Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бетастимуляторов.

1. Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени. Хроническая гнойный брон­хит, о6острение. Астматический статус II ст. 2. У больного имеется типичная картина астматического состояние не курирующееся экспираторное удушье, поверхностное дыхание с участием вспомогательной муску­латуры, цианоз, возбуждение, вызванное гипоксией, ослабленное дыхание над всей поверхностью легких. В пользу 2 стадии астматического статуса говорят отсутст­вие хрипов - «немое легкое». 3. Да. Диагноз подтверждается результатами исследования газов иРн артериальной крови, где выявляются гиперкапния, ацидоз, сгущение крови. 4. Больная никогда не получала базисной терапии последнее время находилась в со­стоянии тяжелого обострения. Резкое ухудшение состояния с развитием астматиче­ского статуса возникло в связи с присоединением бронхиальной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). 5. Поставив Диагноз "астматический статус", врач должен немедленно начать лечение преднизалоном (или гидрокортизоном) и b₂-симпатомиметиками короткого действия с одновременной кислородотерапией. 6. Показаны большие дозы кортикостероидов: преднизалон 0,5 мг на кг веса, т.е. 30, 40 или 50 мг. Или внутривенно 180, 240, 360 мг. или гидрокортизон внутривенно 200 мг. Ингаляционные b₂ агонисты должны быть включены в лечение астматического статуса наравне с глюкокортикоидами, т.к. эти две группы препаратов являются средством выбора в терапии. В описанной ситуации больной показан сальбутамол через небулайзер в виде распыленного раствора с кислородом по 2,5 мг (!) через каждые 20 минут в течение первого часа, а затем по 2,5 мг ежечасно, что ускоряет бронходилятацию на фоне кортикостероидной терапии. 7. Если нет возможности применить небулайзер, можно вводить b₂ агонисты при помощи дозированного аэрозоля, точерез спенсер, по 4-8 вдохов на введение. 8. Дополнительное лечение: Увлажненный кислород через носовой катетер: 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7,3. 9. Учитывая неизвестность возбудителя, предпочтение отдается пероральным со­временным макролидам, учитывая их широкий спектр действия на грамположительную флору и атипичные микроорганизмы - микоплазму и хламидии, которые принимают активное участие в поддержании воспаления дыхательных путей у больных БА. 10. Если больная не отвечает на проводимое лечение, заторможена, дезориентирована, состояние ее следует расценивать как угрожающее и перевести больную в отделение интенсивной терапии, где продолжат, лечение ингаляционнми b₂ агонистами, холинолитиками, кортикостероидами в/в, решить вопрос о назначении b₂ агонисты парентерально и о назначении эуфиллина внут­ривенно. Возможна ИВЛ.

№ 10 (035)

Больная 37 лет доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было 2 беременности, закончившиеся нормальными родами.

1. Ведущим является синдром острой дыхательной недостаточности, который проявился   внезапно наступившим удушьем, одышкой в покое до 32 в минуту, цианозом губ акроцианозом. 2. Изменения на ЭКГ в виде правограммы с высокими и остроконечными P_II-III, aVF, отрицательными Т в V1-3 являются классическими ЭКГ-признаками острого легочного сердца. 3. Снижение АД до 90/60 мм рт.ст. объясняется кардиогенным шоком вследствие того, что правый желудочек из-за резкого повышени давления в легочной артерии, не способен преодолеть это сопротивление и создать давление, достойное для поддержания прежнего сердечного выброса. 4. Тромбоэмболия легочной артерии. Острая дыхательная недостаточность кардиогенный шок. Хроническая венозная недостаточность. Посттромбофлебетический синдром. 5. Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с инфаркто миокарда, пневмонией, ателектазом, сердечной недостаточностью и перикардитом. 6. Самым надежным методом диагностики ТЭЛА считается легочная артеряография. Её назначают, если диагноз сомнителен и представляется неотложным. На артериограммах выявляются два основных диагностических критерия ТЭЛА: внутриартериальные дефекты наполнения и полная обструкция ("обрыв") ветвей легочной артерии. 7. Прогноз у больной серьезный, но относительно благоприятный. Летальный исход обычно возникает при обширной эмболии на фоне выраженных нарушений дыхательной и  сердечно-сосудистой систем больной. У нашей больной ТЭЛА возникла среди полного здоровья, без сопутствующих заболеваний легких и сердца при этом окклюзия легочных сосудов у нее вряд ли достигает 50%. 8. Лечение ТЭЛА в описанном случае заключается в предупреждении дальнейшего тромбообразования и эмболизации. Для этого гепарин следует вводить в/в каждые 4-6 часов дробно или непрерывно (капельно) с помощью инфузомата. Начальная насыщенная доза при дробно введении составляет обычно 100 ЕД/кг. Гепарин вводят в/в со скоростью, поддерживаюшей активированное тромбопластическое время (АЧТВ) на уровне в 1,5-2 раза выше этого показателя, измеренного за 30 минут до очередного вливания. При непрерывной инффузии поддерживающая доза составляет обычно 10-15 ЕД/кг/час, АЧТВ контролируется в таком случае 2 раза в сутки; Уже в первый день гепаринизации можно назначить непрямые антикоагулянты, например, варфарин натрия. Так, в первые сутки - его назначают в дозе 10 мг, а затем дозу подбирают под контролем протромбинового времени, кoтоpoe должно быть 1,3 -1,5 раз выше исходного уровня. 9. Продолжительность терапии антикоагулянтами в нашем случае пожизненная (если не будет устранен источник эмболии). 10. Показанием к назначению тромболитиков, стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена является массивная ТЭЛА. не осложненная артериальной гипотензией (систолическое АД поддерживается на уровне 90-100 мм рт.ст). При массивной ТЭЛА с выраженной гипотензией применяется легочная эмболэктомия (после подтверждения ТЭЛА ангиографичски). 11. Противопоказания к тромболитической терапии: внутричерепная патология, инсульт давностью до 2 месяцев, активное кровотечение из любого источника, геморрагический диатез, беременность, тяжелая гипертензия (диастолическое АД выше 110 мм рт.ст.) и хирургическое вмешательство в предшествовавшие 10 дней.

№11 (009)