По окончанию практического занятия

По окончанию практического занятия

Студент должен знать:

1.особенности транспортировки больного с кровопотерей;

2.правила соблюдения инфекционной безопасности при оказании помощи пациентам с кровотечением;

3. изменения в диагностической картине при кровотечении.

Студент должен уметь:

1.определять по местным признакам источник кровотечения;

2.подбирать и использовать оптимальный метод временной остановки кровотечения:

· Пальцевое прижатие артерии к кости;

· Максимальное сгибание конечности в суставе с фиксацией в этом положении;

· Наложение артериального жгута, закрутки;

· Наложение давящей повязки.

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Временные методы кровотечения являются механическими. К ним относятся:

• пальцевое прижатие артерий на протяжении;

• пальцевое прижатие сосуда в ране;

• гемостаз давящей повязкой;

• наложение жгута;

• наложение закрутки;

• гемостаз приданием конечности возвышенного положения; временная остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности;

• тугая тампонада раны;

• прижатие сосуда в ране пальцами;

• временное шунтирование сосуда;

• наложение в ране на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего залома;

• гемостаз наложением груза или пузыря со льдом на рану.

Пальцевое прижатие сосуда в ране

Пальцевое прижатие сосуда в ране производят при интенсивном кровотечении из крупных сосудов в условиях операционной перед наложением зажима на сосуд, реже на месте происшествия перед наложением жгута, давящей повязки или зажима.

Последовательность действий:

• быстро надевают стерильную перчатку или обрабатывают руку антисептиком (спирт, йод, хлоргексидин);

• одним или несколькими пальцами, введенными в рану, сдавливают в ней кровоточащий сосуд.

При угрожающих ситуациях, когда промедление в оказании неотложной помощи недопустимо, следует немедленно прижать кровоточащий сосуд в ране непосредственно рукой с последующей профилактикой развития инфекции или прибегнуть к пальцевому прижатию сосуда на протяжении.

Наложение давящей повязки

Показания: небольшие венозные и капиллярные кровотечения.

Оснащение: пакет перевязочный индивидуальный, комок ваты, завернутый в марлю, матерчатый пелот.

Последовательность действий:

• кожу вокруг раны обрабатывают 5% спиртовым раствором йода;

• на кровоточащую рану накладывают подушечки пакета перевязочного индивидуального, комок ваты в марле, матерчатый пелот;

• после этого делают тугое бинтование. Для необходимого давления на мягкие ткани при бинтовании можно использовать прием перегиба бинта;

• транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение в сопровождении медицинского работника.

Наложение жгута

Показания: артериальное кровотечение.

Оснащение: резиновые жгуты, ткань, бумага, карандаш.

Последовательность действий

• конечность приподнимают. Это обеспечивает отток венозной крови и позволяет избежать истечения ее из раны, заполняющей сосуды дистальных отделов конечности, после наложения жгута;

• на конечность в месте наложения жгута выше и ближе к ране помещают прокладку из мягкой ткани (одежды) без образования складок. Это позволяет избежать ущемления кожи жгутом. Жгут можно накладывать на одежду пострадавшего, не снимая ее;

• существует два способа наложения жгута, называемые условно «мужским» и «женским»;

• при «мужском» способе жгут захватывают правой рукой у края с застежкой, а левой 30-40 см ближе к середине. Затем жгут растягивают, подводят под конечность и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок перекрывался следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном направлении с нахлестом друг на друга, не натягивая, так как они служат лишь для укрепления жгута на конечности;

• при «женском» способе, требующем меньших физических усилий, первый тур жгута накладывают без натяжения, а натягивают второй тур, которым и сдавливаются артериальные стволы;

• конец жгута закрепляется цепочкой или кнопочным замком, которыми снабжены ленточные жгуты;

• под одним из туров жгута помещают записку с указанием даты и времени наложения жгута. Место, где наложен жгут, должно быть доступно для осмотра;

• производят транспортную иммобилизацию конечности для профилактики вторичных ранних кровотечений, связанных с ослаблением жгута;

• немедленно транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение. Критериями правильно наложенного жгута являются остановка кровотечения, прекращение периферической пульсации, бледная и холодная конечность. Летом жгут можно держать на конечности 1 час, зимой - 30 мин. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают на 10-15 мин, заменяя пальцевым прижатием, а затем вновь накладывают на соседний участок. Эти манипуляции повторяют через каждые 30 мин.

Примечание. Независимо от способа наложения жгута кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута.

Ошибки при наложении жгута

1. Чрезмерное затягивание вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов. Это может повлечь за собой развитие гангрены конечности, паралича и др.

2. Недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечения, а, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), наоборот, усиливает кровотечение.

3. Наложение не по показаниям.

4. Плохое закрепление концов жгута.

5. Наложение на голое тело и далеко от раны.

6. Наложение жгута на зону гнойно-воспалительного процесса, что может повлечь за собой развитие гнилостной флегмоны.

7. Наложение жгута в средней трети плеча. В этом месте наложение жгута запрещается из-за возможного повреждения нерва, лежащего на плечевой кости.

Наложение закрутки

Показания: артериальное кровотечение.

Оснащение: мягкий и прочный материал (фрагменты одежды, кусок материи, мягкий брючный ремень), мягкие валики, деревянная палочка, бумага, карандаш.

Последовательность действий:

• конечности придается возвышенное положение;

• на уровне наложения закрутки подкладывается кусок ткани (одежды);

• выше раны при артериальном кровотечении и ближе к ней подводится полоска материала;

• концы материи сверху связываются;

• вставляют палочку и, вращая ее, постепенно затягивают закрутку до остановки кровотечения (исчезновение пульса на периферических сосудах;

• свободный конец палочки фиксируется повязкой;

• под закрутку помещают записку с указанием даты и времени наложения закрутки;

• производят адекватную иммобилизацию конечности и пострадавшего транспортируют в ЛПУ

Для закрутки нельзя использовать проволоку, веревку, происходит раздавливание подлежащих тканей и повреждение кожи.

Осложнения: развитие гангрены конечности, гнилостной флегмоны, парезов и параличей при чрезмерном затягивании жгута или при оставлении его на время, превышающее допустимое.

Механические методы

Лигирование сосуда в ране свободной и фиксированной лигатурой является наиболее надежным способом остановки кровотечения. Для его осуществления оба конца сосуда (центральный и периферический) захватывают кровоостанавливающими зажимами, вокруг сосуда под зажимом завязывается нить на несколько узлов, после чего зажим снимается. Проводятся лигирование фиксированной лигатурой глубоко расположенного сосуда и перевязка крупной артерии (свободная лигатура может соскочить во время пульсации сосуда). Сосуд прошивается нитью и завязывается под зажимом вначале с одной стороны, затем - с другой. После этого лигатура завязывается вокруг всего сосуда, и снимается зажим.

Клипирование сосудов

Альтернативой такого лигирования является клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального аппарата (клип-сопликатора) одноили многозарядного. Клипса представляет собой скрепку, которая после сжатия принимает форму буквы «i». Клипсы бывают рассасывающиеся из синтетического материала и нерассасывающиеся (из нержавеющей стали, тантала или титана).

Размеры их малые, средние, средне-большие и большие для клипирования сосудов диаметром от 0,5 до 5,5 мм. Клипсы заряжаются в специальные стерильные кассеты (картриджи).

Физические методы

Физические методы остановки кровотечения применяются при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном. Так как физические методы основаны на применении высокой или низкой температуры, их называют термическими. Высокие температуры свертывают белок, а низкие вызывают спазм сосудов.

Этими методами пользуются во время операции. При капиллярном кровотечении из паренхиматозных органов (печени, ложа удаленного желчного пузыря, мягких тканей кости) производят тампонаду раны салфетками, пропитанными горячим (60 °С) изотоническим раствором хлорида натрия на 5-7 мин. После остановки кровотечения тампоны удаляются, при опасности рецидива кровотечения они могут быть оставлены, а затем через несколько суток (5-7 сут) удалены.

Для остановки кровотечения из костной раны (при трепанации черепа и др. операциях) производят тампонаду (втирание) расплавленного в водяной бане стерильного парафина (воска), а после остановки кровотечения оставляют в ней.

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим методом остановки кровотечения и основана на применении переменного тока высокой частоты, приводящего к коагуляции и образованию тромба в сосуде. Используют при кровотечении из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышцы, из мелких сосудов мозга, язвы желудка (через фиброгастроскоп) и т.д.

Местный гемостаз с помощью ультразвука осуществляется одновременно при рассечении или разделении тканей. Для этих целей используют ультразвуковой скальпель, ножницы и диссектор. Перемещение этих приборов с частотой более 50000 колебаний в секунду вызывает вибрацию в тканях сосуда, сопровождаемое образованием коагулянта.

Лазерная фотокоагуляция с целью гемостаза получила наибольшее применение при острых желудочных и дуоденальных кровотечениях, синдроме Маллори-Вейсса, распадающемся раке желудка, гемофилии. Передача энергии от лазера к участку кровотечения производится посредством гибких моноволоконных световодов. Гемостатическое действие лазера обусловлено термоэффектом - денатурация белка, в том числе внутрисосудистая коагуляция, наступает от 60 °С и выше.

Для разъединения тканей при операциях и одновременного гемостаза можно использовать плазменный скальпель, что повышает возможности хирургии.

Местная гипотермия применяется в раннем послеоперационном периоде на 2 ч (пузырь со льдом) для профилактики кровотечения и образования гематом, при носовом кровотечении, желудочном кровотечении и т.д.

Криохирургия - использование очень низких температур для локального замораживания тканей при операциях на мозге, печени, почках, при удалении опухолей без повреждения здоровых клеток, окружающих участок крионекроза.

Химические методы

По способу гемостаза все химические и биологические вещества делятся на средства местного и общего или резорбтивного действия.

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Их действие проявляется при введении в кровь, вызывая ускоренные процессы тромбирования в поврежденных сосудах. Они широко используются при внутренних кровотечениях, повышая свертываемость крови. В настоящее время широко используются:

• ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови (5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты);

• 10% раствор хлорида кальция для процесса превращения протромбина в тромбин (ионы кальция - один из факторов свертывающей системы крови);

• дицинон (этамзилат), ускоряет образование тромбопластина, нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию;

• аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром, рутамин для нормализации проницаемости сосудистой стенки;

• викасол - синтетический аналог витамина К, используется при различных кровотечениях, связанных с пониженным содержанием в крови протромбина; особо показан при нарушении функции печени и связанных с этим холемических кровотечений;

• сосудосуживающие препараты: адреналин, питуитрин, скополамин и др.

Биологические методы

Методы общего применения, усиливающие тромбообразование:

• ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал);

• фибриноген; переливание цельной крови (250 мл);

• переливание плазмы крови;

• переливание тромбоцитарной массы;

• антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат, нативная донорская плазма, прямое переливание крови для остановки кровотечения у пациентов с гемофилией.

Комбинированный метод

Комбинированная консервативная терапия гемостаза применяется для усиления ее действия и включает в себя:

• восстановление ОЦК и массы эритроцитов; критерием при этом служит объем кровопотери;

• использование химических и биологических методов общего действия (введение гепарина при ДВС-синдроме, нативной и свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, викасола и др.);

• окутывание швов сосуда мышечной тканью или смазывание клеем для их укрепления;

• борьбу с ацидозом (переливание 200-400 мл 4% раствора соды);

• симптоматическую терапию для поддержания основных функций органов и систем организма (сердечно-сосудистой, легких, печени и почек).

Возможные проблемы пациента при кровотечении из раны: наличие и снижение ОЦК, боль в ране, развитие острой анемии, геморрагического шока, дефицита самоухода, угроза жизни из-за кровопотери, сдавление органов и ткани излившейся кровью, страх смерти, падение АД и др.

При всех травмах и заболеваниях, связанных с кровопотерей, транспортировку пострадавших следует осуществлять только в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок для уменьшения обескровливания головного мозга.

 

 

 

Диагностика кровотечений

Диагностика кровотечений самый ответственный этап деятельности хирурга, ибо от него зависят дальнейшие действия эскулапа и в конечном итоге жизнь больного. Как известно, начальные действия любого специалиста начинаются со сбора анамнеза (если больной в сознании). При этом необходимо определиться, имеете ли вы дело с свершившимся кровотечением или оно предполагаемое (например, во время предстоящей операции или после нее). Идеально, когда хирург владеет и адекватно применяет все метод борьбы с кровотечением, но еще важнее, если он может предупредить возникновение этого грозного осложнения. При предполагаемом кровотечении наибольшее значение имеет anamnes vite.

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.

Классические признаки кровотечения:

o Бледные влажные кожные покровы.

o Тахикардия.

o Снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Жалобы:

o слабость,

o головокружение, особенно при подъеме головы,

o «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

o чувство нехватки воздуха,

o беспокойство,

o тошнота.

При объективном исследовании:

o бледные кожные покровы,

o холодный пот,

o акроцианоз,

o гиподинамия,

o заторможенность и другие нарушения сознания,

o тахикардия, нитевидный пульс,

o снижение АД,

o одышка,

o снижение диуреза.

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного. Оцениваются следующие показатели:

o Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 10¹² /г.

o Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/ л.

o Гематокрит — отношение объема форменных.элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44- 47 %.

Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

По окончанию практического занятия

Студент должен знать:

1.особенности транспортировки больного с кровопотерей;

2.правила соблюдения инфекционной безопасности при оказании помощи пациентам с кровотечением;

3. изменения в диагностической картине при кровотечении.

Студент должен уметь:

1.определять по местным признакам источник кровотечения;

2.подбирать и использовать оптимальный метод временной остановки кровотечения:

· Пальцевое прижатие артерии к кости;

· Максимальное сгибание конечности в суставе с фиксацией в этом положении;

· Наложение артериального жгута, закрутки;

· Наложение давящей повязки.