Повреждение зрительного нерва

Повреждение зрительного нерва чаще всего возникает в результате нарушения его целости или ущемления костными отломками, гематомой глазницы, кровоизлиянием между оболочками зрительного нерва. Ущемление или разрыв возможны на разных уровнях: в глазнице, в канале зрительного нерва, в церебральной зоне. Симптомы поражения зрительного нерва - снижение остроты зрения и изменение поля зрения.

Ущемление зрительного нерва характеризуется снижением остроты зрения, на глазном дне может определяться картина тромбоза центральной вены сетчатки, а в случае более сильной травмы - окклюзии центральной артерии сетчатки.

Разрыв зрительного нерва может быть частичным или полным. В первые дни после травмы глазное дно может быть без изменений. Поэтому жалобы больного на резкое снижение или полную потерю зрения могут вызывать у врача подозрение на аггравацию. В дальнейшем на глазном дне развивается картина атрофии зрительного нерва. Чем ближе к глазному яблоку локализуется разрыв, тем раньше происходят изменения на глазном дне. При неполной атрофии зрительного нерва возможно сохранение сниженного зрения и части поля зрения.

Отрыв зрительного нерва происходят в случае сильной тупой травмы в медиальной части глазницы (концом палки и тому подобное), если при этом задний отдел глаза внезапно сильно сдвигается кнаружи. Отрыв сопровождается полной потерей зрения, на глазном дне сначала определяется большое кровоизлияние, а впоследствии - дефект ткани в виде углубления, окруженного кровоизлиянием.

Лечение. Назначают гемостатическую и дегидратационную терапию; если есть подозрение на гематому глазницы, возможен хирургический разрез её - орбитотомия. В дальнейшем в условиях частичной атрофии зрительного нерва проводят повторные курсы ультразвуковой, сосудорасширяющей и стимулирующей терапии.

 

Ранения органа зрения. Повреждения органа зрения разделяют на ранения глазницы, придатков глаза и глазного яблока.

Ранения глазницы

Ранения глазницы, особенно огнестрельные, по своей сложности, разнообразию и особенностям принадлежат к чрезвычайно тяжелым травмам. Они могут быть изолированными - с инородным телом в глазнице или без него, сочетанными - при одновременном повреждении глазного яблока, комбинированными - если ранение глазницы сопровождается ранением черепно-мозговой области, лица, придаточных пазух носа.

Всем больным с травмами глазницы делают рентгенографию в двух проекциях.

В зависимости от вида оружия (тяжелый тупой предмет, нож, стекло, шило), которым было нанесено ранение, повреждение мягких тканей глазницы могут быть рваными, резанными, колотыми.

Особенности рваных ран: выпадение жировой клетчатки, повреждение наружных мышц глаза, ранение слезной железы, возможно появление офтальмоплегии, экзофтальма.

Лечение. Вначале осуществляют ревизию раны - определяют её размер и глубину, а также отношение к костным стенкам глазницы. Офтальмолог должен прежде всего выяснить, не распространяется ли она в глубину в полость черепа и придаточные пазухи носа. Потом прибегают к предварительной хирургической обработке мягких тканей глазницы - экономно отрезают загрязненные края раны в пределах 0,1-1 мм, рану промывают раствором фурациллина, антибиотиками или перекисью водорода. По показаниям выполняют пластику раны прилегающими тканями, накладывают кетгутовые или другие рассасывающиеся швы на поврежденные фасции, связки или мышцы, шелковые швы - на кожу.

Признаки колотых ран: экзофтальм, офтальмоплегия, птоз, которые свидетельствуют о глубоком раневом канале и травме нервных стволов и сосудов около вершины глазницы. Одним из факторов, которые определяют тяжесть колотых ран, является повреждение зрительного нерва.      

Лечение предусматривает прежде всего тщательную ревизию раневого канала и предварительную хирургическую обработку. Мягкие ткани разрезают на 2-2,5 см, раневой канал исследуют осторожно, с соблюдением принципа максимального сохранения тканей. При отсутствии инородного тела в орбите и, после исключения проникновения раневого канала в полость черепа или придаточные пазухи носа, на рану накладывают швы.

При резаных ранениях проводят ревизию раны и предварительную хирургическую обработку с восстановлением анатомических соотношений мягких тканей глазницы. Наличие инородного тела в орбите значительно усложняет течение травматического процесса. Выраженный воспалительный отек тканей, экзофтальм, наличие раневого хода, из которого выделяется гной, свидетельствуют о возможном попадании в глазницу деревянного инородного тела. Для определения его локализации проводят рентгенологическое исследование или компьютерную томографию, дополнительные данные можно получить путем ультразвукового исследования, в том числе ультразвукового сканирования глазницы.

После уточнения локализации инородного тела в глазнице его удаляют методом простой орбитотомии, при наличии магнитных осколков используют магниты.

Переломы костных стенок орбиты наблюдаются почти в половине случаев всех травм глазницы в мирное время. Лечение переломов проводят совместно офтальмолог, нейрохирург, отоларинголог и стоматолог. Хирургическая обработка ран орбиты в ранние сроки после травмы дает возможность не только устранить косметический дефект, но и вернуть больному зрение.

Ранение придатков глаза

Ранения век могут быть сквозными и несквозными, с надрывом края, частичным или полным отрывом века около внутреннего или наружного угла глаза. Особенно опасны отрывы век около внутреннего угла глаза, поскольку при этом повреждаются слезные канальцы.

Осуществляя хирургическую обработку, врач должен помнить о физиологичной и косметической роли век. Обработку необходимо выполнять на микрохирургическом уровне. Нужно идеально сопоставить линию ресниц, переднее и заднее ребра века, отдельно сшить хрящ, мышечно-фасциальный слой и кожу. Если эти требования соблюдены, после окончательного заживления последствия травмы могут быть совсем незаметными.

В случае разрыва слезных канальцев необходимо сопоставить разорванные части канальца, восстановить их проходимость с помощью специальных канальцевых зондов, после чего наложить швы на края разрыва. Зонд оставляют на несколько дней либо замещают на силиконовую трубку или леску. После обработки слёзоотводящих путей зашивают раны век. Трубку или леску удаляют через 3-4 недели. Даже в случае полного отрыва век раны заживают хорошо благодаря активному кровоснабжению.

Ранение глазного яблока

Ранения глазного яблока могут быть проникающими, непроникающими и сквозными.

Проникающим называют такое ранение, когда предмет, которым произведено ранение, разрезает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры или роговицы). Это опасное повреждение, поскольку оно приводит к снижению зрительных функций (временами - к полной слепоте), а иногда является причиной гибели второго, неповрежденного глаза.

Непроникающее ранение глазного яблока - это повреждение роговицы или склеры, которое захватывает часть их толщи. Такие повреждения, как правило, не вызывают тяжелых осложнений и реже влияют на функции глаза.