Современный хирургический инструментарий

Хирургической операцией называется механическое, физическое и химическое воздействие на биологические ткани с целью диагностики и лечения. Учение о хирургических операциях, направленное на разработку оперативных доступов и приемов, а также изучение их функциональных результатов составляют основной предмет оперативной хирургии.

Хирургическая операция включает выполнение ряда последовательных этапов: разъединение тканей, их фиксацию, осуществление локального гемостаза, воздействие на очаг патологии и восстановление анатомической целостности рассеченных тканей.

Для обеспечения всех этапов операции используются общехирургические инструменты (рис. 7.1). По назначению выделяют инструменты, разъединяющие ткани, для захватывания тканей, зажимные, расширяющие, для соединения тканей, а также инструменты специального и вспомогательного назначения (рис. 7.2).

Любое оперативное вмешательство в той или иной степени травмирует ткани организма. Травматизация происходит вследствие сдавления тканей руками хирурга, обкладочным материалом, а в первую очередь - многочисленными хирургическими инструментами. С целью минимизации операционной травмы и снижения числа интра- и послеоперационных осложнений в хирургической практике стали широко использоваться лапароскопические операции. Для их проведения необходимы специальные оптические аппараты и наборы инструментов. Комплекс эндовидеохирургических приборов включает блок приема и передачи видеосигнала с видеокамеры на видеомонитор и систему стекловолоконных кабелей, передающих световое излучение (рис. 7.3). В оснащение видеоэндоскопической стойки входит газовый инсуффлятор для создания внутрибрюшного газового давления и блок электрохирургического воздействия на ткани. В комплект включен набор специальных лапароскопических хирургических инструментов, часто - одноразового использования.

Инструменты для разделения мягких тканей. Рассечение поверхностных мягких тканей производят, как правило, скальпелем. Скальпели по форме лезвия делятся на брюшистые и остроконечные. В практической хирургии сегодня широко распространены одноразовые скальпели со сменными лезвиями. Брюшистый скальпель применяется для производства длинных разрезов на поверхности тела, остроконечный - для глубоких разрезов и проколов. Скальпель держат в руке одним из трех способов:

— как писчее перо, при этом будут строго дозированы длина разреза и его глубина;

— как смычок, что обеспечивает больший объем движений руки, но меньшую силу;

— как столовый нож, это позволяет приложить большую силу давления и достичь значительной величины разреза.

К этой группе инструментов относятся ножи резекционные - для рассечения плотных сухожилий вблизи суставов и ампутационные, используемые для удаления конечностей.

При рассечении глубжележащих тканей хирург пользуется ножницами. Ножницы бывают прямые, изогнутые по плоскости (Купера) и по ребру (Рихтера), остроконечные, тупоконечные и с одним острым концом. Наиболее часто употребляют тупоконечные ножницы, поскольку при продвижении вперед они не ранят ткани, так как идут вперед тупыми концами.

Большая и разнообразная группа инструментов предназначена для разделения костной ткани.

 

Рис. 7.1. Общие хирургические инструменты: I - режущие инструменты: 1 - скальпель брюшистый; 2 - скальпель остроконечный; 3 - нож резекционный прямой; 4 - нож ампутационный; 5 - ножницы тупоконечные; 6 - ножницы остроконечные; 7 - ножницы Купера; 8 - ножницы Рихтера; 9 - ножницы сосудистые; II - кровоостанавливающие инструменты: 10, 11 - зажим Кохера, прямой и изогнутый; 12, 13 - зажим Бильрота, прямой и изогнутый; 14, 15 - зажим «москит», прямой и изогнутый; 16 - диссектор; 17 - сосудистая клемма Блелока; III - инструменты фиксационные: 18 - пинцет хирургический; 19 - пинцет анатомический; 20 - пинцет лапчатый; 21, 22 - острый и тупой зубчатые крючки; 23 - пластинчатый С-образный крючок Фарабефа; 24 - острый однозубый крючок; 25 - зонд желобоватый; 26 - зонд пуговчатый; 27 - зонд Кохера; 28 - лопаточка Буяльского; 29 - цапка для белья; 30 - корнцанг; IV - инструменты для соединения тканей: 31 - игла Дешана; 32 - игла Ревердена; 33 - иглодержатель Гегара; 34 - иглодержатель Троянова; 35 - иглодержатель Матье; 36 - иглы колющие; 37 - иглы режущие; 37а - игла прямая; 38 - скобочник Мишеля; 39 - пинцет для снятия скобок; 40 - скобки Мишеля

Для сдвигания надкостницы и отделения ее от кости применяют разные по форме распаторы. Для сдвигания надкостницы ребра используют реберный распатор Дуайена. Большую группу инструментов составляют костные долота. Они могут быть различной длины, ширины и толщины (в зависимости от цели, с какой применяются). Долото, заточенное с обеих сторон (остеотом), используется для пересечения кости. Долото может иметь также форму желоба. Для поколачивания по долоту применяют различного вида и формы деревянные и металлические молотки. Для перепиливания кости используют пилы. Полотно пилы различной ширины может вставляться в специальную раму и закрепляться под любым углом. Более просто устроены пластинчатые пилы на ручке. Нередко применяются проволочные пилы, но они непрочны и часто рвутся, поэтому их всегда нужно иметь в большом количестве.

Для перекусывания небольших костных фрагментов, а также для скусывания острых концов больших костей применяют костные щипцы-кусачки Листона и Люэра. Для пересечения ребер используют реберные ножницы Дуайена, для пересечения костей черепа - костные щипцы Дальгрена. При наложении костного шва используют перфораторы, дрели и буравчики. При операциях на черепе трепанационное отверстие в черепной кости делают с помощью ручных или электрических фрез.

 

 

 

Рис. 7.2. Хирургические инструменты специального и вспомогательного назначения: 1, 2 - распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 - распатор реберный Дуайена; 4 - элеватор; 5-7 - долота; 8 - остеотом; 9 - молотки; 10 - костные ложки; 11 - ретрактор; 12 - пила листовая; 13 - пила дуговая; 14 - проволочная пила Джильи-Оливекрона; 15 - секвестральные щипцы; 16 - костные щипцы Люэра; 17 - костные щипцы Листона; 18 - костные щипцы Дальгрена; 19 - костодержатель; 20 - реберные ножницы Дуайена; 21 - трепан ручной; 22 - фреза шаровидная; 23 - фреза копьевидная; 24 - буравчик; 25 - сверло; 26 - перфоратор; 27 - штифты для остеосинтеза; 28, 29 - металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 - проводник Поленова; 31 - шпатели мозговые; 32 - костный однозубый крючок; 33 - ранорасширитель; 34 - зеркало угловое; 35 - зеркало С-образное; 36 - кишечный жом эластический; 37 - кишечный жом раздавливающий; 38 - зажим Микулича; 39 - жом Пайера; 40 - зеркало печеночное; 41, 42 - троакары прямой и изогнутый; 43 - буж металлический печеночный; 44 - щипцы биопсионные; 45 - щипцы лапчатые

Развитие техники операций напрямую связано с совершенствованием хирургического инструментария. Так, появились механизированные инструменты для разъединения тканей: электронож, электропила, УЗ-фрезы и пилы, лазерные скальпели. Необходимость совершенствования методов взятия крупных лоскутов кожи при пластике по поводу обширных ожогов привела к созданию электрои пневмодерматомов.

Инструменты для захватывания тканей чрезвычайно разнообразны по форме и длине, что обусловлено их различным функциональным предназначением. Так, в общехирургических наборах много специальных зажимов для захватывания операционного белья и перевязочного материала. Одним из распространенных фиксирующих зажимов является корнцанг, который может быть прямым и изогнутым. Корнцанг предназначен для подачи перевязочного материала, инструментов и создания тупферов. Рабочая часть зажимов может иметь окончатое строение (зажим Люера) или быть в виде острозубых захватов (цапка).

Для захватывания и удерживания тканей используют также пинцеты. Различают хирургические, анатомические и лапчатые пинцеты. Анатомический, лапчатый и пинцет без зубчиков захватывают ткани более нежно, а хирургический пинцет с зубчиками на конце - грубее, но удерживает надежнее. При операциях на нежных тканях, сосудах, кишечнике используют анатомические пинцеты, для захватывания более плотных тканей (апоневроз, сухожилие, края кожи) - хирургические.

Рис. 7.3. Видеоэндоскопическая хирургическая стойка

При выполнении операции всегда пересекаются различные кровеносные сосуды. Рассеченные сосуды захватывают самыми разнообразными кровоостанавливающими зажимами (Микулича, Кохера, Федорова). Наряду с использованием кровоостанавливающих зажимов для захватывания и удержания тканей в удобном для хирурга положении при операциях в травматологии и ортопедии применяются секвестральные щипцы и различные костодержатели.

Отельную группу инструментов для захватывания и удержания органов составляют специальные зажимы (жомы). Они различаются по устройству и форме. Их можно разделить на 2 группы: к 1-й относятся мягкие зажимы, не повреждающие стенки полого органа; их накладывают в стороне от разреза кишки или желудка, чтобы не допустить попадания их содержимого в область предполагаемого анастомоза. Желудочно-кишечные зажимы другой группы, захватывая кишку или желудок, раздавливают их стенку, что позволяет накладывать их только на удаляемую часть органа.

Инструменты для расширения ран и тканей. В хирургической практике для этой цели используются различного вида крючки - острые, тупые, пластинчатые. В случаях когда нет опасности ранения сосудов или повреждения ткани, используют острые крючки, которые могут быть 1-, 2-, 3- и 4-зубыми. При продвижении инструментов вглубь ткани и вблизи больших сосудов применяют тупые пластинчатые крючки Фарабефа. Размер и форма выбранных крючков зависят от размеров операционного разреза и характера операционной раны.

При выполнении лапаротомии для расширения раны применяют специальные расширители ран брюшной полости (зеркала), которые различаются в зависимости от размера и места операции. Наиболее удобны для этого пластинчатые зеркала, широко используемые для удержания печени и кишечных петель. Чтобы раздвинуть рану грудной стенки, чаще применяют механические самоудерживающие рамочные ранорасширители.

В последние годы в хирургии все чаще выполняют оперативные вмешательства через малые разрезы брюшной стенки. Это стало возможным в связи с разработкой комплекса специальных инструментов, в частности кольцевидного ранорасширителя с набором стенных крючков-зеркал и системы освещения. Изменением угла наклона зеркал можно при разрезе длиной 3-5 см получить зону адекватного осмотра и манипулирования на органах брюшной полости и малого таза.

Инструменты для соединения тканей. Мягкие ткани, как правило, соединяют наложением на них швов с помощью хирургических игл.

Последние могут быть прямыми и изогнутыми, колющими и режущими. Существуют атравматические иглы одноразового использования, у которых нить запрессована в тупой конец иглы. Режущие трехгранные хирургические иглы с разным радиусом кривизны применяют для прошивания относительно плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз). Колющие иглы, круглые в сечении, используют для соединения стенок полых и паренхиматозных органов, так как острые края трехгранной иглы могут повредить ткань и нарушить герметичность анастомозов.

Через ткани иглу проверяют с помощью иглодержателей Гегара, Троянова, Матье и др. Различаются они главным образом устройством замка. Иглодержатели Гегара и Троянова имеют замок, аналогичный замкам кровоостанавливающих зажимов. Иглу зажимают концом «клюва» иглодержателя ближе к ушку так, чтобы 2/3 иглы, считая от острия, оставались свободными. Нить вдевают в двойное механическое ушко иглы сверху.

Имеются также различные иглы, снабженные ручкой. В качестве примера - игла Дюшана, которая употребляется при перевязке сосудов вместе с мягкими тканями. Недостаток - отсутствие механического ушка, что затрудняет вдевание нитки, поэтому при работе с этой иглой нитку вставляют в ушко заранее. Более усовершенствованная игла на ручке - игла Ревердена (различного изгиба, величины и формы). С ее помощью можно шить без иглодержателя различные мягкие ткани.

Соединение костей при операциях часто осуществляют с помощью проволоки, в ряде случаев для этого используют винты и штифты различной формы и величины.

Значительным достижением хирургической техники стало создание сшивающих аппаратов для сосудов, нервов, сердца, бронхов, легкого, пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря. Для различных разделов хирургии разработаны специальные модели аппаратов и инструментов оригинальных конструкций, которые более удобны в применении к стандартным ситуациям. К ним относятся ушиватель корня легкого, ушиватель органов, позволяющие наложить гемостатический шов на резецированный орган, а также аппарат для наложения кишечных и желудочных анастомозов.