Сердечный выброс и кислородная доставка.

Для обеспечения доставки кислорода (DO2) ключевым является сердечный выброс (СВ).

Сердечный выброс не может увеличиваться до бесконечности по следующим причинам:

- кривая Франка-Старлинга имеет плато;

- диастолический обьем желудочков ограничивается перикардом;

- при увеличении ЧСС укорачивается диастола и повышается диастолическое давление в желудочке;

- при увеличении давления наполнения левого предсердия более 14 мм рт ст ударный обьем ЛЖ не увеличивается, а в легких развивается интерстициальный отек;

- при увеличении давления наполнения правого предсердия более 14 мм рт ст ударный обьем ПЖ не увеличивается, развивается отек печени и кишки;

- при увеличении давления наполнения правого предсердия более 20 мм рт ст кровообращение эффективно не работает [4].

 Гемоглобин и насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) являются относительно “фиксированными” параметрами (таблица 3).

Таблица 3.

Ориентировочные нормальные показатели гемоглобина

Тип порока	Стабильное состояние	Нестабильное состояние, низкие показатели SvO 2
Бледный порок	> 80 г/л	> 100 г/л
Цианотический порок	> 100-120 г/л	> 120-140 г/л

 

 

         

При ведении пациентов целесообразно использовать интегральный показатель - индекс доставки кислорода, отображающий кислородную емкость крови и скорость системного потока.

Индекс доставки кислорода (IDO2) = DO2/площадь поверхности тела (ППТ).

Кислород транспортируется в связанном с гемоглобином состоянии. Один моль гемоглобина при O2 насыщении 100% связывает 4 моль O2 (константа Гюфнера = 1,34 мл O2/г Hb).

_{IDO2 (индекс доставки кислорода)= (СИ л/мин/м}²_{×Hbг/л×1,34мл/г×SaO2) + (0,031 мл/л×PaO2 мм рт.ст.)}

 

В рутинных расчетах крайне правую часть уравнения (0,031 _мл/л ×PaO_{2 мм рт.ст.}) не учитывают, так как непосредственное участие растворенного кислорода крови в метаболических взаимодействиях крайне мало, поэтому рассчитываем индекс доставки кислорода по упрощенному варианту.

 

Рассмотрим пример расчета у пациента со следующими данными:

- вес 3000 г;

- рост – 45 см;

- площадь поверхности тела 0,2 м² 

- ударный объем 4 мл,

- ЧСС – 150 уд в мин,

- SaO₂= 95%,

- Нв = 160 г/л;

 

Следовательно:

·СВ=УО×ЧСС=4 мл×150 уд/мин = 600 мл/мин

·СИ=СВ/ППТ=600 мл/мин/0,2м²=3000 мл/мин/м²=3,0 л/мин/м²

·Индекс доставки кислорода. I DO₂= СИ л/мин/м²×Hb_г/л×1,39_мл/г×SaO₂

I DO₂= 3,0_л/мин/м²×160_г/л×1,39_мл/г×0,95 = 629 мл/мин/м² (нижним пределом является 270 мл/мин/м², далее метаболизм переходит на “анаэробные рельсы”).

 

 

Увеличение сердечного выброса путем снижения постнагрузки

Правило:

«Нет потока - нет давления»

«Нет давления - нет потока».

        

    При выраженной вазоконстрикции (высокое диастолическое и среднее давление) нарушение кровообращения происходит вследствие ухудшения сократительной функции ЛЖ и снижения ударного объема. В этой ситуации возникает порочный круг, при котором низкий сердечный выброс запускает выработку эндогенных катехоламинов, что приводит к развитию гипоперфузии органов несмотря на высокое среднее АД (малое пульсовое давление). Например, передозировка мочегонных может привести к снижению преднагрузки на левый желудочек и гипоперфузии головного мозга на фоне высокого артериального давления. В этой ситуации причиной высокого артериального давления является вазоконстрикция сосудов большого круга в ответ на снижение ударного обьема левого желудочка. Другим примером может быть ретроградный отек легких на фоне гипертонического криза, во время которого повышение давления в левом предсердии приводит к отеку легких.

Cнижение периферического сосудистого сопротивления в системе большого круга кровообращения на фоне устранения гиповолемии является основой нормализации системной перфузии и уменьшения проявлений сердечной недостаточности. В дополнение к снижению постнагрузки с помощью периферических вазодилататоров, аналгоседации, простые физические меры (согревание конечностей) позволяют достичь эффективной вазодилатации и увеличения системного потока крови.