Миокардит инфекционно-аллергический

Данный термин довольно широко распространен в отечественной литературе, однако, в свете современных данных существование такой нозологической формы вызывает сомнение. Термин этот скорее отражает патогенез заболевания, где подчеркивается значение аллергии и иммунологических нарушений. По мнению Н.Р.Палеева с соавторами понятие инфекционно-аллергического миокардита является объединяющим и включает 4 группы миокардитов:

1. собственно инфекционно-аллергические, когда инфекционный фактор является как бы запускающим, а сам миокардит развивается как аллергический.

2. преимущественно аллергические, когда достоверно обнаруживается аллерген (лекарственный, сывороточный)

3. преимущественно вирусные

4. неясной этиологии

Уже перечисление всех этих групп показывает, что с практической точки зрения лучше не пользоваться термином инфекционно-аллергический миокардит, а в каждом конкретном случае пытаться выяснить причину миокардита; миокардиты 4 группы относить к разряду идиопатических (миокардит Абрамова-Фидлера)

Идиопатический миокардит (типа Абрамова-Фидлера)

В отечественной литературе эта форма миокардита, само название которого говорит о нераскрытой пока причине заболевания, называется по авторам миокардитом Абрамова-Фидлера. Внимательный просмотр аппаратов этих авторов и протоколов аутопсий пациентов позволили некоторым исследователям высказать мнение, что Абрамовым описана дилятационная кардиомиопатия, а Фидлером - тяжелый диффузный миокардит.

Клинически идиопатический миокардит проявляется всеми тремя группами признаков синдрома воспалительных, дистрофических и дегенеративных изменений миокарда - болями в области сердца, стойкими и серьезными нарушениями ритма и проводимости, выраженными проявлениями бивентрикулярной сердечной недостаточности. Особенностью болевого синдрома является появление болей типа стенокардитических из-за развития коронариита. Иногда одновременно выявляются очаговые изменения на ЭКГ. Такого рода варианты миокардита требуют диференциального диагноза с ИБС. Весьма часто при идиопатических миокардитах развивается тромбоэмболический синдром.

Клинические и лабораторные признаки воспаления при идиопатическом, миокардите особенно при подостром и хроническом течении выражены слабо. В этих случаях возникает необходимость диференциального диагноза с дилятационной кардиомиопатией. Здесь могут помочь радиоизотопные исследования с радиоактивным кальцием ⁶⁷Ca, который при сцинтиграфии накапливается в участках воспаления миокарда. Такую же картину можно получить, проводя сцинтиграфию с моноклональными антителами к миозину, меченному радиоактивным индием - ¹¹¹ In.

Во многих случаях решаюшим методом исследования для диагностики миокардита может быть только биопсия миокарда. Для миокардита характерны очаги некроза или выраженая дегенерации кардиомиоцитов, вокруг которых располагаются воспалительные лимфоцитарные инфильтраты.

Этиотропной терапии идиопатического миокардита не существует. Должна проводится длительная и энергичная патогенетическая терапия, включая глюкокортикоиды, антикогулянты и антиагреганты, ингибиторы превращающего фермента.

Миокардит лекарственный

Миокардит может быть одним из весьма серьезных проявлений лекарственной болезни. В основе развития миокардита лежит аллергическая реакция на вводимый лекарственный препарат. Миокардиты могут возникать как при развернутых формах лекарственной болезни замедленного типа, так и при немедленных формах типа анафилактического шока. Наиболее частыми причинами развития лекарственной болезни является применение антибиотиков, особенно пеницилина, сульфаниламидов, противовоспалительных препаратов.

Клинически лекарственный миокардит проявляется обычно признаками правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности, тахикардией, реже аритмиями. На ЭКГ - диффузные мышечные изменения.

В пользу лекарственного генеза миокардита свидетельствуют ряд обстоятельств - возникновение признаков миокардита через 7-12 дней после начала лечения лекарственным препаратом, сочетание с кожными высыпаниями, лимфоаденопатией, болями в суставах, лихорадкой, относительно быстрая положительная клиническая и ЭКГ-динамика после отмены подозреваемого препарата.

Диагностика лекарственного миокардита, как и всей лекарственной болезни основывается на данных анамнеза, элиминационных пробах и специфических аллергических тестах.

Этиотропная терапия лекарственного миокардита заключается в немедленной отмене препарата и проведении мероприятий, направленных на выведение его из организма. Патогенетическую терапию в тяжелых случаях и затяжном течении следует проводить очень осторожно. Терапия глюкокортикоидами вполне показана.

Миокардит сывороточный

Миокардит является одним из проявлений сывороточной болезни - аллергической реакции на введение любой из лечебных сывороток (противодифтерийной, против бешенства). Синдром сывороточной болезни может развиться и при повышенной чувствительности к другим лекарствам.

Симптомы болезни возникают через 7-12 дней после введения сыворотки. Вначале появляется краснота, зуд, жжение в месте инъекции, затем повышается температура, увеличиваются лимфатические узлы, появляются боли в суставах, высыпания на коже. В крови определяется лейкоцитоз, эозинофилия, в моче незначительная протеинурия.

На этом фоне у части больных выявляется тахикардия, диффузные мышечные изменения на ЭКГ, экстрасистолия, преходящие атрио-вентрикулярные блокады или блокады ножек пучка Гиса. Очень редко развивается сердечная недостаточность. Наличие такого рода симптомов позволяет поставить диагноз миокардита. Прогноз у большинства больных благоприятный. Лечение симптоматическое. Глюкокортикоиды показаны в тяжелых случаях, особенно когда наряду с миокардитом, выявляются признаки поражения нервной системы и кожи.

Миокардиодистрофия - общие положения

Миокардиодистрофия - невоспалительное вторичное поражение миокарда известной экстракардиальной этиологии. В основе миокардиодистрофии лежат метаболические нарушения в миокарде. По современным представлениям биохимические изменения в миокарде с самого начала возникновения связаны с ультраструктурными сдвигами, которые выявляются с помощью электронномикроскопического и гистохимического исследований.

Миокардиодистрофия не должна быть самостоятельным диагнозом. Она обозначается как вторая болезнь, как осложнение какого-либо заболевания при наличии:

а) клиники поражения миокарда, изменений ЭКГ, ЭхоКГ;

б) необходимости специальной коррекции этих нарушений.

Основными признакими, позволяющими отличить миокардиодистрофию (в узком смысле) от миокардита и кардиомиопатии являются:

1. относительно более легкая клиника изолированного поражения миокарда;

2. отсутствие признаков воспалительного процесса;

3. совершенно определенный этиологический фактор миокардиодистрофии - "первой болезни";

4. Исчезновение или значительное уменьшение признаков миокардиодистрофии вследствие этиотропной и патогенетической терапии.