Повреждение радужки и ресничного тела

Радужка повреждается у 60 % больных с контузией глаза, при этом могут наблюдаться миоз, мидриаз, заворот, частичный или полный её отрыв.

Миоз (сужение зрачка) возникает в результате раздражения волокон сфинктера зрачка и нередко сопровождается появлением ложной миопии, вызванной спазмом аккомодации. Эти явления проходят через несколько дней.

Мидриаз (расширение зрачка) развивается в случае повреждения волокон глазодвигательного нерва или разрыва сфинктера и может сопровождаться параличом аккомодации.

Частичный отрыв радужной оболочки у корня (иридодиализ) встречается при более тяжелых травмах. При боковом освещении иридодиализ определяется около лимба в виде черного щелевидного отверстия. При офтальмоскопии это отверстие красного цвета. Соответствующий участок зрачкового края смещен в противоположную от отрыва сторону. Наличие второго отверстия (кроме зрачка) может повлечь диплопию, а также светобоязнь в результате избыточного засвечивания внутренних отделов глаза. Сквозь участок отрыва нередко видно край хрусталика. При надрыве радужной оболочки около зрачкового края зрачок приобретает неправильную форму.

При тяжелых контузиях глаз нередко наблюдаются колобомы радужной оболочки, а также частичная или полная аниридия.

Полный отрыв радужки (иридеремия) наблюдается редко, оболочка в виде серого комочка опускается на дно передней камеры.

Повреждение радужки, как правило, сопровождается кровотечением из сосудов в переднюю камеру (гифема), которая заполняется кровью частично или полностью (частичная или тотальная гифема). Повреждение и нарушение проницаемости сосудов радужной оболочки может привести к повторному кровоизлиянию, в связи с чем, возникает угроза вторичной глаукомы и гематокорнеа.

Контузия ресничного тела иногда сопровождается расстройством аккомодации в результате спазма или паралича ресничной мышцы, кровоизлиянием в стекловидное тело, а также нарушением секреции водянистой влаги, которые нередко приводят к повышению или снижению офтальмотонуса.

Лечение. Показаны покой, постельный режим с бинокулярной повязкой в течение 2-3 дней, при повышенном положении головы. Сначала назначают гемостатики (аскорутин внутрь, дицинон парабульбарно, аминокапроновая кислота внутрь или внутривенно, 10 % раствор хлорида кальция внутривенно, этамзилат внутрь или парабульбарно, доксиум внутрь), а с 4-5-го дня - рассасывающую терапию (фибринолизин, гемаза парабульбарно, физиотерапия, фонофорез с папаином). Если положительного эффекта нет, на 4-6-й день необходимо сделать парацентез с промыванием передней камеры. Xирургическое устранение иридодиализа, мидриаза, колобомы радужки с оптической целью проводят через 2-3 месяца после травмы.

Хирургическое лечение больных с аниридией, когда для восстановления целостности радужной оболочки необходимо частичное или полное иридопротезирование, производится не ранее, чем через 5 – 6 месяцев после травмы.

Повреждение хрусталика

Тупая травма хрусталика может привести к повреждению его капсулы, в результате чего развивается травматическая катаракта, иногда возникает частичный или полный разрыв Цинновых связок с последующим подвывихом или полным вывихом хрусталика.

Травматическая катаракта может возникнуть сразу после контузии или через какое-то время. Иногда на передней капсуле хрусталика сразу после травмы отмечается пигментное кольцо Фоссиуса (3 мм в диаметре). Оно является отпечатком пигментного края зрачка, прижатого в момент травмы к передней капсуле хрусталика, и не снижает остроту зрения, рассасывается в течение 2 – 3 недель.

В случае больших разрывов капсулы контузионная катаракта возникает непосредственно после травмы, быстро набухает, часто осложняется вторичной глаукомой. Хрусталиковые массы, выпавшие после повреждения капсулы в переднюю камеру, могут вызвать повышение внутриглазного давления и факогенный иридоциклит.

В большинстве случаев контузионная катаракта развивается через 1-2 месяца после небольших разрывов капсулы. Такие катаракты различаются по локализации, форме и величине помутнения: передние и задние субкапсулярные, кортикальные, точечные, звездчатые, секторальные и др. Иногда помутнения не увеличиваются, иногда - прогрессируют вплоть до возникновения полной катаракты.

Помутнения в хрусталике в условиях контузии без разрыва капсулы наблюдаются редко. Иногда встречается так называемая розеточная катаракта - помутнение (чаще в заднем отделе хрусталика) в виде пера и лепестков. Достоверно, это помутнение развивается в результате коагуляции хрусталикового белка в момент сотрясения. Розеточная катаракта чаще полностью или почти полностью рассасывается, а иногда помутнения прогрессируют и развивается полная катаракта.

Признаки подвывиха хрусталика: неравномерность глубины передней камеры, дрожание радужной оболочки (иридодонез), при широком зрачке видно край сублюксированного хрусталика в виде дугообразной полосы и грыжу стекловидного тела, во время офтальмоскопии иногда определяются два изображения диска зрительного нерва. При этом могут быть жалобы на монокулярную диплопию, ухудшение зрения в результате миопии или астигматизма (в связи с увеличением выпуклости хрусталика).

Полный вывих хрусталика: хрусталик смещается в переднюю камеру или в стекловидное тело. В обоих случаях это может быть причиной факотопического иридоциклита и вторичной глаукомы. Хрусталик, который сместился в переднюю камеру, имеет вид жировой капли, заполняющей всю камеру; он блокирует зрачок и угол передней камеры, вследствие этого резко нарушается отток водянистой влаги, что приводит к развитию вторичной глаукомы. Таким больным показано срочное хирургическое удаление вывихнутого хрусталика.

Вывих хрусталика в стекловидное тело клинически проходить более спокойно. Смещенный хрусталик не всегда можно обнаружить, иногда он виден в проходящем свете. Некоторое время он легко смещается и при широком зрачке может выходить в переднюю камеру (этим необходимо воспользоваться в случае хирургического лечения), потом иногда фиксируется швартами в стекловидном теле, по большей части в нижней его части. В течение длительного времени глаз может оставаться спокойным, но в стекловидном теле происходят значительные биохимические и физические изменения и всегда есть угроза развития иридоциклита, вторичной глаукомы или отслойки сетчатки.

Лечение. Консервативная терапия контузионных катаракт включает по большей части инстиляции витаминных капель (квинакс, офтан-катахром, вита-йодурол), а также контроль внутриглазного давления и остроты зрения. В случае прогрессирования катаракты и снижения зрения ниже 0,3 (если второй глаз здоров) и ниже 0,1 на единственном глазу целесообразно хирургическое лечение - экстракапсулярная экстракция катаракты, по показаниям - с имплантацией искусственного хрусталика (ИОЛ - интраокулярной линзы). Относительными противопоказаниями к имплантации ИОЛ, являются изменения в заднем отделе глаза, что препятствует восстановлению высокого зрения после операции (шварты в стекловидном теле, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва и др.); тяжелые местные и общие воспалительные сосудистые заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Катаракту, осложненную дислокацией хрусталика, удаляют с помощью криоэкстрактора; в случае смещения в стекловидное тело - петлей, вакуум-экстрактором или осуществляют ленсэктомию с помощью витреотома через плоскую часть цилиарного тела. Если глаз спокоен, хирургическое лечение контузионных катаракт показано через 2-3 месяца после травмы, а при наличии иридоциклита или вторичной глаукомы операцию проводят ургентно.