2.1. Определите соответствие фармакологической группы задачам фармакотерапии у пациента
| Фармакологическая группа | Эффективность | Безопасность | Приемлемость | |
| 1.Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
Каптоприл, Зофеноприл, Лизиноприл*, Моэксиприл, Периндоприл, Рамиприл*, Спираприл, Трандолаприл, Фозиноприл, Хинаприл, Цилазаприл, Эналаприл, Фозид (фозиноприл+гидрохлортиазид)
| Фармакодинамика: Снижение АД за счет нарушения перехода в ангиотензин II, поэтому расширяются сосуды, увеличение метаболизма глюкозы (за счет брадикинина, который не инактивируется), влияет на ремоделирование миокарда левого желудочка, уменьшает ОПСС, преднагрузку, постнагрудку на сердце, а также давление в малом круге, увеличивает сердечный выброс, обладает кардиопротективным действием (что в совокупности с его действием на глюкозу делает его очень эффективным) за счет улучшения функции эндотелия, уменьшает агрегацию тромбоцитов, увеличивают объемную скорость коронарного кровотока, уменьшают напряжение стенок желудочка, Ингибиторы АПФ способны улучшать состояние эндотелия, уменьшать агрегацию тромбоцитов, подавлять многие аспекты ате- рогенеза, т.е. препятствовать развитию ишемии миокарда. Препараты этой группы благоприятно влияют на коронарный кровоток, увеличивая его объёмную скорость и уменьшая напряжение стенок желудочков. Они могут оказать антиаритмическое действие, связанное с влиянием на трофические процессы в миокарде, увеличением содержания К+ и М§2+ в крови, снижением содержания адреналина. Ингибиторы АПФ не оказывают воздействия на мозговое кровообращение. Кровоток в сосудах мозга поддерживается на достаточном уровне и на фоне снижения АД. Препараты этой группы не влияют на обмен липидов, мочевой кислоты, предотвращают отрицательное влияние диуретиков на электролитный баланс. Ингибиторы АПФ не вызывают подъёма АД и увеличения постнагрузки сразу после их отмены, т.е. для них не характерен синдром отмены. | Побочные действия: Ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты в основном выражены незначительно и быстро исчезают: головокружение, головная боль, усталость, тошнота, снижение аппетита. Однако возможно развитие более тяжёлых побочных эффектов, особенно при применении максимальных доз препаратов. Кашель (сухой), ангионевротический отек, тератогенный эффект, гипотензия, тошнота, рвота, головокружение, бронхоспазм, атаксия, утомляемость, бронхит, удушье, синусит, ринит, тревожность, депрессия, нарушение сна, снижение слуха, нарушение зрения, невралгии, невропатии, парестезии, тремор, | Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, лактации, в детском возрасте, при выраженных нарушениях функций почек, гиперкалиемии, состоянии после трансплантации почек, первичном гиперальдостеронизме, ангионевротическом отёке при лечении ингибиторами АПФ в анамнезе, гипертрофической кардиомиопатии. С осторожностью следует назначать препараты больным с нарушениями функций печени и почек, находящимся на гемодиализе. | |
| Быстродействующие лекарственные формы: инъекционные формы, сублингвальные таблетки | ||||
| 2. Антагонисты рецепторов ангиотензина/неприлизина
Валсартан, Ирбесартан, Кандесартан*, Лозартан, Телмисартан | Фармакодинамика: Идентифицировано два основных подтипа рецепторов ангиотензина II — типа 1 и типа 2. Физиологические эффекты ангиотензина II, реализующиеся через стимуляцию рецепторов типа 1, — сужение сосудов и повышение АД, увеличение реабсорбции натрия в почечных канальцах, секреции альдостерона, адреналина, ренина, ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, активация симпатической нервной системы и др. Избирательная блокада рецепторов типа 1 не только ослабляет тонус сосудов при артериальной гипертензии, но и способствует регрессу гипертрофии миокарда и улучшению диастолической функции сердца. Рецепторы типа 2 представлены в головном мозге, миокарде, мозговом слое надпочечников, почках, матке и яичниках, они участвуют, в частности, в сосудорасширяющем эффекте, ингибировании клеточного роста, регуляции апоптоза. В клинической практике применяют селективные блокаторы рецепторов типа 1 ангиотезина II. Это непептидные соединения, по химической структуре подразделяемые на следующие основные группы: бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кан- десартан), небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан), небифениловые тетразолы (телмисартан) и негетероциклические соединения (валсартан). | Побочные действия: Блокаторы рецепторов типа 1 очень редко вызывают побочные эффекты. ортостатические реакции, сердцебиение, диарея, диспепсия, тошнота, головная боль, головокружение, астения, депрессия, судороги, нейтропения, снижение концентрации гемоглобина и гематокрита, фарингит, бронхит, ангионевротический отёк, крапивница, кожный зуд, миалгии, боль в спине, артралгии | Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, гиперкалиемия, телмисартан противопоказан больным с обструкцией желчевыводящих путей. | |
| Фармакокинетика: делят на активные лекарственные вещества и пролекарства. На всасывание валсартана пища влияет, на лозартан и эпросартан – нет. Большинство выводится печенью, но часть и почками. Телмисартан - субстрат гликопротеина-Р, который принимает участие в его всасывании, распределении и выведении (главным образом печенью путём активной секреции в желчь), остальные метаболизируются при участии цитохрома. Действуют от 5 до 29 часов. Проникают через плацентарный барьер. | Быстродействующие лекарственные формы: нет. | |||
| 3. Бета-адреноблокаторы
(Бисопролол, Карведилол*, Небиволол) | Фармакодинамика: Фармакологические эффекты (Бета -адреноблокаторов можно подразделить на обусловленные блокадой (Бета -адренорецепторов, обусловленные блокадой Р2-адренорецепторов и не связанные с блокадой (β-адренорецепторов. • С блокадой преимущественно (в-адренорецепторов связаны кардиальные эффекты. Препараты связываются с (в-адренорецепторами сердца, препятствуют действию на них норадреналина, адреналина, ослабляют стимулирующее действие G5 белка, связанного с этими рецепторами, на аденилатциклазу. Снижение активности фермента приводит к уменьшению синтеза цАМФ, что тормозит активацию цАМФ-зависимых протеинкиназ, фосфорилирование мембранных кальциевых каналов и уменьшает поступление Са2+ в кар- диомиоциты. В результате торможения образования комплекса Са2+-тропонин С и, соответственно, актино-миозинового комплекса уменьшается сила сердечных сокращений (отрицательное инотропное действие). Уменьшение содержания Са2+ в клетках проводящей системы сердца приводит к уменьшению ЧСС (отрицательное хро- нотропное действие) и угнетению проводимости (отрицательное дромотропное действие), особенно в антеградном направлении через АВ-узел и пучок Кента, а также снижению автоматизма (отрицательное батмотропное действие), особенно в клетках синоатриального и АВ-узлов, предсердий, и, в меньшей степени, желудочков. Блокада (в2-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов также вызывает снижение активности аденилатциклазы и замедление синтеза цАМФ, что приводит к повышению тонуса гладких мышц бронхов. (в-Адреноблокаторы вызывают изменения показателей липидного и углеводного обмена. Сосудорасширяющее действие может быть обусловлено одним из следующих основных механизмов или их сочетанием: — выраженной внутренней адреномиметической активностью в отношении в2-адренорецепторов сосудов (например, пиндолол и целипролол); — сочетанием в- и а-адреноблокирующей активности (например, карведилол); — высвобождением из эндотелиальных клеток оксида азота (небиволол); — прямым сосудорасширяющим действием. Кардиоселективные в-адреноблокаторы в отличие от неселективных в низких дозах мало влияют на физиологические реакции, опосредуемые периферическими в2-адренорецепторами | Побочные действия: г при применении кардиоселективных в-адреноблокаторов частота и выраженность побочных эффектов значительно меньше, чем неселективных ипогликемия (влияние на гликогенсинтазу), гипергликемия (влияние на бета-2-рецепторы поджелудочной железы), стимуляция родовой деятельности, боль в животе, понос, тошнота, рвота; вызывают некоторое повышение ОПСС за счёт сужения артериол и венул (вплоть до развития синдрома Рейно), бронхоспазм, повышение уровня жирных кислот. Прием липофильных вызавает: бессоницу, депрессия, слабость, кошмары. | Противопоказания: выраженная брадикардия в покое, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II и III степени (кроме больных с искусственным водителем ритма), кардиогенный шок, отёк лёгких, бронхиальная астма, артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), сахарный диабет (только если применять кардиоселективные препараты), депрессия, ХОБЛ и БА (лишь кардиоселективные), болезнь Рейно, феохромоцитома | |
| Фармакокинетика: Особенности фармакокинетики различных (в-адреноблокаторов в значительной мере определяет степень их растворимости в липидах и воде. По этому признаку различают 3 группы (в-адреноблокаторов: липофильные, гидрофильные, липо- и гидрофильные. Липофильные β- Адреноблокаторы (бетаксолол, карведилол, метопролол) быстро и с высокой БД всасываются, проникают через ГЭБ (что влияет на ПЭ. Препараты данной группе биотрансформируются окислением. Уменьшают кровоток в печени, чем замедляют метаболизм, интенсивно связываются с белками плазмы крови. Гидрофильные β-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью и неравномерно всасываются в ЖКТ и обычно в незначительной мере метаболизируются в печени. Они выводятся почками в неизменённом виде либо в виде метаболитов, имеют более продолжительный период полувыведения. К третьей группе относят β-адреноблокаторы, растворимые как в жирах, так и в воде (ацебутолол, бисопролол, пиндолол, целипролол) они частично подвергаются биотрансформации в печени, остальную часть выводят почки в неизменённом виде. | Быстродействующие лекарственные формы: инъекции | |||
| Блокаторы кальциевых каналов Верапамил Дилтиазем Нифедипин Амлодипин Исрадипин Нитрендипин | Фармакодинамика: Блокаторы медленных кальциевых каналов избирательно блокируют цитоплазматические потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа*. В результате снижается трансмембранный кальциевый ток в кардиомиоцитах, пейсмекерных клетках и ГМК и развиваются следующие фармакологические эффекты. • Уменьшение сократимости миокарда, ЧСС и скорости проведения в предсердно-желудочковом узле (отрицательные ино-, хроно-, дро- мо- и батмотропный эффекты). • Расслабление ГМК сосудов (в том числе коронарных). — Производные фенилалкиламина и бензотиазепина оказывают выраженное влияние на сердце, поэтому их иногда называют кар- диоселективными или брадикардическими. Их применяют также в качестве антиаритмических средств. — Производные дигидропиридина практически не влияют на потенциалзависимые кальциевые каналы миокарда и проводящей системы сердца, а оказывают преимущественное действие на тонус ГМК сосудов («вазоселективные» блокаторы медленных кальциевых каналов). - Производное дигидропиридина II поколения нимодипин избирательно расширяет артерии головного мозга, препарат применяют при ишемическом и геморрагическом инсультах. Ди- фенилпиперазины (например, циннаризин) также обладает избирательностью в отношении мозговых артерий, эффективны для профилактики приступов мигрени, лечения и профилактики заболеваний с нарушением мозгового кровообращения. Препараты II поколения подразделяют на две подгруппы — Па и ПЪ. Подгруппа Па включает пролонгированные лекарственные формы, ПЪ — препараты новой химической структуры. Препараты II (Нифедипин (таблетки ретард) Фелодипин (таблетки ретард) Дилтиазем (таблетки ретард), Исрадипин Нимодипин Нитрендипин)поколения отличаются от препаратов I (Нифедипин, Дилтиазем, Верапамил,) поколения более длительным Т 1/2 (4-6 ч у препаратов I поколения и 12—24 ч у препаратов II поколения), более плавным нарастанием концентрации в плазме крови, более отсроченным началом действия и временем развития максимального эффекта. Поэтому они не вызывают многих побочных эффектов, свойственных препаратам I поколения (прежде всего связанных с рефлекторной активацией симпатической нервной системы), и их можно применять 1—2 раза в сутки. Преимущественное воздействие на определённые артерии. Из производных дигидропиридина II поколения нимодипин преимуще ственно действует на сосуды головного мозга, а фелодипин — на коронарные сосуды и периферические артерии. Препарат III поколения амлодипин, отличающийся высокой биодоступностью (64%), незначительными различиями между максимальной и минимальной концентрациями в плазме крови и сверхдлитель- ным действием (более 24 ч). Коронарная вазодилатация, периферическая вазодилатация (при нагрузке), снижение сократительной способности сердца, уменьшение частоты сокращений | Побочные действия Сердечно-сосудистые побочные эффекты производных фенилал- киламина, бензотиазепина и, особенно, дигидропиридинов I поколения связаны с рефлекторной активацией симпатической нервной системы на расширение сосудов. — Тахикардия, ощущение прилива к лицу, покраснение кожи шеи и лица. — Наджелудочковые аритмии, чаще всего мерцательная аритмия предсердий. — Учащение и/или или возникновение приступов стенокардии у больных со стенокардией напряжения (дигидропиридины I поколения). — Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (особенно дигидропиридины I поколения) и, как следствие, появление отёков лодыжек, голеней, тыльной стороны кистей. • Сердечно-сосудистые побочные эффекты производных фенилал- киламина и бензотиазепина связаны с их отрицательными хроно-, дромо- и инотропным эффектами. — Отрицательный хронотропный эффект проявляется брадикарди- ей, асистолией, особенно у больных с синдромом слабости синусового узла. — Отрицательный батмотропный эффект проявляется нарушением проводимости вплоть до полной АВ-блокады. Угнетение АВ-про- водимости неблагоприятно при пароксизме антидромной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, так как препараты ускоряют антероградное проведение по дополнительным путям и таким образом увеличивают частоту сокращений желудочков. — Отрицательный инотропный эффект может привести к усугублению симптомов сердечной недостаточности. • Все блокаторы медленных кальциевых каналов могут вызвать чрезмерное снижение АД.: | Противопоказания Фенилалкиламины и бензотиазепины Синдром слабости синусового узла АВ-блокады II и III степеней Выраженная дисфункция левого желудочка Кардиогенный шок Артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта с антероградным проведением по дополнительным путям (во время тахиаритмии) Дигидропиридины Тяжёлый аортальный стеноз Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопа- тии Кардиогенный шок Артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) Быстродействующая лекарственная форма:Инъекции | |
| Фармакокинетика Фармакокинетические свойства большинства блокаторов медленных кальциевых каналов сходны. • Практически все блокаторы медленных кальциевых каналов практически полностью всасываются из ЖКТ. Скорость всасывания зависит от лекарственной формы. Так, нифедипин быстрее всасывается из желатиновых капсул, чем из таблеток, покрытых оболочкой. Максимальная концентрация нифедипина в плазме крови после приёма его в таблетках достигается через 0,5—2 ч, в капсулах — через 20—60 мин. При повышении рН желудочного содержимого всасывание препарата увеличивается. • Невысокая биодоступность в связи с выраженным эффектом первого прохождения через печень (особенно у верапамила, исра- дипина, фелодипина, нимодипина). Поэтому необходима особая осторожность при применении этих препаратов у больных с нарушениями функций печени в связи с опасностью резкого усиления их действия. Нифедипин, амлодипин, нитрендипин обладают значительно большей биодоступностью, так как подвержены менее выраженному эффекту первого прохождения через печень. Блокаторы медленных кальциевых каналов в значительной степени связываются с белками плазмы крови, что необходимо учитывать при назначении больным с гипопротеинемией. Время достижения Ттах в плазме крови, позволяющее предсказать начало терапевтического действия лекарственного препарата, после приёма внутрь наименьшее у нифедипина (20—40 мин) и наибольшее у амлодипина (6—12 ч). В связи с быстрым развитием эффекта именно нифедипин служит препаратом выбора, когда, например, необходимо быстро снизить АД, не прибегая к парентеральному введению ЛС. С55 амлодипина в плазме крови достигается через 6—7 дней, а максимальный антигипертензивный эффект — лишь через 4—8 нед после начала фармакотерапии. |
|
|
|
|
|
|
Выбор группы по критериям
| Фармакологическая группа | Эффективность | Безопасность | Соответствие | Стоимость |
| Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента | ++ | + | ++ | + |
| Бета-адреноблокаторы | ++ | + | + | + |
| Антагонисты рецепторов ангиотензина/неприлизина | + | + | - | + |
| Блокаторы кальциевых каналов | + | + | - | + |
После сравнительного анализа фармакологических групп можно сделать следующий вывод: наиболее приемлемой группой являются ингибиторы АПФ, потому что приемлем уровень эффективности и безопасности (при длительном применении Блокаторов кальциевых каналов сердечно-сосудистые осложнения развиваются чаще, чем при лечении тиазидными диуретиками или ингибиторами АПФ); иАПФ имеют такие преимущества как высокая эффективность, безопасность (Ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты в основном выражены незначительно и быстро исчезают), возможность применения пролонгированных лекарственных форм.
Уменьшение симптомов, Уменьшение количества декомпенсаций, Уменьшение смертности в наибольшей степени характерны для иАПФ
2.2. Определите, какой/какие препарат/препараты показан в данном случае?
