Общие принципы хирургического лечения ОТГ.

К принципам хирургического лечения ОТГ относятся:

1. Использование микрохирургической техники

2. Восстановление герметичности глазного яблока

3. Восстановление нормального анатомического взаиморасположения внутриглазных структур

4. Удаление нежизнеспособных тканей и патологического содержимого (больших масс крови, инородных тел, разрушенного хрусталика, размозженных оболочек и др.)

В зависимости от сроков его выполнения хирургическое лечение ОТГ можно условно разделить на три группы:

Неотложная хирургия, выполняемая на 1-3-и сутки с момента травмы и направленная на герметизацию глазного яблока, предотвращение в ближайшие сроки необратимых функциональных или анатомических нарушений глаз:

Первичная хирургическая обработка прободных корнеосклеральных, роговичных и склеральных ранс или без удаления внутриглазного инородного тела

Ревизия склеры – проводится по всем квадрантам и под всеми прямыми мышцами, в том числе и косыми, при подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры.

Удаление инородного тела из переднего или заднего сегментов глаза.

Удаление набухающей травматической катаракты – проводится при не купируемом консервативными методами остром приступе факоморфической офтальмогипертензии.

Удаление хрусталика из передней камеры – проводится при вывихе хрусталика в переднюю камеру для предотвращения развития острого приступа вторичной офтальмогипертензии и гибели эндотелиального слоя клеток роговицы.

Парацентез передней камеры – проводится при тотальной гифеме для эвакуации крови и её сгустков с целью профилактики или лечения острого приступа офтальмогипертензии. При возобновляемой в ходе этой манипуляции гифеме для предупреждения развития гематокорнеа возможно завершение операции тампонадой передней камеры воздухом или вискоэластиком.

Инравитреальное введение антибиотика – может быть рекомендовано при подозрении на эндофтальмит, выраженном воспалительном процессе в травмированном глазу.

Ферментолизис и пневмодислокация – международный стандарт лечения обширных посттравматических макулярных субретинальных кровоизлияний. Выполняется интравитреальная инъекция 500 МЕ гемазы в 0,1 мл раствора и перфторорганический газ в объёме 0,2 мл. Для нормализации ВГД через парацентез производится дренирование влаги передней камеры. В послеоперационном периоде обязательно вынужденное положение лицом вниз на 5-7 дней. Основная цель лечения – смещение кровоизлияния из макулярной области.

Субтеноновое введение кеналога – может быть рекомендовано при травматической нейрооптикоопатии, травматической ретинопатии, выраженном контузионном отеке сетчатки.

Энуклеация или эвисцерация глазного яблока с формированием культи при разрушении глазного яблока. Решение на удаление глазного яблока или его внутренних оболочек принимает только офтальмолог на этапе специализированной медицинской помощи.

Определить тактику хирургического лечения при особо тяжелых ОТГ, а именно – решить вопрос о возможности сохранения остаточных зрительных функций, глазного яблока как органа или о проведении радикальной операции (энуклеации, эвисцерации глаза), возможно только в условиях операционной, оснащенной современной офтальмомикрохирургической аппаратурой и инструментарием.

Ранняя реконструктивная хирургия, выполняемая через 7-14 дней после ОТГ. Эта хирургия проводится после купирования посттравматического воспаления и направлена на компенсацию необратимых последствий травмы с целью максимальной реабилитации пострадавшего:

Пластика радужки – при иридодиализе, значительной деформации зрачка при разрыве зрачкового края.

Удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ.

Удаление прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ – при подвывихе хрусталика с нарушением зрительных функций и/или офтальмогипертензии.

Трансвитреальное удаление внутриглазного инородного тела с эндолазерной коагуляцией сетчатки

Диасклеральное извлечение инородных тел из полости глаза с одномоментным экстрасклеральным пломбированием или без него

Циклорафия – при циклодиализе со стойкой гипотонией.

Противоотслоечная хирургия – при отслойке сетчатки и пролиферативной витреоретинопатии. Обьем хирургического вмешательства (лазерный барраж, экстрасклеральная хирургия или витреоретинальная операция, в том числе с ленсэктомией, имплантацией интраокулярной линзы, мембранопилингом, швартэктомией, швартотомией, ретинотомией, эндотампонадой перфторорганическими соединениями, силиконовым маслом, эндолазеркоагуляцией сетчатки) – определяется в каждом конкретном клиническом случае.

Задняя трепанация склеры – при сохраняющихся куполообразных ОСО.

Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ – при вывихе хрусталика в стекловидную камеру.

Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны – при травматическом макулярном разрыве.

Поздняя реконструктивная хирургия, выполняемая в сроки более 30 дней после травмы для купирования отдаленных ее осложнений, включает в себя витреоретинальные пособия при развитии ПВР, фиброзе стекловидного тела в исходе гемофтальма; кератопластики при помутнении роговицы, имплантации иридо-хрусталиковых комплексов при посттравматической аниридии и афакии, операции протезирования глазного яблока с имплантацией вкладышей из политетрафторэтилена, карботекстима и других материалов.

 

 

Модели пациента

Нозологическая форма: пациенты с закрытой травмой глаза.

Код по МКБ -10: S 05.2, S 05.3, S 05.5, S 05.6, S 05.7

Возрастная категория: взрослые, дети.

Стадия заболевания: любая.

Фаза: острое заболевание (травма) глаза.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторная, стационарная.

Средние сроки лечения (количество дней): длительность оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания на основе стандартов медицинской помощи – 11 дней.

Реабилитационные мероприятия: восстановление утраченных зрительных функций.

Критерии оценки качества.

1	определение степени тяжести ОТГ	событийный
2	биомикроскопия глаза	событийный
3	проверка остроты зрения с коррекцией	событийный
4	офтальмоскопия глазного дна	событийный
5	ультразвуковое исследование	событийный
6	хирургическое лечение (первичная хирургическая обработка ранений роговицы, склеры, корнеосклеральной зоны в течение 2-6 часов с моменты обращения)	временной
7	антибактериальные, противоотечные препараты и кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты и ангиопротекторы и антиоксиданты и ферменты	временной
8	удаление внутриглазного инородного тела	результативный
9	удаление травматической катаракты	результативный
10	реконструкция передней камеры	результативный
11	рассасывание гифемы	результативный
12	устранение гемофтальма	результативный
13	устранение отслойки сетчатки	результативный
14	нормализация внутриглазничного давления	результативный

 

Список литературы.

1. Гундорова Р.А.,Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современная офтальмотравматология. - М.: Медицина,2007. 149с.

2. Гундорова Р.А., Нероев В.В., КашниковВ.В. Травмы глаз – М.: Геотар-Медиа, 2009. 553 с.

3. Гундорова Р.А., Кашников В.В., Алексеева И.Б., Хральцова М.А. Постконтузионный гипотонический синдром в офтальмологии – М.: 2016, 155с.

4. Kuhn F., Morris R., Witherspoon C.D., Heimann K., Jeffers J.B., Treister G. хA standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996;103:240–243.

5.  Pieramici DJ, Sternberg P Jr, Aaberg TM Sr, Bridges WZ Jr, Capone A Jr, Cardillo JA, de Juan E Jr, Kuhn F, Meredith TA, Mieler WF, Olsen TW, Rubsamen P, Stout T (1997) A system for classifying mechanical injuries of the eye (globe). The Ocular Trauma Classification Group. Am J Ophthalmol 121:820-831).

6. A 10-year Survey of Eye injuries in Northern Ireland, 1967-76 / Y.M. Canavan [et al.] // Br. J. Ophth. – 1980. – Vol.64. – P. 618-625

7. Поляк, Б.Л. Повреждения органа зрения / Б.Л. Поляк.- Л.: Медицина, 1972. – 415 с.

8. Волков, В.В. Открытая травма глаза / В.В. Волков.- СПб.: ВМедА, 2016.- 280 с.

[1] Данная классификация объединяет лучшие стороны международной классификации ISOT и классификации Б.Л. Поляка, успешно применяющейся у нас в стране с 1953 года.