Мониторинг интервала QT, уровня электролитов на фоне приема противомалярийных препаратов

 

1. Ежедневный контроль ЭКГ с расчетом и документированием корригированного интервала QT

DQTc ≥ 60 мс или QTc ≥ 500 мс	· документировать повышенный риск желудочковых аритмий типа «пируэт»; · коррекция электролитных нарушений; · отменить лекарственные препараты, удлиняющие интервал QT; · назначение противомалярийных препаратов возможно только по жизненным показаниям. Обязательно следует использовать телеметрический мониторинг ЭКГ.
DQTc < 60 мс или QTc < 500 мс	Продолжить применение противомалярийных препаратов.

2. При появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния назначается внеочередное ЭКГ.

при ЧСС менее 60 или более 100                                                                для расчета QTc

используется                        Формула Базетта: QTc = QT/√(RR)

Нормальный QTc = 340-450 мсек у мужчин и 340-470 мсек у женщин.                                                                                                                                                                               69

Приложение 11-2 Алгоритм оценка риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма при принятии решения об амбулаторном применении противомалярийных препаратов

Оценка лекарственно-ассоциированного удлинения интервала QT, оцененном по шкале Тисдейла

 

Факторы риска	Баллы
Возраст ≥ 68 лет	1
Женский пол	1
Прием петлевого диуретика	1
Сывороточный K+ ≤ 3.5 ммоль/л	2
QTc исходный ≥ 450 мс	2
Острый инфаркт миокарда	2
Сепсис	3
Сердечная недостаточность	3
Один препарат с эффектом удлинения QT	3
≥ 2 препаратов с эффектом удлинения QT	3
Максимальный балл	21

Цель применения алгоритма: стратифицировать и исключить амбулаторных пациентов с потенциально более высоким риском развития тяжелых жизнеугрожающих нарушений ритма в условиях карантина и ограниченности ресурсов (отсутствие возможности контроля ЭКГ и контроля электролитов в плазме).

Инструкция к алгоритму.

1) Шаг 1. Обязательная оценка риска по шкале Тисдейла1                                                                всем амбулаторным пациентам перед назначением гидроксихлорохина.

• Решение В – при умеренном и высоком риске по шкале Тисдейла (7 и более баллов).

2) Шаг 2. При низком риске по шкале Тисдейла (≤ 6 баллов) обязательное заполнение всем пациентам модифицированного чек-листа наличия/отсутствия дополнительных факторов риска удлинения интервала QT.

• Решение А - при отсутствии дополнительных факторов риска удлинения интервала QT.

• Решение В - наличии дополнительных факторов риска удлинения интервала QT.

1 C учетом наличия в шкале оценки лекарственно-ассоциированного удлинения интервала QT Тисдейла признаков, которые зачастую недоступны для корректной оценки в амбулаторных условиях (сывороточный калий, исходный QTc), недостаточные доказательства эффективности терапии COVID-19 гидроксихлорохином, относительно высокую частоту развития кардиальных осложнений, рекомендации по ограничению амбулаторного применения гидроксихлорохина при COVID-19 со стороны ряда регуляторных органов и профессиональных сообществ (FDA, и Heart Rhythm Society) экспертами ФармакоCOVID предлагается: при отсутствии возможности оценки какого-либо фактора из шкалы Тисдейла, следует считать этот фактор положительным и присвоить соответствующий балл.

70

 

Приложение 11-2

Алгоритм оценка риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма при принятии решения об амбулаторном применении противомалярийных препаратов [2]

≤ 6 баллов - низкий риск

7-10 баллов - средний риск

≥ 11 баллов - высокий риск

 

 

Фактор риска Мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет Нервная анорексия или длительное голодание или указание на существенные ограничение по диете Длительная диарея или рвота в настоящее время или за несколько дней до обращения Врожденный синдром удлинения QT или другая генетическая предрасположенность Личный или семейный анамнез удлинения интервала QT или внезапной необъяснимой смерти при отсутствии клинического или генетического диагноза Врожденные или приобретенные нарушение ритма или проводимости (например АВ-блокада или блокада ножек пучка Гисса) в анамнезе (задокументированные и не задокументированные) или любые необъяснимые обмороки в анамнезе Структурные поражения миокарда (состояние после инфаркта миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, поражение клапанов и др.) Хроническая почечная недостаточность, требующая диализа СД (тип 1 и 2) или гипогликемия (задокументированная при отсутствии диагноза диабета)

Оценка наличия/отсутствия дополнительных факторов риска удлинения интервала QT по модифицированному чек-листу

Решение В

Не рекомендуется назначение противомалярийных препаратов в связи с риском развития жизнеугрожающих нарушений ритма

 

 

Решение А Допускается назначение противомалярийных препаратов при отсутствии возможности проведения исходного ЭКГ и оценки в динамике

Нет факторов риска удлинения интервала QT

По крайней мере

1 фактор риска удлинения интервала QT

71

 

Приложение 12