Рентгенологический метод диагностики туберкулеза.

На рентгенограмме туберкулезные поражения паренхимы легкого выявляются в виде теней (уплотнений, затемнений). При описании теней следует учитывать: 1) количество; 2) величину; 3) форму; 4) контуры; 5) интенсивность; 6) структуру. 7) локализацию. По количеству тени могут быть единичные или множественные, по величине — мелкие, средние, крупные, по форме — округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные. Контуры теней могут быть четкие и нечеткие; интенсивность теней — слабая, средняя, высокая; структура — однородная или неоднородная.

Изменения легочного рисунка бывают тяжистого и сетчатого характера. Тяжи заметны в виде линейных теней, идущих параллельно или веерообразно.

Сетчатость определяется переплетающимися линейными тенями. Эти тени могут быть различной ширины: от 1—2 до 5—6 мм. Нередко они сливаются в широкие полосы, особенно в прикорневой области. Контуры их четкие или размытые. Интенсивность средняя или резкая. При сетчатом расположении теней образуются мелкие или крупные петли.

Тяжистость и сетчатость легочного рисунка является отображением воспалительных процессов, рубцовых и фиброзных изменений в лимфатических сосудах или в междольковой соединительной ткани. Обычно для воспалительного процесса (лимфангоита) характерна большая ширина, нечеткость контуров и средняя интенсивность линейных теней, для фиброза и рубцов —небольшая ширина, четкость контуров, высокая интенсивность. Но это не обязательные признаки. Поэтому нередко отличить свежие изменения в соединительной ткани легкого от старых, рубцовых, удается лишь при повторных рентгенологических исследованиях. Свежие изменения уменьшаются или увеличиваются в зависимости от течения процесса (затихание или прогрессирование), а старые остаются стабильными.

Очаговые тени — наиболее частое проявление туберкулеза. Они определяются в виде пятен величиной от 2—3 мм до 1,5 см. в диаметре. Они могут быть единичными, но чаще встречаются множественные. По величине делятся на три группы: мелкие — 2—4 мм, средней величины — до 5—9 мм и крупные — до 1—1,2 см. Форма очагов — круглая, полигональная, неправильная. Контуры — четкие или размытые. Нередко видны линейные тени — тяжи, отходящие от контура очага в окружающую его паренхиму легкого. Интенсивность очагов бывает слабой, когда она соответствует интенсивности продольной тени сосуда, средней, соответствующей интенсивности поперечной тени сосуда, и высокой, когда она соответствует интенсивности тени ребра, средостения. Структура очагов может быть однородная и неоднородная. Неоднородная структура наблюдается обычно при их неравномерном уплотнении и кальцинации, а также при наличии распада. При неравномерном уплотнении и кальцинации очага интенсивность тени его будет различная в отдельных ее частях; интенсивность средней степени располагается в непосредственной близости от участка большой интенсивности. Распад определяется в виде просветления с четким контуром внутри тени очага.

Фокусы (инфильтративные)— это тени размером более 1,5 см в диаметре. Различают фокусы мелкие — 2 см, средней величины — до 3 см и крупные— 4 см и более. Фокусы обычно образуются при слиянии очагов или мелких и средних фокусов. В основном фокусы бывают единичные. Форма их круглая, овальная, неправильная. Крупные фокусы, занимающие сегменты или долю, обычно повторяют форму пораженного участка. Контуры чаще четкие, интенсивность средняя или высокая, структура обычно однородная.

 

Каверны из практических соображений делят на три вида: формирующиеся, свежие, старые. Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается на обнаружении двух признаков: 1. наличие внутри очага поражения замкнутой кольцевидной тени различной формы и величины;   2. этот внутренний контур каверны никогда не повторяет ее наружного контура. Формирующаяся каверна определяется в виде просветления неправильной формы, с четким, неровным (бухтообразным) контуром (в очаге или фокусе). Формирующаяся каверна, в зоне казеоза, располагается в центре или вне центра. Свежая каверна определяется в виде круглой кольцевидной тени с четкой, гладкой стенкой, формирующейся, более медленно, чем окружающие инфильтративные изменения. Ширина стенки каверны различная, чаще 5—10 мм. Могут быть свежие каверны, одиночные или множественные, с очень тонкой, почти незаметной стенкой – так называемые “штампованные” каверны. Если свежая каверна возникает среди старых туберкулезных изменений (рубцов, плотных очагов), то ее форма может быть вытянутая и даже неправильная. Характерным признаком свежей каверны является наличие двух широких парных полосок, идущих от нижнего ее полюса к корню легкого. Это воспалительно-уплотненные стенки дренирующего бронха. Старая каверна определяется в виде кольцевидной тени овальной или неправильной формы, с четкими внутренними и наружными контурами, сформировавшимися в результате хронического процесса. Ширина ее обычно достигает нескольких миллиметров, интенсивность большая. Вокруг тени каверны часто заметны множественные линейные и сетчатые тяжи фиброза. Нередко видны стенки дренирующего бронха, но тени стенок тоньше и интенсивнее, чем при свежей каверне. Описанные признаки отдельных видов каверн относительны, они встречаются в значительном проценте случаев, но не обязательно все. Поэтому окончательный вывод о свежести или давности каверны часто приходится делать лишь после динамического наблюдения. Статистически более часто вторичный туберкулез легких локализуется в I, II, VI и иногда – X сегментах. Верхние и дорсальные отделы, подключичная область являются излюбленными местами расположения свежих туберкулезных элементов, в надключичных областях и верхушках легких часто определяются старые специфические изменения.

Методика описания рентгенологических изменений в легких.

 При описании рентгенологических изменений в легких удобно использовать последовательный порядок характеристик и их описание.

1. Положение (локализация процесса). Указать: распределение по долям и сегментам.

2. Число, количество теней. Указать: тени единичные или множественные.

3. Форма. Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные.

4. Размер, величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные.

5. Интенсивность. Указать: слабая, средняя, большая (резкая).

 6. Рисунок (пятнистый или линейный) и структура тени (однородная или неоднородная).

7. Контуры. Указать: четкие и нечеткие (размытые).

8. Смещаемость. Указать: отклонение расположения структур легких от их нормального расположения.

9. Состояние окружающей легочной ткани.

Рентгенологическая классификация туберкулезных поражений легких.

Чтобы иметь общее представление, с клинических позиций, разработана классификация, используемая главным образом в английской литературе, для того чтобы обозначить степень и распространенность поражений в легких. С рентгенологической точки зрения наиболее важные рубрики этой классификации следующие.