Система органов пищеварения.

 

Желудочно-кишечный тракт.

Аппетит хороший.

Стул 1 раз в сутки, умеренный, оформленный, коричневого цвета.

Осмотр.

Язык влажный, малинового цвета. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.

Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме за счет свободной жидкости в брюшной полости. Асцит. Подкожные сосудистые анастомозы выражены в боковых отделах живота. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 85 см.

Перкуссия.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Асцит – перкуторно умеренное количество.

Пальпация.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии отсутствуют. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация.

При аускультации живота выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

 

Печень и желчный пузырь.

Осмотр.

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Перкуссия.

Размеры печеночной тупости по Курлову

По правой срединно-ключичной линии 20/8

По передней срединной линии 16

По левой реберной дуге 12

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной линии 6 ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной линии 3 см. ниже края реберной дуги

По передней срединной линии 2 см. ниже основания мечевидного отростка

По левой реберной дуге на 1 см. кнаружи от левой окологрудинной линии.

Пальпация

Нижний край печени заострен, поверхность гладкая, консистенция плотная, безболезненная.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательны.

 

Селезенка.

Осмотр.

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Перкуссия.

Размеры селезенки перкуторно 16\5

Пальпация.

Селезенка не пальпируется.

 

Поджелудочная железа.

Болей и диспептических явлений, связанных с патологией поджелудочной железы не предъявляет.

Пальпация.

Поджелудочная железа не пальпируется.

 

Система органов мочеотделения

 

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.

Осмотр.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Перкуссия.

Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Пальпация.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

 

Эндокринная система.

 

Осмотр и пальпация.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Экзофтальм, диплопия, периорбитальный отек не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, плотноэластической однородной консистенции.

 

Нервно-психический статус

 

Сознание ясное. Пациент адекватен, ориентирован в пространстве,уравновешен, общителен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон не нарушен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Органы чувств без особенностей. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Отмечается незначительный тремор пальцев рук.

 

Предварительный диагноз.

 

Основное заболевание: цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП).

Осложнения: состоявшееся кровотечение из ВРВП от 6.02.2020г.

Сопутствующие заболевания: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

 

План обследования.                                           

 

ü Клинический анализ крови

ü Общий анализ мочи

ü Коагулограмма

ü Биохимический анализ крови - определение уровня АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, ХЭ, амилазы, альбумина, общего и прямого билирубина.

ü Общий белок и белковые фракции

ü Иммуноглобулины, комплимент, антитела к ДНК

ü Определение в крови HBsAg, HCVAb

ü Определение содержания альфа-фетопротеина

ü Рентгенография органов грудной клетки

ü ЭГДС

ü ЭКГ

ü УЗИ брюшной полости

ü Допплерография сосудов брюшной полости

ü Диагностичесикий лапароцентез

ü Эластография печени

ü Биопсия печени