Основные типы нарушения бронхиальной проходимости

(по Джексону, 1921 г.):

1) частичное - проявляется гиповентиляцией (уменьшением прозрачности) лёгкого, доли или сегмента;

2) клапанное – проявляется гипервентиляцией (повышением прозрачности) лёгкого, доли или сегмента;

3) полное – проявляется ателектазом (затемнением) лёгкого, доли или сегмента.

    а                                                        б                                     в

Рис. Основные типы нарушения бронхиальной проходимости (схема): а -гиповентиляция левого лёгкого; б - гипервентиляция левого лёгкого; в - ателектаз левого лёгкого.

Синдром тотального (субтотального) затемнения:

Под этим синдромом подразумевают затемнение всего лёгочного поля или не менее двух трети его.

Заболевания, дающие картину данного синдрома: агенезия и аплазия легкого, субтотальные и тотальные плевропневмонии (специфические неспецифические), ателектаз лёгкого, тотальный гидроторакс, цирроз лёгкого, фиброторакс.

Агенезия и аплазия - аномалии развития, связанные с нарушением формирования лёгкого в 1-2 месяцы внутриутробного развития плода.

Агенезия легкого – полное отсутствие лёгкого, главного бронха и лёгочной артерии. Аплазия легкого - полное отсутствие лёгкого с недоразвитием главного бронха.

               

                         а                                            б

Рис. Аномалия развития левого лёгкого (схема): а – агенезия; б – аплазия: 1- культя левого главного бронха.

Решающие признаки для постановки диагноза:

a) положение органов средостения;

б) структура тени       

в) положение диафрагмы

Дифференциально-диагностическая таблица. Синдром тотального (субтотального) затемнения.

Клинико-рентгенологические признаки	Ателектаз лёгкого	Тотальный гидроторакс	Плевро пневмония	Аплазия (агенезия) лёгкого	Цирроз лёгкого
Положение органов средостения	Смещаются в сторону патологии	Смещаются в здоровую сторону	Не смещаются	Смещаются в сторону патологии	Смещаются в сторону патологии
Структура	Однородная	Однородная	может быть неоднородная за счёт симптома «воздушной бронхографии»	Однородная	Может быть неоднородная за счёт участков обызвествления
Положение диафрагмы	Смещается кверху	Не смещается	Не смещается	Смещается кверху	Смещается кверху

 

Синдром патологического просветления (повышения прозрачности лёгкого).

Повышение прозрачности лёгкого может быть диффузным и ограниченным. Диффузное повышение прозрачности наблюдается при:

1) повышении пневматизации легкого (эмфизема, клапанная закупорка просвета бронха);

2) ослаблении кровотока в сосудах легкого (тромбоэмболия, гипоплазия сосуда);

3) скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Ограниченное повышение пневматизации легкого наблюдается при тромбоэмболии долевых или сегментарных артерий и поликистозе лёгких.

Синдром изменённого лёгочного рисунка.

Выделяют следующие разновидности изменённого лёгочного рисунка:

усиление, обеднение, ослабление, деформация, отсутствие, необычные элементы (рис.).

 

 

а                        б                         в                   г                        д

Рис. Синдром изменённого лёгочного рисунка.

а – нормальный легочной рисунок, б – усиление легочного рисунка, в – обеднение легочного рисунка, г – деформация легочного рисунка, д – необычные элементы: линии Kerly, дисковидные ателектазы.

Усиление легочного рисунка это увеличение числа и калибра сосудов, что обусловлено переполнением сосудов лёгких кровью. Наблюдается при острых воспалительных процессах, при застойных явлениях в малом круге кровообращения, при артериальной гиперволемии.

Обеднение легочного рисунка наблюдается при уменьшении кровотока в лёгких. Критериями ослабленного легочного рисунка является уменьшение числа элементов легочного рисунка, сужение калибра сосудов, исчезновение сосудов уже в средних зонах легочных полей.

Деформация лёгочного рисунка наблюдается при аномалиях развития сосудов легких, при разрастаниях соединительной ткани в легких, при лимфогенном метастазировании. Критериями деформации лёгочного рисунка является неправильное расположение элементов лёгочного рисунка (исчезновение радиальности), появление мелко- и крупнопетлистых структур, иногда симптом «сотового лёгкого».

Необычные элементы лёгочного рисунка - линии Kerly, дисковидные ателектазы, линейные спайки внутри или на поверхности лёгкого.

Отсутствие лёгочного рисунка на фоне прозрачного лёгочного поля характерно для пневмоторакса, для гигантских буллёзных и воздушных кист легкого.

Синдром изменённого корня. Под этим синдромом подразумевают одно- или двухстороннее изменения рентгеноанатомических характеристик корня (положения, размеров, формы, структуры, интенсивности, контуров).

Решающие признаки для постановки диагноза:

а) одно- или двухсторонее поражения,

б) сохранность анатомической формы корня,

в) характер наружного контура корня;

г) состояние лёгочного рисунка на стороне изменённого корня.

Одностороннее поражение при уменьшении корня характерно для аплазии и агенезии отдельных долей, при увеличении – для центрального рака лёгкого, туберкулёзного бронхоаденита (хотя при данной патологии может быть и двустороннее поражение).

Двустроннее поражение характерно для:

- саркоидоза легких,

- лимфогранулематоза, лимфосаркомы,

- метастатического поражения бронхопульмональных лимфоузлов,

- легочной артериальной гипертензии,

- отёка легких.

 

 

               

                 а                         б                                                 в

 

 

                               

                                                               г                                    

Рис. Синдром измененного корня (схема).

а – одностороннее увеличение правого корня при центральном раке легкого; б –одностороннее уменьшение левого корня при агенезии (аплазии) доли легкого или гипоплазии легочной артерии; в – двухстороннее увеличение корней при легочной артериальной гипертензии; г – двухстороннее увеличение корней при поражении лимфоузлов.

Синдром диссеминации. Синдром диссеминации это наличие множества очаговых теней различной формы. По площади поражения выделяют одностороннюю и двухстороннюю диссеминацию, ограниченную (занимающую область не более двух межреберий) и распространённую. По размерам очагов выделяют милиарную (0 – 2 мм), мелкоочаговую, среднеочаговую и крупноочаговую диссеминацию.

 Решающие признаки для постановки диагноза:

а) преимущественная локализация,

б) число очагов,

в) интенсивность и структура,

г) характер контуров,

д) состояние окружающих структур лёгкого (корней, плевры, средостения).

Локализация очагов может быть разной при разных заболеваниях, но все же имеется определенная тенденция. Односторонняя диссеминация чаще наблюдается при острых бронхопневмониях и туберкулезе в фазе лимфогенной и бронхогенной диссеминации. Двухсторонняя диссеминация свойственна острому гематогенно-диссеминированному туберкулёзу, стафило- и стрептококковым пневмониям, гемосидерозу, коллагенозам, саркоидозу, пневмокониозу, карциноматозу. Верхние отделы легких поражаются чаще при туберкулёзе, верхние и средние при саркоидозе, пневмокониозах, средние и нижние при стафило- и стрептококковых пневмониях, нижние при метастатическом поражении, острых пневмониях, кардиогенных отеках.

Большое количество очагов обычно наблюдается при остром милиарном туберкулезе, саркоидозе, пневмокониозах, карциноматозе. Острые пневмонии, грибковые поражения, коллагенозы чаще дают сравнительно небольшое количество очагов.

Говоря о форме очагов необходимо отметить, что чаще они имеют округлую форму, размеры же имеют небольшую дифференциальную значимость, но необходимо отметить, что милиарные очаги все же свойственны туберкулёзу и венозному застою.

Определять интенсивность очагов при синдроме диссеминации сложно, так как очаги с одинаковой плотностью могут иметь разную плотность, что объясняется разным расстоянием их до плёнки (законы скиалогии). Но иногда в очагах имеются очаги извести, а это уже имеет большое диагностическое значение, так как известь характерна прежде всего для туберкулёзных и посттуберкулёзных процессов, гемосидероза и некоторых форм пневмокониоза.

Характер контуров также может быть искажен скиалогическими феноменами, но все нечёткость очагов обычно свойственна острым воспалительным процессам и нарушениеям крово- и лимфообращения, при других процессах очаги имеют более чёткие контуры. Если очаги располагаются на фоне сетчатого рисунка, они тоже имеют нечеткие контуры, и это уже характерно для альвеолитов, лимфогенного метастазирования, пневмокониозов на ранней стадии развития, интерстициального отека легких.

Оценивая состояние окружающих структур, прежде всего обращается внимание на корни легких. Увеличение корней характерно для острых воспалительных процессов, для застойных явлений в малом круге кровообращения. Увеличение и деформация характерна для хронических форм туберкулеза, пневмокониозов, саркоидоза, злокачественных поражениях лимфоузлов (метастазы, лимфолейкозы и т.д.). Оценивая состояние плевры, выясняется наличие выпота (стафило- стрептококковые пневмонии, острые формы туберкулеза, кардиогенные отеки). Наличие спаек и шварт типично для пневмокониозов, посттуберкулезных состояниях, коллагенозов, грибковых поражениях.

 

            

                  а                                       б                          в

                           г                              д

Рис. Синдром диссеминации.

а – милиарная диффузная равномерная диссеминация;

б – двухсторонняя ограниченная мелкоочаговая диссеминация;

в – ограниченная крупноочаговая диссеминация;

г – диффузная диссеминация с преимущественным поражением базальных отделов обоих легких;

д - диффузная диссеминация с преимущественным поражением средних отделов правого легкого.

Рентгенсемиотика заболеваний средостения:

Признаки принадлежности образования к средостению:

1) Медиастинальное образование широким основанием прилежит к тени средостения и не отделяется от неё при полипозиционном исследовании (1 – е правило Ленка);

2) Центр округлого медиастинального образования располагается в средостении (2 – е правило Ленка);

3) Медиастинальное образование проецируется на несколько долей лёгкого (правило Подольской);

4) Медиастинальное образование образует с тенью средостения тупые углы (правило тупых углов Зинихиной).

             

а                                                                         б

Рис.Признаки принадлежности образования к средостению:

а) медиастинальное образование широким основанием прилежит к тени средостения;

б) - медиастинальное образование проецируется на несколько долей лёгкого.

Симптом «кулис» (многоконтурность) – проявление многоузловатости, т. е. злокачественности процесса.

Диагностический алгоритм при заболеваниях средостения:

1. Рентгенологическое исследование.

2. МСКТ.

3. МРТ (метод выбора).

Классификация новообразований средостения:

Образования верхнего средостения:

Загрудинный зоб.

Образования передне – среднего средостения:

Злокачественные лимфомы;

Опухоли вилочковой железы;

Тератодермоидные образования.

Образования среднего и задне – среднего средостения:

Лимфогранулематоз;

Злокачественные лимфомы;

Бронхогенные и энтерогенные кисты.

Образования заднего средостения:

Нейринома.

Образования передне – нижнего средостения:

Целомическая киста перикарда;

Липома средостения.

Гидроторакс. Скопление жидкости в плевральной полости. Может быть свободным и осумкованным (ограниченным спаечным процессом или плевральными наслоениями).

Свободный плеврит.

  В норме в плевральной полости 30 мл жидкости. Рентгенологически можно выявить 50 мл. При небольшом объёме (75 мл) жидкость скапливается между диафрагмой и базальной поверхностью нижней доли лёгкого. При этом конфигурация диафрагмы не изменяется. При накоплении большего количества, жидкость появляется в заднем реберно-диафрагмальном углу, что проявляется сглаживанием острого угла с менискообразной границей. Дальнейшее накопление жидкости (не менее 175 мл - по данным Collins и соавторов) приводит к сглаживанию боковых реберно-диафрагмальных синусов (рис.).  

Для определения малого количества жидкости применяется рентгеноскопия органов грудной клетки, функциональная рентгенография и рентгенография грудной клетки в латеропозиции. При глубоком вдохе и выдохе в синусе столб жидкости увеличивается, утолщается паракостальная полоска. Средостение смещается в здоровую сторону. При латерографии синус открывается, паракостальная полоска утолщается.

  Выпот умеренной величины проявляется затемнением латерального реберно-диафрагмального синуса. На обзорной рентгенограмме грудной клетки граница жидкости имеет форму закруглённой вниз и латерально кривой, заканчивающейся у средостения. В боковой проекции верхняя граница жидкости имеет форму полуокружности, поднимающейся кпереди и кзади, закругляющейся вниз к нижней точке на середине между грудиной и грудной стенкой. В латеральном реберно-диафрагмальном синусе скапливается до 1000 мл жидкости, затем – по 500 мл на каждое межреберье (рис.).

При тотальном плеврите определяется неоднородное за счёт «светлого окошка» тотальное затемнение лёгочного поля. Анатомический субстрат «светлого окошка» - коллабированное лёгкое. Интенсивность его изменяется при вдохе и выдохе. Органы средостения смещены в здоровую сторону. Тотальный плеврит необходимо дифференцировать с ателектазом лёгкого. При ателектазе лёгкого определяется однородное тотальное затемнение лёгочного поля со смещением средостения в больную сторону (рис.).

Осумкованные плевриты.

Группировка по локализации:

1. Апикальный.

2. Костальный.

3. Косто-диафрагмальный.

4. Диафрагмальный (базальный).

5. Парамедиастинальный.

6. Междолевой.

Апикальный плеврит. Рентгенологически проявляется наличием гомогенного затемнения верхушки лёгкого с выпуклым нижним краем, которое переходит на рёберный край и медиастинальную поверхность, образуя тупые углы.

Медиастинальный плеврит характеризуется накоплением жидкости в медиастинальной плевре.

Л.С. Розенштраух и М.Г. Виннер (1968 г.) выделяют следующие виды парамедиастинальных плевритов: тотальный, передний, задний, передневерхний, задневерхний, передненижний, задненижний. Рентгенологически проявляется веретеновидной тенью, которая прилежит к средостению, имеет чёткие контуры и однородную структуру.

При диафрагмальном (базальном) плеврите жидкость скапливается над диафрагмой и проявляется высоким стоянием одного или обоих куполов диафрагмы, купол диафрагмы более резко опускается к латеральному реберно-диафрагмальному синусу. При левостороннем диафрагмальном плеврите расстояние между газовым пузырём желудка увеличивается более чем на 2 см. На боковой рентгенограмме определяется изгиб главной междолевой щели вперёд (Рис.).

     

                         а                                           б                                 в

                             

                                       г                                                    д

Рис. Виды плевритов: а – малый свободный плеврит; б – средний свободный плеврит; в - субтотальный свободный плеврит; г - тотальный свободный плеврит; д – осумкованный плеврит: 1- костальный; 2 – апикальный; 3, 4 – парамедиастинальный; 5 – междолевой; 6 - диафрагмальный (базальный).

 

Рис. Варианты парамедиастинальных выпотов на КТ [Zuppinger Α., 1957].

1 — задний реберно-медиастинальный плеврит справа; 2 — слева; 3 — парамедиастинально-мсждолевой плеврит справа; 4 — передний реберно-медиастинальный плеврит справа; 5 — передний парамедиастинальный плеврит слева.