Методика исследования полового развития

 

При обследовании полового развития детей в отличие от взрослых, прежде всего, отмечают следующие особенности:

а) оценка семейного анамнеза:

- сбор сведений о характере периода полового созревания у родителей ребенка, других детей в семье или близких родственников (опережение или запаздывание срока пубертата);

- сведения о течении предшествующих (наличие мертворожденных, выкидышей) и настоящей беременностей с акцентом внимания на все возможные неблагоприятные факторы и заболевания матери. Крайне важны сведения о приеме беременной лекарственных средств, особенно гормональных;

б) изучение анамнеза заболевания:

- сведения о росте и развитии настоящего ребенка, наличие в прошлом острых и хронических заболеваний, отражавшихся на общем развитии ребенка, особенности аппетита, склонность к рвоте и срыгиванию.

в) общий осмотр ребенка должен, прежде всего, выявить наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, жироотложению, развитию мышц, пропорциям тела (используя антропометрические данные). При некоторых формах нарушений половой дифференцировки возникают также достаточно специфические признаки измененного телосложения - такие, как укорочение шеи, деформация грудной клетки по типу очень плоской «щитовой» или бочкообразной. Нередко наблюдаются аномалии кистей и стоп в. виде укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, недоразвитие фаланг и деформации ногтей. У новорожденных кисти и стопы могут выглядеть распухшими и быть плотными на ощупь. При осмотре головы и лица можно констатировать изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века (птоз одно- или двусторонний), иногда недоразвитие нижней челюсти (микрогнатизм), высокое - готическое небо, низкую границу роста волос на лице. На коже туловища можно наблюдать участки депигментации (витилиго). Нередко обнаруживается избыточное оволосение кожи на предплечьях, голени, а иногда и на животе и груди.

г) наличие вторичных половых признаков, последние документально отражаются в виде половой формулы - соответствующих символов и степени их выраженности.

Осмотр наружных половых органов производят только, когда удается найти контакт с ребенком, и он привыкает к процедуре общего осмотра. Необходимо, чтобы осмотр наружных половых органов ребенка до 18 лет производился в присутствии только родителей. Осмотр половых органов новорожденного рекомендуют проводить в коленно-локтевом положении девочки, осмотр старших девочек проводят в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами и их фиксацией в таком положении медицинской сестрой.

У мальчиков контроль полового созревания осуществляется легче, чем у девочек, в связи с возможностью у них количественного измерения размера яичек. Для объективной оценки состояния яичек и контроля их увеличения в процессе созревания используют стандартный набор орхидометров типа Прадера (рис. 1). Тестикулометр удобен для применения в массовых профилактических осмотрах. Он представляет собой набор из 12 моделей эллипсоидов - вращения объемом 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 20 и 25 мл. При этом пальцы одной руки ощупывают яичко, а пальцы другой руки исследователя подбирают соответствующий объемный эллипс из предложенного набора.

 

 

 

Рис. 1. Тестикулометр – орхидометр A. Prader

 

Объем тестикул более 4 мл показывает, что половое развитие началось. Средний тестикулярный объем у мужчины с азооспермией составляет 12,5 мл, при оллигоспермии - 15 мл, при гипо- или нормоспермии - 17 мл. При осмотре наружных гениталий можно выявить либо наличие аномалий строения, либо неопределенное (интерсексуальное) состояние.

Таким образом, при выявленном нарушении полового развития необходимо провести следующее обследование.

 

План обследования ребенка с нарушением полового развития

 

1) определение стадии полового развития (по Tanner. J.), типа телосложения и роста;

2) ультрасонография гонад (УЗИ матки, яичников, яичек);

3) исследование содержания гонадотропных и половых гормонов в крови и экскреции их метаболитов с мочой с учетом биоритмов (после консультации эндокринолога);

4) цитогенетическое исследование (X и Y половой хроматин, кариотип);

5) диагностическая лапароскопия и биопсия гонад с цитологическим исследованием биоптатов (по показаниям);

6) у юношей-подростков (старше 16 лет) исследуется сперматограмма;

7) по показаниям консультация невропатолога, окулиста, МРТ- исследование;

8) определение «костного» возраста.

 

Основными характерными для половой зрелости изменениями являются: взрыв роста, созревание костей, ведущее к замыканию эпифизарных хрящей и развитие вторичных половых признаков. Развитие костей тесно связано с половой зрелостью, чем с хронологическим возрастом. По этой причине начало половой зрелости отмечается корреляцией хронологического и костного возраста. Так, появление к 13-летнему возрасту первой сесамовидной кости большого пальца руки совпадает с началом пубертатного периода. Если костный возраст опережает на два года хронологический возраст, то, начало пубертатного периода будет отмечено двумя годами раньше, т.е. в возрасте 11 лет. В связи с этим оценка костного возраста делает возможным определение даты появления половой зрелости. Костный возраст легко устанавливается при рентгенологическом исследовании. Наиболее показательны эти процессы в костях кистей из-за большого числа ядер окостенения и эпифизарных зон. Время появления ядер окостенения представлено в приложении 1

При исследовании полового развития ребенка нужно обратить внимание на школьную успеваемость, отношения со сверстниками, круг дополнительных интересов и увлечений школьника. Особое внимание обращают на моменты, которые могут повлиять на скорость полового созревания (социальная среда, экономические условия, питание, заболевания, интоксикации), в необходимых случаях изучают имеющуюся медицинскую документацию.