизмененного дентина;

3) зоной прозрачного дентина;

4) зоной репаративного дентина.

1. Зона размягченного дентина. Размягченный дентин практически полностью лишен минеральных веществ; дентинные трубочки резко расширены и заполнены колониями микроорганизмов, под влиянием которых разрушается органическая «начинка» трубочек (отростки одонтобластов, нервные волокна, коллагеновые фибриллы). Распаду отростков одонтобластов предшествуют дистрофические изменения в них и фрагментация. Размягченный дентин покрыт более или менее выраженным слоем детрита (некротических масс), населенного множеством микроорганизмов. Некоторые авторы расценивают его как самостоятельную зону (зону некроза).

2. Зона неизмененного дентина. Дентин, расположенный между размягченным и прозрачным слоями, неизмененным можно назвать лишь условно. В отличие от эмали дентин характеризуется значи­тельно более выраженной проницаемостью из-за наличия дентинных трубочек. Кариесогенная микрофлора, миновав дентинно-эмалевую границу, начинает быстро заселять дентинные трубочки и перемещаться по ним в направлении пульпы. При этом происхо­дит разрушение органического содержимого трубочек.

3. Зона прозрачного дентина. Прозрачный (склерозированный) дентин образуется вследствие его гиперминерализации. Прозрач­ным он назван потому, что участки склерозированного дентина на шлифах зубов прозрачные или полупрозрачные.

Различают физиологический (как проявление старения дентина) и патологический (при ряде заболеваний, в том числе и при кариесе) склероз дентина. Можно выделить два варианта уплотнения дентина: перитубулярный и интратубулярный. Перитубулярный склероз раз­вивается в результате отложения дентина вокруг дентинных трубочек. Просвет трубочек при этом суживается (стеноз), а затем мои ностью исчезает (облитерация). По мере усиления выраженности стеноза отросток одонтобласта и нервное волокно атрофируются (прессогенная атрофия, или атрофия от давления). При интратубулярном склерозе обызвествлению подвергается содержимое трубочки. Стеноз не предшествует облитерации ее просвета. В свою очередь интратубулярный вариант может реализоваться двумя путями. Пер­вый путь начинается с обызвествления периодонтобластического пространства; кальциноз отростка одонтобласта при этом развивается позже. Второй путь интратубулярного склероза характеризуется пер­вичным обызвествлением отростка одонтобласта с последующей минерализацией периодонтобластического пространства.

Образование пояса склерозированного дентина при кариесе является компенсаторным процессом. Склероз резко снижает прони­цаемость дентина за счет блокады дентинных трубочек, и следова­тельно, препятствует распространению микроорганизмов и прогрессированию кариозного процесса. Протективный (защитный) эффект склерозированного дентина распространяется также на пульпу. Прекращение или выраженное уменьшение поступления в пульпу зуба продуктов метаболизма микрофлоры и тканевого рас­пада пролонгирует ее жизнеспособность.

Прозрачный дентин не успевает образоваться в случае быстро прогрессирующего (острого или острейшего) кариеса.

4. Зона репаративного дентина. Репаративный (третичный, заме­стительный, вторичный иррегулярный) дентин образуется одонтобластами со стороны пульпы зуба локально в проекции кариозной по­лости. Отложение репаративного дентина является компенсаторным процессом, поскольку он укрепляет дно кариозной полости и тем самым препятствует прогрессированию кариеса. Этой же цели служит особая микроструктура репаративного дентина: обычно он неравно­мерно и слабо минерализован, характеризуется неправильным ходом или даже отсутствием дентинных трубочек, а также формированием париетальных, интрапульпарных и интрамуральных дентиклей.

Репаративный дентин начинает откладываться спустя примерно 30 суток после препарирования зуба, его образование протекает со средней скоростью около 1,5 мкм/сут (более высокой в первые 7 не­дель и резко падающей в дальнейшем).