Тупые травмы органа зрения (контузии)

Контузии или тупые травмы органа зрения составляют 17-22% всех видов повреждений глаз, по тяжести они занимают второе место после проникающих ранений и чаще наблюдаются в быту. Большинство контузий возникает в результате действия предметов, которые имеют малую скорость движения и большую площадь соприкосновения (удар кулаком, мячом и др.).

Контузия может быть прямой (возникает непосредственно при ударе предмета в глаз), непрямой (в результате сотрясения туловища или лицевого скелета от ударной волны при взрывах) и смешанной (возникает в случае совместного действия отмеченных травмирующих факторов).

От ранений глаза контузии отличаются тем, что в большинстве случаев целость внешней оболочки глаза не нарушается; повреждаются, как правило, ткани глаза, расположенные глубже, и его придатки. Травматические повреждения тканей в условиях контузии зависят от силы и направления удара, а также от особенностей анатомической структуры глаза, возраста больного и состояния глаза до контузии.

Наиболее тяжелая форма контузии органа зрения - его разрушение (размозжение, раздавливание); обычно такие контузии наблюдаются при авариях на автотранспорте и часто совмещаются с повреждением головы и других частей тела.

По локализации повреждения различают контузии глазницы, придатков глаза и глазного яблока.

Повреждение глазницы

Контузии глазницы - это тупые травмы ее мягких тканей, при которых нет очевидных нарушений анатомической целостности. Основные симптомы контузии таковы: тошнота, рвота, брадикардия, выраженная гематома век, субконъюнктивальное кровоизлияние, ограничение подвижности глазного яблока, энофтальм или экзофтальм, возможно снижение зрения или полная его потеря.

В случае повреждения стенок орбиты случается расхождение обломков кости и увеличение объема полости, глазное яблоко при этом смещается вглубь орбиты - возникает травматический энофтальм. Сдвиг обломков внутрь орбиты может привести к уменьшению ее полости с выпячиванием глазного яблока - отмечается травматический экзофтальм; его причиной могут быть также ретробульбарное кровоизлияние, травматический отек клетчатки, синдром верхне-глазничной щели (полная офтальмоплегия, птоз, потеря чувствительности роговицы, несколько позже - нейропаралитический кератит). Синдром верхне-глазничной щели наблюдается в случае повреждения верхней стенки орбиты около ее верхушки, при этом травмируются глазодвигательные нервы (n.oculomotorius, n.throchlearis), первая ветвь тройничного нерва и орбитальная вена.

При повреждении костей глазницы нередко травмируется зрительный нерв. Возможно его ущемление в канале, разрыв на разных уровнях, отрыв от глазного яблока. Нарушение целостности зрительного нерва влечет полную потерю зрения. Клиническая картина зависит от места разрыва. Если разрыв нерва возник в заднем отделе глазницы, на глазном дне сначала изменений нет, а через 2-3 недели отмечается атрофия диска. При разрыве передней части зрительного нерва (не дальше 10-12мм, где проходит центральная артерия сетчатки) клиническая картина подобна симптомам острой сосудистой непроходимости центральной артерии сетчатки.

Тупая травма большой силы около верхне-внутреннего угла глазницы способна привести к отрыву блока, над которым проходит сухожилие верхней косой мышцы. Вследствие этого возникает диплопия (двоение), которая плохо поддается лечению.

Повреждение придатков глаза

Из придатков глаза чаще всего повреждаются веки и слезные пути. Даже незначительная тупая травма может привести к появлению разнообразных кровоподтеков (гематом век). Это объясняется, с одной стороны, сильной васкуляризацией век, с другой - особенностью подкожной основы: она рыхлая, не содержит жира, поэтому при повреждении сосудов кровь быстро распространяется под кожей обоих век. Активное раскрытие век при таких условиях невозможно, а пассивное - затруднено.

Большое диагностическое значение имеет время, в течение которого после травмы появляется гематома: кровоизлияние, которое возникает сразу после травмы, развивается из поврежденных сосудов век; возникновение гематомы через несколько часов после травмы свидетельствует о проникновении крови под кожу век из гематомы в глазнице; появление гематомы спустя сутки и больше может быть признаком перелома основания черепа (симптом очков).

Иногда при контузии век пальпаторно по характерному хрусту под пальцами можно обнаружить подкожную эмфизему (симптом крепитации), которая свидетельствует о повреждении костных стенок орбиты и проникновении воздуха из придаточных пазух носа. При наличии подкожной эмфиземы больному необходимо сделать рентгенографию орбиты в двух проекциях с целью выяснения локализации и размера повреждения костей.

Лечение. Сначала назначают холод, а через 1 сутки - тепловые процедуры для рассасывания кровоизлияния. При подозрении на повреждение решетчатых пазух необходимо в течение нескольких суток тщательно наблюдать за больным в связи с опасностью проникновения инфекции в полость черепа.

При тупых травмах верхнего века нередко наблюдается птоз (опущение верхнего века) в результате повреждения мышцы-леватора или соответствующей ветви глазодвигательного нерва. Таким больным назначают электропроцедуры, массаж. Вопросы о хирургическом устранении птоза решают не раньше, чем через 6 месяцев после травмы.

Контузия верхнего века во внешней трети иногда ведет к травмированию слезной железы, в результате чего впоследствии может возникнуть дакриоаденит. Реже травма в этом участке может привести к смещению слезной железы книзу.

Контузия век во внутренней трети нередко сопровождается повреждением слезных путей: возможно смещение нижней слезной точки, разрыв слезных канальцев и слезного мешка. Если своевременно не сшить концы разорванного канальца, то во время их заживления образуется рубец, который нарушает слезоотведение и вызывает постоянное слезотечение.

Повреждения конъюнктивы при контузии ввек проявляются субконъюнктивальным кровоизлиянием и отеком (хемоз). Тяжелые травмы могут сопровождаться контузионным разрывом конъюнктивы. При локализации ее повреждения вблизи лимба возможен разрыв склеры.

Разрыв конъюнктивы меньше 5 мм не нуждается в хирургическом лечении, показаны дезинфицирующие капли. Если ранение конъюнктивы больше 5 мм, накладывают швы - нейлон 8/0-9/0 под эпибульбарной анестезией алкаином, потом назначают дезинфицирующие капли и мази. Швы снимают на 5-6-й день.

Повреждение глазного яблока

Клинический симптомокомплекс в постконтузионном периоде разнообразный и включает не только симптомы повреждения глазного яблока, но и изменения общего состояния организма больного. В первые дни после травмы отмечается боль в черепно-лицевой области на стороне повреждения, а также головная боль, головокружение, легкая тошнота, осложнение конвергенции во время чтения.

Одним из симптомов контузии глазного яблока является смешанная инъекция сосудов. Она слабо выражена в первые часы после травмы, нарастает в течение 1 суток, держится на одном уровне 3 - 4 дня и к концу 1-ой - началу 2-ой недели постепенно уменьшается.

Некоторые клинические проявления контузии глазного яблока предопределены разными сосудистыми нарушениями. Сначала возникает спазм сосудов, потом их расширение, которое предопределяет реактивную гиперемию переднего отдела увеального тракта. При повреждении сосудов возникают внутриглазные кровоизлияния.

Контузия глазного яблока может сопровождаться изменением офтальмотонуса как в сторону повышения (реактивная гипертензия), так и снижения (постконтузионная гипотония). Изменения внутриглазного давления, кроме сосудистых нарушений, могут быть обусловлены нарушением анатомических взаимоотношений в области угла передней камеры и дренажной системы глаза, а также изменениями в ресничном теле, которые приводят к повышению или снижению его секреторной функции.

Степень контузионных повреждений тканей глазного яблока и их комбинации у больных разнообразны. Чаще поражаются ткани переднего отдела сосудистого тракта, а именно, радужная оболочка (60 %) и роговица (40 %), реже - сетчатка и зрительный нерв (30 %).

Повреждение роговицы

В случае контузии возможно повреждение эпителия, которое вызывает поверхностный отек или эрозию роговицы. В связи с обширной иннервацией роговицы, эрозия её обусловливает сильную режущую боль, светобоязнь, слезотечение и блефароспазм. Исследование глаза в таком случае осуществляют после закапывания 0,25-0,5 % раствора алкаина. Для определения размера эрозии закапывают 1 % раствор флюоресцеина, потом промывают глаз изотоническим раствором натрия хлорида; эрозированный участок при этом окрашивается в зеленоватый цвет. Прогноз при эрозии роговицы положительный - дефект быстро эпителизируется, если нет его инфицирования.

Лечение. Назначают дезинфицирующие капли, мази, стимуляторы регенерации роговицы (корнерегель, солкосерил), метиленовую синьку с хинином; в случае сильного блефароспазма осуществляют перивазальную блокаду 5 мл 0,5 % раствора лидокаина вдоль поверхностной височной артерии. На травмированный глаз накладывают повязку. Обязательно вводят противостолбнячный анатоксин.

Повреждение эндотелия наблюдается реже, оно приводит к дискообразному отеку стромы в глубоких слоях. Проникновение отечной жидкости в средние и передние слои стромы вызывает помутнение роговицы в виде полос или решетки. Оно исчезает постепенно (в течение нескольких дней или недель), но после значительных повреждений заднего эпителия (эндотелия), разрывов задней пограничной мембраны и волокон стромы может остаться рубцовое помутнение роговицы.

Почти никогда при контузиях не возникает полного разрыва роговицы (во всю толщину), что объясняется ее значительной прочностью и эластичностью.

Тяжелая контузия может сопровождаться имбибицией стромы роговицы кровяным пигментом - гематокорнеа, это возникает в результате разрыва заднего эпителия и задней пограничной мембраны при наличии кровоизлияния в переднюю камеру и повышении внутриглазного давления. Помутнение красновато-бурого цвета впоследствии становится зеленовато-жёлтым, а затем серым. Прозрачность роговицы восстанавливается очень медленно и не всегда полностью.

Лечение. Сначала для рассасывания помутнений назначают фибринолизин, гемазу, физиотерапевтические процедуры и гипотензивные препараты. В более поздние сроки, если есть интенсивные помутнения, возможно хирургическое лечение (пересадка роговицы).

Повреждение склеры

Клинически контузионное повреждение склеры проявляется её разрывом (обычно полулунной формы) в самом слабом участке – верхне-наружном или верхне-внутреннем квадранте в 3-4 мм от лимба и концентрически ему. Разрыв склеры может сопровождаться разрывом конъюнктивы (при этом возможно выпадение в рану радужки, ресничного тела, хрусталика и стекловидного тела) или не сопровождаться им (субконъюнктивальный разрыв). Диагностика последнего затруднена в результате отёка и субконъюнктивального кровоизлияния, которые могут прикрывать разрыв склеры.

Основные симптомы субконъюнктивального разрыва склеры - ограниченный хемоз конъюнктивы и кровоизлияние вблизи лимба, гипотония, выпадение под конъюнктиву хрусталика, радужки, сдвиг зрачка в бок разрыва. Для уточнения диагноза применяют диафаноскопическую пробу (Л.Ф. Линник, 1964): подсвечивая склеральной лампой сквозь роговицу и зрачок, в месте разрыва склеры определяют красное свечение. Помогает диагностике также симптом болевой точки (Ф.В. Припечек, 1968) - после эпибульбарной анестезии 0,25 % раствором алкаина нажим стеклянной палочкой на участок разрыва вызывает резкую боль, если разрыва нет - боли не возникает.