Практический подход к оценке гемодинамики.

Практический подход к оценке гемодинамики.

Хубулава Г.Г., Наумов А.Б., Марченко С.П., Чупаева О.Ю., Гаврилова Е.Г., Селиверстова А.А., Невмержицкая О.В.

Учебное пособие

 

 

Санкт-Петербург

2018

В учебном пособии описана основа последовательного подхода оценки гемодинамики у новорожденных, детей и взрослых. Формирование клинического мышления врача, нацеленного на грамотную передачу информации о состоянии гемодинамики у новорожденного, подростка или взрослого невозможно без знания клинико-гемодинамического подхода в совокупности с лабораторной оценкой доставки и потребления кислорода. По мере все более узкой специализации врачей и развития цифровой медицины может происходить фрагментация информации. Чтобы избежать этой ситуации, следующие данные должны оцениваться в совокупности одним, а не разными специалистами: анамнез, клинические данные, эхокардиографические параметры и газовый состав крови. Авторы разработали алгоритм выявления гемодинамических проблем, лежащих в основе принятия дальнейших корректных решений в диагностике, стабилизации, транспортировке и лечении новорожденных и детей в отделениях неонатологии и интенсивной терапии. Учебное пособие будет полезно для студентов, работающих в отделениях интенсивной терапии, а также врачей, интересующихся вопросами клинической медицины и работающих в педиатрии, неонатальной кардиологии и кардиохирургии.

 

Рекомендовано к изданию методической комиссией по хирургическим дисциплинам (протокол № 3 от 18 сентября 2018 года).

Введение.

В методическом пособии представлены клинические, гемодинамические и эхокардиографические данные, которые должны войти в медицинский арсенал всех специалистов, занимающих диагностикой патологических состояний и лечением новорожденных, которым необходима оценка гемодинамики и выбор оптимальной и рациональной терапии. Целостная картина о состоянии новорожденного невозможна без учета клинико-гемодинамики параметров и метаболизма, создающих основу для повседневной практической работы специалистов в отделениях родильных домов, перинатальных центров и кардиореанимациях.

Для формирования клинического мышления и правильного принятия решения необходимо знать основные правила оценки гемодинамики, которые помогут найти безопасный подход в сложных случаях. Распознавание гемодинамических расстройств у новорожденных позволит назначить патогенетическую терапию на основе понимания причин и следствий развивающихся гемодинамических нарушений. Практический подход в оценке гемодинамики позволит научиться заранее распознавать признаки приближающейся экстренной ситуации, использовать возможности своевременной коррекции и при необходимости запросить необходимую дополнительную помощь. Для каждого врача должен быть в наличии минимум информации, который необходим не только для понимания происходящего, но и для быстрого привлечения консультантов. После прочтения этого пособия у студента или молодого специалиста сформируется простая структурированная картина алгоритма действий и передачи клинически нужной информации.

 

Мониторинг гемодинамики

В основе нарушения кровообращения у новорожденных при неадекватной адаптации к новым условиям лежат следующие механизмы:

 

- изменение тонуса сосудов системного и/или легочного микроциркуляторного русла;

- перемещение жидкости из сосудистого русла в интерстиций (синдром капиллярной утечки);

- снижение сократимости миокарда с проявлениями застоя по большому или малому кругу (повышенное давление наполнения);

- гиповолемия;

- избыточная активация симпатической нервной системы;

- избыточная активация ренин-ангиотензиновой системы;

- нарушение вентрикулоартериального сопряжения.

 

Идентификацию этих механизмов и выявление нарушений гемодинамики врач выполняет путем первичного и повторного осмотров по алгоритму, который позволяет:

1) дифференцировать нарушения гемодинамики от других патологических состояний (инфекция, дыхательные нарушения);

2) избежать диагностических ошибок при обследовании, начиная с периода новорожденности;

3) оценить динамику изменения состояния кровообращения на фоне активного динамического наблюдения.

 

 

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить у специалистов, занимавшихся до этого лечением новорожденного об особенностях гемодинамических реакций на выполненные процедуры и операции, о применении препаратов, влияющих на кровообращение, нарушениях ритма сердца (применение антиаритмических препаратов), объемах кровопотери, нарушениях свертывающей системы крови, объеме инфузии и дозировках диуретиков.

 

Необходимо получить ответы на следующие вопросы и указать это (!) в переводном эпикризе:

Причина обращения за медицинской помощью?

Кто и когда распознал первые симптомы (медицинская сестра, врач, мать)?

Проблемы течения беременности?

Как протекали роды (инфекция мочевыделительных путей у матери; лихорадка во время родов; безводный период более 18ч; описание отошедших вод)?

Какие рутинные обследования выполнены и как документированы?

Какие препараты применялись?

Перинатальный анамнез (плацентарная недостаточность, недоношенность, инфекция внутриутробная, родственный брак)

Анамнез не связанный с причиной поступления (семейный анамнез, социальное положение).

Физикальный осмотр должен быть максимально коротким и направлен на оценку следующих признаков:

-  Комфорт (общее состояние ребенка);

- Уровень сознания, размер и фотореакция зрачков;

- Водный баланс;

- Экскурсии грудной клетки (соответствие параметрам аппарата ИВЛ);

- Микроциркуляция (температура и наличие пульса на дистальных отделах конечностей);

- Наличие шума в сердце;

- Ритм сердца;

- Равномерность проведения дыхания при аускультации;

- Гепатомегалия, функция ЖКТ;

- Кровотечение.

 

Данные мониторирования

Оптимальным вариантом динамического наблюдения является оценка показателей гемодинамики и газообмена с помощью монитора.

 

Артериальное давление (АД)

    При оценке показателей АД с помощью неинвазивного измерения необходимо ответить на два вопроса:  

Соответствуют ли они клиническому состоянию?

Достаточно ли артериальное давление для адекватного обеспечения перфузии сердца, головного мозга и почек?

 

Центральное венозное давление (ЦВД)

При оценке показателей ЦВД нужно убедиться в качестве измерения. В норме показатели ЦВД должны составлять 3-10 мм рт. ст. Высокие показатели ЦВД наиболее часто обусловлены прогрессированием застойной сердечной недостаточности, развитием тампонады сердца, снижением диастолического комплайнса правого желудочка или легочной гипертензией.

 

 

Электрокардиография

При анализе 12-отведений ЭКГ оценивается частота сердечных сокращений (тахикардия или брадикардия), наличие синусового ритма, особенности деполяризации и реполяризации.

 

Температурный градиент

При одновременном измерении центральной (пищевод, прямая кишка, мочевой пузырь) и периферической температур (дистальный конец голени) можно определить температурный градиент, увеличение которого свидетельствует о нарушениях микроциркуляции и централизации кровообращения. В норме градиент центральной и периферической температур не должен превышать 0,6⁰ С.

 

Диурез

Так как сознание, отражающее состояние церебральной перфузии, оценить на фоне аналгоседации невозможно, поэтому для оценки функции кровообращения используется диурез и концентрация мочи. Следует отметить, что использование диуретиков может приводить к обманчивому представлению о сердечном выбросе. Необходимо помнить и о том, что снижение темпа или отсутствие диуреза может более точно указывать на нарушение кровообращения, чем повышение концентрации лактата в крови.

 

Эхокардиография

 

В дополнение к информации от специалистов предыдущих этапов лечения, быстрое проведение ЭХОКГ (в структуре первичного клинического осмотра) играет ключевую роль в оценке гемодинамики и формулировке оптимальных целей лечения. Скрининговое ЭХОКГ является простым дополнительным особенно ценным методом в руках лечащего врача, который знает анамнез, провел клинический осмотр и может контролировать состояние и назначенную терапию в динамике. ЭХОКГ целесообразно осваивать всем специалистам (педиатрам, неонатологам, реаниматологам, кардиологам и кардиохирургам) и выполнять самостоятельно. Запрашивать помощь специалистов ЭХОКГ необходимо только в сложных случаях. Такой подход позволит избежать фрагментации информации и обеспечить двойной контроль за лечением.

 

Для структурированной передачи клинических данных целесообразно использовать следующую форму.

 

 

 

Цели работы сердечно сосудистой системы:

1) Поддержание перфузионного давления;

2) Доставка кислорода;

3) Обеспечение сердечного выброса в соответствие с метаболическими потребностями.

Показатели кровообращения

АД	Необходимо стремиться к минимально необходимым показателям артериального давления, при которых обеспечивается адекватная почечная, церебральная и коронарная перфузия при наименьшей постнагрузке
ЧСС	Следует избегать тахикардии из-за лихорадки, боли, гиповолемии и тампонады для улучшения сердечного выброса.
Ритм	Устранение всех возможных нарушений ритма сердца: АВ-блокада, узловая эктопическая тахикардия, тахикардия, брадикардия. Оптимальный вариант – синусовый ритм с нормокардией.
ЦДВ	Обеспечить необходимые показатели ЦВД с целью поддержания ОЦК и предотвращения застойных явлений в печени при правожелудочковой недостаточности. Следует убедиться, достаточна ли преднагрузка для перфузии легких и для перфузии большого круга?
SvO2	В оптимальном варианте должна быть ниже на 20-30, чем SaO2.
Температура	Лихорадка повышает потребление кислорода, образование углекислого газа и ЧСС. Охлаждение способствует устранению узловой эктопической тахикардии, обладает церебропротективным эффектом, но вызывает брадикардию и приводит к гипокоагуляции.
Экстубация	Экстубация возможна только после устранения легочной гипертензии и профилактики легочных гипертензионных кризов! Не следует экстубировать на фоне введения катехоламинов и нестабильной гемодинамики.
Седация	Снижает потребность в кислороде, способствует оптимизации гемодинамики.

 

 

Таблица 2.

Показатели кровообращения

Возраст	среднее АД,мм рт. ст.	Систолическое АД, мм рт. ст.
Новорожденные	40	50-60
Дети до 1 года	45-50	60-70
Дети от 1 года до 5 лет	50-60-65	70-80
Подростки	70-80	90-100

 

 

Основную роль в достижении этих целей играет минутный объем кровообращения, который в клинической практике называется сердечным выбросом. Сердечный выброс определяют два фактора: ударный объем (УО) и частота сердечных сокращений (ЧСС). Их произведение дает значение сердечного выброса (минутного объема кровообращения) в литрах в минуту. Существует вариабельность нормальных значений сердечного выброса, зависящая от массы тела и роста. Поэтому в клинической практике применяют индексированное значение СВ к площади поверхности тела, то есть сердечный индекс. СИ является критерием адекватности объемной скорости кровотока (СИ, л/мин/м² ).

УО зависит от следующих факторов: 1) биохимических свойств мышечных волокон миокарда (интерстициальный фиброз, комплайнс), определяющих преднагрузку; 2) величины сопротивления, преодолеваемого мышечными волокнами миокарда при сокращении во время систолы (постнагрузка); 3) сократимости миокарда; 4) геометрии камер сердца; 5) синхронности сокращения.

 

Правило:

«Нет потока - нет давления»

«Нет давления - нет потока».

        

    При выраженной вазоконстрикции (высокое диастолическое и среднее давление) нарушение кровообращения происходит вследствие ухудшения сократительной функции ЛЖ и снижения ударного объема. В этой ситуации возникает порочный круг, при котором низкий сердечный выброс запускает выработку эндогенных катехоламинов, что приводит к развитию гипоперфузии органов несмотря на высокое среднее АД (малое пульсовое давление). Например, передозировка мочегонных может привести к снижению преднагрузки на левый желудочек и гипоперфузии головного мозга на фоне высокого артериального давления. В этой ситуации причиной высокого артериального давления является вазоконстрикция сосудов большого круга в ответ на снижение ударного обьема левого желудочка. Другим примером может быть ретроградный отек легких на фоне гипертонического криза, во время которого повышение давления в левом предсердии приводит к отеку легких.

Cнижение периферического сосудистого сопротивления в системе большого круга кровообращения на фоне устранения гиповолемии является основой нормализации системной перфузии и уменьшения проявлений сердечной недостаточности. В дополнение к снижению постнагрузки с помощью периферических вазодилататоров, аналгоседации, простые физические меры (согревание конечностей) позволяют достичь эффективной вазодилатации и увеличения системного потока крови.

 

Анатомические структуры

Величина ударного объема крови, проходящего через определенную анатомическую структуру, напрямую зависит от ее площади поперечного сечения. В стандартном варианте определения площади сечения отверстия в клинической практике применяется ее расчет, исходя из анатомического диаметра структуры. Однако этот метод может иметь значимые погрешности. Средние нормативные размеры анатомических структур у недоношенных и доношенных новорожденных определяются по критерию Z. Средний диаметр аорты составляет 6,2 (6,0-6,7) мм, легочной артерии – 7,5 (7,0-8,0) мм, а выносящего тракта левого желудочка 7,6 (7,5-8,0) мм. Средний диаметр колец митрального и трикуспидального клапанов равен 9 мм.

Неточность измерения поперечного сечения анатомической структуры связана с реальным несоответствием биологической формы сечения геометрической фигуре идеального круга. Выносящий тракт левого желудочка может представлять собой неправильную форму (рис. 5.), поэтому измерение ее размеров может быть выполнено как по короткой, так и по длинной оси. В этой ситуации реальный расчет площади сечения имеет существенные погрешности [1].

 

 

Рис. 5. Анатомия выносящего тракта левого желудочка

 

 

Такие же погрешности в оценке площади сечения существуют при ее расчете на атриовентрикулярных клапанах, когда реальная форма эффективного отверстия существенно отличается от формы идеального круга. Таким образом, измерение площади сечения посредством расчета диаметра анатомического отверстия может иметь погрешности в сторону завышения реальных значений.

Ориентировочные значения индекса ударного объема в зависимости от скорости интегрального потока для приблизительного расчета этого показателя в клинической практике (табл. 9).

Таблица 9. Значения индекса ударного объема на клапанах сердца в зависимости от интегральной скорости потока.

Таблица 10: Целевые значения для избежания гипоксии

	двухжелудочковое кровообращение
PaO2	> 60 mmHg (SaO2 > 88%)
PvO2	> 30 mmHg (SvO2 > 60%)

 

Таб. 11. Целевые значения SpO2

 

	Целевая сатурация	Защитная ИВЛ	новорожденные	легочная гипертензия
SpO2	> 92%	> 88%	87-95%	> 95%

 

 

Заключение.

Клинический осмотр новорожденного с признаками нарушения системной перфузии должен завершиться оценкой гемодинамики с помощью эхокардиографии, а также доставки и потребления кислорода [7]. Своевременная диагностика синдрома нарушения системной перфузии у новорожденных основывается на клинико-эхокардиографических данных, показателях газового состава и кислородного статуса крови. Интегральная скорость потока является ключевым показателем центральной гемодинамики, определяющим величину ударного объема. Масса тела и наличие функционирующих фетальных коммуникаций не оказывают существенного влияния на индексированные показатели системного потока крови у новорожденных. Для оценки метаболизма используются значения показателей венозной десатурации, коэффициента экстракции кислорода и артериовенозной разницы по углекислому газу. Определение этих показателей необходимо для индивидуальной оценки динамики перестройки кровообращения на фоне кардиопульмональных взаимодействий. Клинические признаки нарушения микроциркуляции и гемодинамики иногда ошибочно могут интерпретироваться как признаки инфекции и вместо коррекции гемодинамики у новорожденных и детей им назначаются антибактериальные препараты для лечения “инфекции” или “проблем с легкими”.

 

Литература

1.Старчик Д.А., Марченко С.П., Диденко М.В. Использование пластинатов для изучения клинической анатомии сердца // Морфология. 2014. Т. 145. № 3. С. 185-185a.

2. Хубулава Г.Г., Наумов А.Б., Марченко С.П. и др. Патофизиологические принципы и подходы к оценке гемодинамики // Педиатр. 2014. Т. 5. № 4. С. 110-117.

3.Наумов А.Б., Трашков А.П., Марченко С.П. и др. Роль апоптоза в прогрессировании сердечной недостаточности: современные возможности коррекции в кардиохирургической практике // Педиатр. - 2012. - Т. 3., № 2. - С. 65-74.

4.Хубулава Г.Г., Марченко С.П. Наумов А.Б., и др. Тампонада сердца // Методическое пособие. - Первый СПБГМУ им. И.П. Павлова. - 2019. - 35с.

5.Хубулава Г.Г., Наумов А.Б., Марченко С.П. и др. Показатели газового состава крови у новорожденных с синдромом малого сердечного выброса после кардиохирургических вмешательств // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2018; 19 (5): 676-687

6.D. Klauwer, Ch. Neuhaeuser, J. Thul and R. Zimmermann. A Practical Handbook on Pediatric Cardiac Intensive Care Therapy // Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2019. – 680p.

7.M. Artman, L. Mahony, D. Teitel. Neonatal cardiology // 2011. - McGraw-Hill. – 530p.

Практический подход к оценке гемодинамики.

Хубулава Г.Г., Наумов А.Б., Марченко С.П., Чупаева О.Ю., Гаврилова Е.Г., Селиверстова А.А., Невмержицкая О.В.

Учебное пособие

 

 

Санкт-Петербург

2018

В учебном пособии описана основа последовательного подхода оценки гемодинамики у новорожденных, детей и взрослых. Формирование клинического мышления врача, нацеленного на грамотную передачу информации о состоянии гемодинамики у новорожденного, подростка или взрослого невозможно без знания клинико-гемодинамического подхода в совокупности с лабораторной оценкой доставки и потребления кислорода. По мере все более узкой специализации врачей и развития цифровой медицины может происходить фрагментация информации. Чтобы избежать этой ситуации, следующие данные должны оцениваться в совокупности одним, а не разными специалистами: анамнез, клинические данные, эхокардиографические параметры и газовый состав крови. Авторы разработали алгоритм выявления гемодинамических проблем, лежащих в основе принятия дальнейших корректных решений в диагностике, стабилизации, транспортировке и лечении новорожденных и детей в отделениях неонатологии и интенсивной терапии. Учебное пособие будет полезно для студентов, работающих в отделениях интенсивной терапии, а также врачей, интересующихся вопросами клинической медицины и работающих в педиатрии, неонатальной кардиологии и кардиохирургии.

 

Рекомендовано к изданию методической комиссией по хирургическим дисциплинам (протокол № 3 от 18 сентября 2018 года).

Введение.

В методическом пособии представлены клинические, гемодинамические и эхокардиографические данные, которые должны войти в медицинский арсенал всех специалистов, занимающих диагностикой патологических состояний и лечением новорожденных, которым необходима оценка гемодинамики и выбор оптимальной и рациональной терапии. Целостная картина о состоянии новорожденного невозможна без учета клинико-гемодинамики параметров и метаболизма, создающих основу для повседневной практической работы специалистов в отделениях родильных домов, перинатальных центров и кардиореанимациях.

Для формирования клинического мышления и правильного принятия решения необходимо знать основные правила оценки гемодинамики, которые помогут найти безопасный подход в сложных случаях. Распознавание гемодинамических расстройств у новорожденных позволит назначить патогенетическую терапию на основе понимания причин и следствий развивающихся гемодинамических нарушений. Практический подход в оценке гемодинамики позволит научиться заранее распознавать признаки приближающейся экстренной ситуации, использовать возможности своевременной коррекции и при необходимости запросить необходимую дополнительную помощь. Для каждого врача должен быть в наличии минимум информации, который необходим не только для понимания происходящего, но и для быстрого привлечения консультантов. После прочтения этого пособия у студента или молодого специалиста сформируется простая структурированная картина алгоритма действий и передачи клинически нужной информации.

 

Мониторинг гемодинамики

В основе нарушения кровообращения у новорожденных при неадекватной адаптации к новым условиям лежат следующие механизмы:

 

- изменение тонуса сосудов системного и/или легочного микроциркуляторного русла;

- перемещение жидкости из сосудистого русла в интерстиций (синдром капиллярной утечки);

- снижение сократимости миокарда с проявлениями застоя по большому или малому кругу (повышенное давление наполнения);

- гиповолемия;

- избыточная активация симпатической нервной системы;

- избыточная активация ренин-ангиотензиновой системы;

- нарушение вентрикулоартериального сопряжения.

 

Идентификацию этих механизмов и выявление нарушений гемодинамики врач выполняет путем первичного и повторного осмотров по алгоритму, который позволяет:

1) дифференцировать нарушения гемодинамики от других патологических состояний (инфекция, дыхательные нарушения);

2) избежать диагностических ошибок при обследовании, начиная с периода новорожденности;

3) оценить динамику изменения состояния кровообращения на фоне активного динамического наблюдения.

 

 

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить у специалистов, занимавшихся до этого лечением новорожденного об особенностях гемодинамических реакций на выполненные процедуры и операции, о применении препаратов, влияющих на кровообращение, нарушениях ритма сердца (применение антиаритмических препаратов), объемах кровопотери, нарушениях свертывающей системы крови, объеме инфузии и дозировках диуретиков.

 

Необходимо получить ответы на следующие вопросы и указать это (!) в переводном эпикризе:

Причина обращения за медицинской помощью?

Кто и когда распознал первые симптомы (медицинская сестра, врач, мать)?

Проблемы течения беременности?

Как протекали роды (инфекция мочевыделительных путей у матери; лихорадка во время родов; безводный период более 18ч; описание отошедших вод)?

Какие рутинные обследования выполнены и как документированы?

Какие препараты применялись?

Перинатальный анамнез (плацентарная недостаточность, недоношенность, инфекция внутриутробная, родственный брак)

Анамнез не связанный с причиной поступления (семейный анамнез, социальное положение).

Физикальный осмотр должен быть максимально коротким и направлен на оценку следующих признаков:

-  Комфорт (общее состояние ребенка);

- Уровень сознания, размер и фотореакция зрачков;

- Водный баланс;

- Экскурсии грудной клетки (соответствие параметрам аппарата ИВЛ);

- Микроциркуляция (температура и наличие пульса на дистальных отделах конечностей);

- Наличие шума в сердце;

- Ритм сердца;

- Равномерность проведения дыхания при аускультации;

- Гепатомегалия, функция ЖКТ;

- Кровотечение.

 

Данные мониторирования

Оптимальным вариантом динамического наблюдения является оценка показателей гемодинамики и газообмена с помощью монитора.

 

Артериальное давление (АД)

    При оценке показателей АД с помощью неинвазивного измерения необходимо ответить на два вопроса:  

Соответствуют ли они клиническому состоянию?

Достаточно ли артериальное давление для адекватного обеспечения перфузии сердца, головного мозга и почек?

 

Центральное венозное давление (ЦВД)

При оценке показателей ЦВД нужно убедиться в качестве измерения. В норме показатели ЦВД должны составлять 3-10 мм рт. ст. Высокие показатели ЦВД наиболее часто обусловлены прогрессированием застойной сердечной недостаточности, развитием тампонады сердца, снижением диастолического комплайнса правого желудочка или легочной гипертензией.

 

 

Электрокардиография

При анализе 12-отведений ЭКГ оценивается частота сердечных сокращений (тахикардия или брадикардия), наличие синусового ритма, особенности деполяризации и реполяризации.

 

Температурный градиент

При одновременном измерении центральной (пищевод, прямая кишка, мочевой пузырь) и периферической температур (дистальный конец голени) можно определить температурный градиент, увеличение которого свидетельствует о нарушениях микроциркуляции и централизации кровообращения. В норме градиент центральной и периферической температур не должен превышать 0,6⁰ С.