Насыщение гемоглобина кислородом

Насыщение гемоглобина кислородом (SpO₂) отражает оксигенацию и степень компенсации гипоксемии. Всегда указывается дотация кислородо-воздушной смеси (FiO₂₎.   

Следует помнить, что качество сигнала от пульсоксиметра зависит от состояния микроциркуляции, поэтому в условиях гипотермии и декомпенсированного метаболического ацидоза показатели SpO₂ не отражают оксигенацию, а лишь свидетельствуют о выраженных нарушениях перфузии кожи и других органов.

Диурез

Так как сознание, отражающее состояние церебральной перфузии, оценить на фоне аналгоседации невозможно, поэтому для оценки функции кровообращения используется диурез и концентрация мочи. Следует отметить, что использование диуретиков может приводить к обманчивому представлению о сердечном выбросе. Необходимо помнить и о том, что снижение темпа или отсутствие диуреза может более точно указывать на нарушение кровообращения, чем повышение концентрации лактата в крови.

 

Концентрация лактата в плазме крови

Если снижение темпа или отсутствие диуреза является маркером снижения сердечного выброса, то концентрация лактата, нарастающая в динамике, указывает на прогрессирование явлений нарушения системной перфузии. В норме концентрация лактата в плазме крови не должна превышать 2 ммоль /л.

 

Эхокардиография

 

В дополнение к информации от специалистов предыдущих этапов лечения, быстрое проведение ЭХОКГ (в структуре первичного клинического осмотра) играет ключевую роль в оценке гемодинамики и формулировке оптимальных целей лечения. Скрининговое ЭХОКГ является простым дополнительным особенно ценным методом в руках лечащего врача, который знает анамнез, провел клинический осмотр и может контролировать состояние и назначенную терапию в динамике. ЭХОКГ целесообразно осваивать всем специалистам (педиатрам, неонатологам, реаниматологам, кардиологам и кардиохирургам) и выполнять самостоятельно. Запрашивать помощь специалистов ЭХОКГ необходимо только в сложных случаях. Такой подход позволит избежать фрагментации информации и обеспечить двойной контроль за лечением.

 

Для структурированной передачи клинических данных целесообразно использовать следующую форму.

 

 

 

Цели работы сердечно сосудистой системы:

1) Поддержание перфузионного давления;

2) Доставка кислорода;

3) Обеспечение сердечного выброса в соответствие с метаболическими потребностями.

Формулировка оптимальных целей лечения?

    Чтобы обеспечить доставку кислорода, необходимо помимо выброса левого желудочка обеспечить минимальную перфузию органов. Для скринингового мониторинга можно использовать измерение артериального давления. Среднее артериальное давление является продуктом взаимодействия ударного обьема левого желудочка и общего периферического сопротивления сосудов. Первой целью является поддержание АД в соответствие с определенными значениями (см. таб. 1, 2). Выраженное и короткое падение АД ниже этих значений ведет к значительным острым нарушениям перфузии мозга и коронарных артерий. При длительном небольшом снижении происходит латентное снижение доставки кислорода.

Таб. 1

Показатели кровообращения

АД	Необходимо стремиться к минимально необходимым показателям артериального давления, при которых обеспечивается адекватная почечная, церебральная и коронарная перфузия при наименьшей постнагрузке
ЧСС	Следует избегать тахикардии из-за лихорадки, боли, гиповолемии и тампонады для улучшения сердечного выброса.
Ритм	Устранение всех возможных нарушений ритма сердца: АВ-блокада, узловая эктопическая тахикардия, тахикардия, брадикардия. Оптимальный вариант – синусовый ритм с нормокардией.
ЦДВ	Обеспечить необходимые показатели ЦВД с целью поддержания ОЦК и предотвращения застойных явлений в печени при правожелудочковой недостаточности. Следует убедиться, достаточна ли преднагрузка для перфузии легких и для перфузии большого круга?
SvO2	В оптимальном варианте должна быть ниже на 20-30, чем SaO2.
Температура	Лихорадка повышает потребление кислорода, образование углекислого газа и ЧСС. Охлаждение способствует устранению узловой эктопической тахикардии, обладает церебропротективным эффектом, но вызывает брадикардию и приводит к гипокоагуляции.
Экстубация	Экстубация возможна только после устранения легочной гипертензии и профилактики легочных гипертензионных кризов! Не следует экстубировать на фоне введения катехоламинов и нестабильной гемодинамики.
Седация	Снижает потребность в кислороде, способствует оптимизации гемодинамики.

 

 

Таблица 2.

Показатели кровообращения

Возраст	среднее АД,мм рт. ст.	Систолическое АД, мм рт. ст.
Новорожденные	40	50-60
Дети до 1 года	45-50	60-70
Дети от 1 года до 5 лет	50-60-65	70-80
Подростки	70-80	90-100

 

 

Основную роль в достижении этих целей играет минутный объем кровообращения, который в клинической практике называется сердечным выбросом. Сердечный выброс определяют два фактора: ударный объем (УО) и частота сердечных сокращений (ЧСС). Их произведение дает значение сердечного выброса (минутного объема кровообращения) в литрах в минуту. Существует вариабельность нормальных значений сердечного выброса, зависящая от массы тела и роста. Поэтому в клинической практике применяют индексированное значение СВ к площади поверхности тела, то есть сердечный индекс. СИ является критерием адекватности объемной скорости кровотока (СИ, л/мин/м² ).

УО зависит от следующих факторов: 1) биохимических свойств мышечных волокон миокарда (интерстициальный фиброз, комплайнс), определяющих преднагрузку; 2) величины сопротивления, преодолеваемого мышечными волокнами миокарда при сокращении во время систолы (постнагрузка); 3) сократимости миокарда; 4) геометрии камер сердца; 5) синхронности сокращения.