Лабораторные критерии дифференциальной диагностии

Гемоглобинурии и миоглобинурии.

Параметр	Гемоглобинурия	Миоглобинурия
Окраска плазмы	Окрашена в красный цвет	Не окрашена
Окраска мочи	Красно-вишневая	Красная, преходящая в бурый
Осадок мочи	Гемосидерин, эритроциты, пигментные цилиндры	В первый день нет форменных элементов
Проба с сульфатом аммония	Отрицательная (фильтрат не окрашен)	Положительная (фильтрат красно-коричневый)

 

 

Микроскопия осадка мочи.

Приготовление осадка мочи.

       Микроскопия осадка мочи - это анализ, который выполнятся практически во всех лабораториях. Однако, результаты, полученные в разных лабораториях, не всегда совпадают. Это связано, в большинстве случаев, с неправильным приготовлением препаратов. Для получения сравнимых результатов необходимо максимально стандартизировать методику подготовки биологического материала.

       Перед центрифугированием мочу тщательно перемешивают, наливают в пробирку 10 мл и центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. Надосадочную жидкость сливают, если необходимо, для химического исследования, пробирку слегка встряхивают, чтобы избавиться от лишних капель супернатанта. Содержимое осадка перемешивают пластиковой пипеткой, которой затем наносят каплю на предметное стекло. Капля, нанесенная пипеткой, имеет стандартный объем. Далее капля покрывается покровным стеклом. Если стандартную каплю покрыть стандартным стеклом, толщина препарата будет примерно одинаковая, и количество форменных элементов в поле зрения будет совпадать у разных исполнителей. Препарат сначала микроскопируют на малом увеличении, а затем на большом: для монокулярного микроскопа объектив 40, окуляр 10, для бинокулярного микроскопа объектив 40, окуляр 7,5.

       Различают организованный (клетки, цилиндры) и неорганизованный осадок мочи (кристаллы солей).

Организованный осадок мочи.

       В организованном осадке мочи различают клетки 3-х видов эпителия - плоского, переходного и почечного, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, грибы и бактерии.

       Плоский эпителий. У мужчин плоский эпителий находится только в нижней трети мочеиспускательного канала, слущивается его мало, и в моче здоровых мужчин он практически не встречается. У женщин плоский эпителий выстилает весь мочеиспускательный канал и влагалище, поэтому у женщин он практически всегда присутствует в моче. При плохом туалете наружных половых органов количество плоского эпителия может быть столь значительным, что другие элементы осадка становятся не видны. В этом случае анализ необходимо пересдать. Плоский эпителий представляет собой крупные полигональные или округлые клетки с небольшим ядром, не окрашенные и не содержащие зернистости или включений. У девочек до пубертатного периода плоский эпителий, попавший со стенок влагалища, более мелкий и ядро у него более крупное, что иногда приводит к ошибкам микроскопии, так как плоский эпителий принимают за переходный. Пласты плоского эпителия у женщин могут быть косвенным признаком плоскоклеточной метаплазии, а при лечении рака простаты у мужчин эстрогенами может свидетельствовать об адекватности дозы.

       Переходный эпителий выстилает у мужчин почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, 2/3 мочеиспускательного канала и протоки предстательной железы. У женщин - почечные лоханки, мочеточники и мочевой пузырь. Эпителий по размеру в 3-6 раз больше лейкоцита и отличается выраженным полиморфизмом. В разных отделов мочевыводящих путей он отличается по размеру, форме клетки, количеству ядер (Рис.). Так, пузырный эпителий - это крупные округлые клетки, содержащие от 1 до 3-х ядер, эпителий мочеточников представлен вытянутыми клетками и т.д. Общими признаками является легкое окрашивание цитоплазмы в желтоватый цвет в результате контакта с урохромами мочи и наличие мелкой зернистости. Возможно появление вакуолей и капель жира. Норму составляют единичные клетки в препарате. Параметр оценивается по количеству клеток в поле зрения. Повышение содержания наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, предстательной железы, при интоксикации или после наркоза. При обнаружении большого количества переходного эпителия, не подтвержденного диагнозом, рекомендуется проводить цитологическое исследование на наличие атипичных клеток.

       Почечный эпителий. Почечный эпителий выстилает нефроны. Морфологически он представляет небольшие клетки в 1,5-2 раза больше лейкоцита, неправильной округлой, четырехугольной или овальной формы с достаточно крупным ядром. Почечный эпителий никогда не бывает правильной круглой формы, всегда имеются элементы угловатости (Рис.). Так как эпителий имеет длительный контакт с урохромами мочи, он окрашен в различные оттенки желтого цвета: от светло-желтого до коричнево-желтого. В клетках почечного эпителия выражены элементы дистрофии, которые проявляются крупной зернистостью, часто закрывающей ядро, наличием вакуолей и капель жира. Жировое перерождение почечного эпителия свидетельствует о тяжести поражения. В моче, содержащей билирубин, клетки почечного эпителия набухают и выглядят более крупными, округлыми и пигментированными. В моче здорового человека почечный эпителий никогда не встречается. Он появляется в результате поражения почечной паренхимы при заболеваниях почек, при интоксикации и после наркоза.

Наиболее частые лабораторные ошибки связаны с обнаружением почечного эпителия. Для уверенности в результатах анализа необходимо обнаружение почечного эпителия сопоставить с другими параметрами, такими как белок в моче и наличие цилиндров, а также с данными анамнеза или диагнозом. Белок в моче, цилиндры, особенно эпителиальных, слущивание цепочек клеток почечного эпителия и присутствие в анамнезе заболеваний почек, наличие интоксикации или наркоза подтверждают наличие почечного эпителия в моче. При сложностях в дифференциальной диагностике клеток осадка мочи рекомендуется пользоваться набором “Седимент мочи”, который позволяет различить клетки по окраске.

Лейкоциты. В моче здоровых людей лейкоциты встречаются практически всегда. Это небольшие круглые бесцветные или сероватые клетки, в 1,5-2 раза больше эритроцитов. Как правило, лейкоциты в моче представлены сегментно-ядерными нейтрофилами (95%), реже - лимфоцитами ил эозинофилами. Количество лейкоцитов зависит от пола и возраста: у мальчиков до пубертата они могут не встречаться, у мужчин 0-3 в поле зрения, у женщин - 0-5 в поле зрения. Лейкоциты в моче повышаются при заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекционно-воспалительного характера. Выявление высокого содержания лейкоцитов на фоне бактериурии свидетельствует о пиурии (гной в моче). В препарате лейкоциты могут быть расположено отдельно или в виде скоплений. Присутствие скоплений необходимо отмечать в бланке исследований В моче с низкой плотностью лейкоциты могут набухать, а в условиях щелочной мочи - разрушаться.

При некоторых инфекционно-аллергических заболеваниях, а также при дисметаболических нефропатиях, содержание лимфоцитов и эозинофилов может значительно увеличиться и составлять более 15% всех лейкоцитов. Дифференциальный подсчет лейкоцитов помогает в постановке диагноза и оценке прогноза заболевания, но затруднителен в нативном препарате. С целью подсчета лейкоформулы мочи готовят уролейкоцитограмму. Мочу центрифугируют для получения осадка. При отсутствии видимого осадка его обогащают, т.е. центрифугируют весь объем мочи в одной пробирке в несколько этапов. К полученному осадку добавляют каплю сыворотки или плазмы крови как источник белка, перемешивают и делают мазок на предметном стекле. Мазок фиксируют и окрашивают красителями для окраски мазка крови, но время экспозиции уменьшают по сравнению с кровью в 2 раза. Мазок высушивают, микроскопируют и оценивают как формулу крови.

Эритроциты. В моче здоровых людей допускается присутствие единичных эритроцитов в отдельных порциях мочи. Эритроциты встречаются в виде неизмененных и измененных. Неизмененные эритроциты по форме похожи на диски желтовато-зеленоватого цвета, содержат гемоглобин, в препарате опалесцируют. Измененные эритроциты - это эритроциты, утратившие гемоглобин. Они похожи на кольца. Измененные эритроциты встречаются в кислой моче. В резко щелочной моче эритроциты разрушаются. Ранее считалось, что неизменные (свежие) эритроциты попадают в мочу из мочевыводящих путей, а измененные - из почечной паренхимы. Однако, опыт показал, что эритроциты, попавшие из мочевыводящих путей, также могут терять гемоглобин, если они длительно находятся в кислой моче, например, в мочевом пузыре или емкости для сбора мочи. Разделение эритроцитов на измененные и неизмененные имеет значение в том случае, если порция мочи случайная, находилась в мочевом пузыре не более 2-4-х часов, и исследовалась немедленно после мочеиспускания. Так как эти условия в большинстве случаев не соблюдаются, сотрудникам лаборатории для избежания неправильной трактовки результатов рекомендуется отмечать общее количество эритроцитов без разделения на измененные и неизмененные. Форма эритроцитов зависит от осмоляльности (плотности) мочи. В моче с низкой плотностью эритроциты увеличиваются в диаметре, в ряде случаев может наступить гемолиз. В моче с высокой плотностью эритроциты уменьшаются в размере, мембрана имеет складчатую структуру (съеживаются). При большом количестве измененных эритроцитов в моче может обнаруживаться гемоглобин.

Появление эритроцитов в моче называется гематурией. Кровь в моче, обнаруженная невооруженным глазом (моча цвета “мясных помоев”), свидетельствует о макрогематурии. Выявление эритроцитов в количестве более 3 в поле зрения или больше 1000/мл (10⁶ /л) по Нечипоренко позволяет поставить диагноз микрогематоурии.

Основные причины гематурии:

1. Заболевания почечной паренхимы.

2. Воспалительные процессы в мочевыводящих путях.

3. Почечно-каменная болезнь.

4. Дисметаболические нефропатии.

5. Нарушение процессов свертывания крови.

       Гематурия, связанная с нарушением процессов свертывания крови часто наблюдается у пациентов с передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (антагонистов витамина К - неодикумарина, фенилина, синкумара, омефина и др.). Антагонисты витамина К препятствуют синтезу в печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови, таких как V, VII, X. При дефиците факторов процесс свертывания крови замедляется. Контроль за процессами коагуляции осуществляется путем определения протромбинового индекса (ПТИ) или протромбинового времени по Квику. При передозировке антикоагулянтов непрямого действия ПТИ резко снижается, а у больного может наблюдаться диапедезное кровотечение, в частности, в почках, которое проявляется микрогематурией.

       Цилиндры. Цилиндры представляют собой белковые и клеточные слепки почечных канальцев. В основе любого цилиндра находится белок, который выполняет функцию склеивающего материала. Белок в цилиндрах изменен и представлен гиалиноподобной массой. Цилиндры, как правило, обнаруживаются в кислой моче. В щелочной моче цилиндры растворяются.

Для образования цилиндров необходимо соблюдение следующих условий:

                   наличие белка в моче,

                   кислая реакция мочи,

                   нарушение оттока или застой мочи.

Различают несколько видов цилиндров (Рис.).

Гиалиновые цилиндры - гомогенные, полупрозрачные, с закругленными краями. На поверхности цилиндров могут откладываться соли, характерные для кислой мочи (преимущественно ураты), бактерии, лейкоциты, эритроциты, почечный эпителий. Единичные в препарате гиалиновые цилиндры могут встречаться в моче здорового человека.

Зернистые цилиндры образованы либо измененным в результате коагуляции белком либо продуктами распада клеточных элементов. В норме не встречаются.

Пигментные цилиндры - это зернистые цилиндры желто-коричневого цвета, образованные в результате коагуляции гемоглобина или миоглобина. В норме нет.

Восковидные цилиндры образуются из гиалиновых и зернистых цилиндров при их длительном пребывании в канальцах. Цилиндры желтоватой окраски, имеют неровные края, трещины и свидетельствуют о тяжелом повреждении почечной паренхимы. В норме никогда не встречаются.

Эпителиальные цилиндры образованы клетками почечного эпителия. Эпителиальные цилиндры подтверждают наличие клеток почечного эпителия в осадке мочи.

Лейкоцитарные цилиндры образованы лейкоцитами, наблюдаются при пиурии и подтверждают почечное происхождение лейкоцитурии.

Эритроцитарные цилиндры состоят из эритроцитов и подтверждают почечное происхождение гематурии.

Жировые цилиндры состоят из капель жира и сильно преломляют свет. Обычно встречаются на фоне жироперерожденного почечного эпителия и свидетельствуют о тяжести повреждения.

       Для заболеваний почек характерна триада изменений:

1. Наличие определяемого белка в моче.

2. Наличие цилиндров.

3. Наличие почечного эпителия.

       Непостоянно, но часто, также обнаруживается микрогематурия. Однак, в ряде случаев наблюдается несоответствие между наличием цилиндров и содержанием белка в моче. Если нет условий для образования цилиндров, в моче может обнаруживаться только растворимый белок. Если процессы, происходящие в канальцах, таковы, что практически весь белок коагулирует и превращается в цилиндры, количество растворенного белка так мало, что он не обнаруживается обычными лабораторными методами, т.е. находится в пределах нормы. В этом случае цилиндры могут обнаруживаться на фоне необнаруживаемого растворенного белка. Таким образом, все ситуации, приведенные в табл. являются реальными.

Табл. 18