Хроническое гнойное воспаление среднего уха

 

Хроническое гнойное воспаление среднего уха характеризуется тремя постоянными признаками: наличием стойкого прободения в барабанной перепонке; беспрерывным или периодически возобновляющимся гноетечением из уха; большим или меньшим понижением слуха.

Причины, способствующие переходу острых гнойных воспалений среднего уха в хроническую форму, могут быть общие и местные.

К общим причинам можно отнести острые инфекционные заболевания, при которых уже в самом начале острого отита возникают глубокие деструктивные изменения в полости среднего уха, например, некротизирующие отиты при скарлатине, кори и дифтерии. Отиты, возникающие у анемичных и истощенных больных с тяжелыми общими заболеваниями, как, например, у больных туберкулезом, диабетом, резкими нарушениями питания и другими тяжелыми заболеваниями, нередко переходят в хроническую форму.

К местным причинам могут быть отнесены все хронические воспалительные заболевания носа и носоглотки: аденоиды, хронический насморк, хронические гнойные воспаления придаточных пазух носа, которые вследствие постоянного инфицирования через слуховую трубу поддерживают нагноение в барабанной полости. Неправильное и недостаточное лечение острого отита может иногда способствовать переходу его в хроническую форму.

Хронический гнойный отит может продолжаться десятки лет, мало беспокоя больных, так как при отсутствии осложняющих моментов не сопровождается ни болями, ни повышенной температурой. При одностороннем заболевании больные часто даже не замечают понижения слуха.

По клиническому течению и прогнозу хронические гнойные отиты делят на отиты с центральным прободением и отиты с краевым прободением барабанной перепонки.

Под центральным принято понимать такое прободение, которое со всех сторон окружено сохранившимся краем барабанной перепонки. Прободение называют краевым, если оно распространяется до костной части слухового прохода или расположено в шрапнеллевой перепонке. Форма прободения может быть разнообразной: круглой, овальной, почкообразной; величина прободения различная.

При отитах с центральным прободением в воспалительный процесс вовлекается только слизистая оболочка, поэтому их еще называют доброкачественными, или неосложненными. При отитах с краевым прободением, кроме слизистой оболочки, поражаются и костные стенки, поэтому их называют недоброкачественными, или осложненными.

Хронические гнойные отиты с краевым прободением являются серьезным заболеванием. Краевые прободения обычно располагаются в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки или в шрапнеллевой ее части.

Прободение может быть точечным в шрапнеллевой? части или, столь обширным, что не оставляет никаких следов от барабанной перепонки. Воспалительный процесс, как показывают наблюдения прободения барабанной перепонки, локализуется преимущественно в верхних отделах барабанной полости, сопровождаясь кариозным разрушением наружной стенки надбарабанного пространства (epitympanum). Поэтому такие опыты называют также эпитимпанитами в отличие от отитов с центральной перфорацией - мезотимпанитов.

Кариозный процесс дает более частые осложнения в виде образования грануляций, полипов и холестеатомы.

Холестеатома является продуктом хронического гнойного воспаления среднего уха (при эпитимпанальной его форме). Она образуется при краевом прободении барабанной перепонки. Эпидермис наружного слухового прохода через краевой дефект в барабанной перепонке врастает в надбарабанное пространство и пещеру сосцевидного отростка. Постоянное слущивание ороговевших клеток и накапливание их в полостях среднего уха ведут к образованию компактной массы белого цвета, называемой холестеатомой. Холестеатома имеет наклонность к безостановочному росту и своим давлением вызывает разрушение окружающих костных стенок. Разрушение может распространяться как кнаружи, в сторону сосцевидного отростка, так и внутрь, в полость черепа - до твердой мозговой оболочки, средней и задней черепных ямок, сигмовидной пазухи, а такжена стенку бокового полукружного канала и лицевого нерва. При обострении воспаления среднего уха холестеатома, подвергаясь гнилостному распаду, служит самой частой причиной внутричерепных осложнений.

Диагноз. Распознавание хронических гнойных отитов и определение их характера (простые или осложненные формы) основываются на данных отоскопии и зондирования. Осмотр уха следует производить после тщательной очистки слухового прохода от гноя путем

промывания или сухим способом. Наибольшее значение имеет определение места прободения барабанной перепонки (центральное или краевое). Небольшие прободения в шрапнеллевой перепонке иногда трудно заметить, так как они могут быть закрыты коркой засохшего гноя. Наоборот, обширные или полные прободения дают возможность увидеть измененную слизистую оболочку барабанной полости. Она обычно сильно утолщена, гиперемирована, нередко покрыта грануляциями, имеющими вид красноватых мелких зерен, которые легко кровоточат при дотрагивании до них зондом. При зондировании обнаруживается обнаженная, часто шероховатая кость.

Количество и качество гнойного отделяемого также могут быть весьма важным признаком для оценки тяжести процесса. Густое, чисто гнойное отделяемое, без запаха характерно для заболевания только слизистой оболочки среднего уха (мезотимпанит). Примесь слизи, тянущейся в нити, указывает на участие в воспалительном процессе слуховой трубы (тубомезотимпанит). Скудное отделяемое с примесью крови и с упорно удерживающимся гнилостным запахом, несмотря на проводимое лечение, свидетельствует о глубоком кариозном процессе в среднем ухе (эпитимпанит). Слух при всех формах отитов страдает по типу поражения звукопроводящего аппарата.

При эпитимпанитах вследствие токсического воздействия на лабиринт характер нарушения слуха может быть смешанным, т.е. может страдать и звуковоспринимающий аппарат.

Лечение.

Лечение гнойных отитов с центральной перфорацией консервативное. Оно состоит в тщательном и систематическом удалении гноя из уха и применении дезинфицирующих вяжущих средств для воздействия на слизистую оболочку среднего уха. При терапии гнойных отитов серьезное внимание должно быть обращено на ликвидацию воспалительных процессов в носу и носоглотке. Удаление аденоидов, операции на придаточных пазухах носа при заболевании их, удаление гипертрофированных задних концов нижних раковин и т.д. во многих случаях ведут к прекращению гнойного процесса в ухе и к выздоровлению.

Вяжущее и дезинфицирующее действие оказывают ушные капли - 3% спиртовой раствор борной кислоты, 3% раствор буровской жидкости или 1 % раствор сульфата цинка.

При воспалительном утолщении слизистой оболочки среднего уха применяют капли из борного спирта или смазывают слизистую оболочку 3% раствором нитрата серебра 1-2 раза в неделю.

В более редких случаях наступает полное выздоровление, т. е. заживление прободения барабанной перепонки и восстановление слуха, более часто - прекращение гноетечения с сохранением стойкого прободения, рубцевание, анкилоз слуховых косточек и понижение слуха.

Лечение гнойных отитов с краевым прободением является более трудным. Наличие краевого прободения не всегда служит показателем необходимой операции,но последняя может понадобиться при неуспешном консервативном лечении. При наличии свободного доступа к аттикоантральному пространству и отсутствии полипов, грануляций и плотных Рубцовых перемычек следует применить консервативную терапию даже при имеющейся небольшой холестеатоме. Применяют борный или салициловый спирт в виде капель после тщательной очистки всех доступных полостей среднего уха.

Спирт у некоторых лиц вызывает жжение и боль в ухе, тогда приходится начинать применение капель с более слабым разведением (40% спирт). Полипы удаляют хирургическим путем с помощью ушной полипной петли, а грануляции-путем прижиганий 10% раствором нитрата серебра или трихлоруксусной кислотой.

При краевом прободении нагноение преимущественно выражено в надбарабанном пространстве. В таких случаях обычные промывания уха не достигают цели. Тогда применяют повторные промывания аттика борным спиртом через так называемую барабанно-полостную (аттикальную) трубку, изогнутую на конце, которую вводят через прободение в верхней части барабанной перепонки.

Под влиянием такого лечения, сопровождаемого тщательным удалением гноя, а иногда и припудриванием слизистой оболочки среднего уха мельчайшим порошком борной кислоты или сульфаниламидными препаратами, поверхностные кариозные участки отторгаются, гноетечение прекращается, и могут наступить рубцевание и эпидермизация полостей среднего уха.

При безуспешном консервативном лечении, что является обычно следствием имеющейся холестеатомы или распространенного глубокого кариозного процесса, и при наличии жалоб на упорную головную боль, приступы головокружения и повышенную температуру следует прибегать к радикальной операции среднего уха.

Радикальная операция среднего уха показана при холестеатоме, параличе лицевого нерва, остеомиелите сосцевидного отростка, рецидивирующих полипах. Операция является срочной при наличии хотя бы намека на одно из внутричерепных осложнений: тромбофлебит сигмовидной пазухи, гнойный менингит, абсцесс мозга или мозжечка.

Сущность радикальной операции заключается в том, что барабанную полость, надбарабанное пространство, пещеру с оставшимися клетками сосцевидного отростка и наружный слуховой проход соединяют в одну общую полость, в связи с чем эту операцию называют еще и общеполостной. Удаление кариозных участков кости и хблестеатомы обеспечивает хороший отток гноя через слуховой проход и предохраняет больного от возможных внутричерепных осложнений.

Кроме того, в настоящее время при хронических отитах широко применяют операцию тимпанопластики. Эта операция имеет своей целью не только ликвидацию воспалительного процесса в среднем ухе, но и по возможности улучшение слуха. Улучшение слуха достигается за счет восстановления целостности барабанной перепонки и создания реконструированной звукопроводящей системы.

После радикальной операции уха и тимпанопластики, а также после операций на ушном лабиринте нередко бывает необходимым сменить пропитавшуюся кровью поверхностную повязку. Эту процедуру производят непосредственно в палате. Перевязку нужно делать чистыми руками и, конечно, стерильным материалом. Нестерильным может быть только бинт, закрепляющий повязку. К стерильному материалу следует прикасаться только инструментами. Для снятия старой повязки и наложения чистого перевязочного материала необходимо пользоваться разными пинцетами. Такие перевязки производят в присутствии врача.

После радикальной операции уха и тимпанопластики больной соблюдает постельный режим до первой перевязки, т.е. в течение 7-8 дней (если нет разрешения врача на более раннее вставание). Инъекции антибиотиков необходимо выполнять строго в часы, назначенные врачом.

Лабиринтит

 

Воспаление внутреннего уха является тяжелым осложнением гнойных отитов; оно сопровождается всегда резким нарушением равновесия, головокружением, понижением, а иногда и полной потерей слуха на больное ухо. Путями для перехода инфекции из среднего уха в лабиринт могут быть лабиринтные окна, а также непосредственное разрушение костной стенки лабиринта. Последний путь наблюдается чаще при хронических нагноениях в среднем ухе, осложненных холестеатомой, способствующей образованию свища в боковом полукружном канале.

По клинической картине различают гнойные и серозные формы лабиринтитов.

Гнойные лабиринтиты чаще всего бывают при хронических гнойных отитах, а иногда при острых скарлатинозных и гриппозных отитах. Особенно часто лабиринтиты возникают вследствие разрушающего действия холестеатомы. Различают ограниченные и разлитые гнойные лабиринтиты.

Симптомы. Признаки лабиринтита весьма характерны. Болезнь начинается внезапно так называемой лабиринтной атакой: резким головокружением и расстройством равновесия, сопровождающегося тошнотой и рвотой, многократно повторяющейся в течение нескольких дней. Температура обычно нормальная; значительное повышение температуры при лабиринтной атаке заставляет думать о начинающемся воспалении мозговых оболочек.

При серозной форме лабиринтита слуховая и вестибулярная функции резко понижены, при гнойной разлитой форме они угасают полностью; ограниченный лабиринтит не сопровождается полной потерей слуха. Нистагм, возникающий в самом начале заболевания, сначала направлен в сторону больного уха, а при полном выключении лабиринта меняет свое направление в сторону здорового уха.

Если не наступает менингита, то все расстройства равновесия и другие симптомы в течение 3-4 недель постепенно проходят. Слух после различных гнойных лабиринтитов не восстанавливается.

Серозные лабиринтиты чаще бывают индуцированными, т.е. являются следствием воздействия токсинов на лабиринт сквозь неповрежденные перепончатые образования круглого и овального окна. Такие формы лабиринтитов наблюдаются при бурно протекающих острых воспалениях среднего уха, а иногда и после травмы, наносимой при радикальной операции среднего уха.

Клинические симптомы при серозном лабиринтите те же, что и при гнойном, но более слабо выражены. После выздоровления у перенесших серозный лабиринтит слух частично восстанавливается.

Наиболее частой и по своему течению наиболее легкой формой лабиринтитов следует считать так называемые ограниченные лабиринтиты. В большинстве случаев ограниченные лабиринтиты наблюдаются при хроническом гнойном отите, осложненном холестеатомой, и сопровождаются образованием свища в костной капсуле лабиринта, чаще в области бокового полукружного канала.

Поставить диагноз ограниченного лабиринтита помогает так называемый прессорный нистагм, который можно вызвать у таких больных сгущением и разрежением воздуха в слуховом проходе больного уха. При сгущении воздуха нистагм будет направлен в больную сторону, при разрежении-в противоположную. Появление подобного нистагма свидетельствует о наличии свища (фистулы) в боковом полукружном канале (фистульный симптом).

Лечение. Если нет присоединившегося внутричерепного осложнения, лечение лабиринтитов консервативное. Больному необходим абсолютный покой, строгий постельный режим, применение антибиотиков в течение 2-3 нед. Пенициллин вводят внутримышечно 6-8 раз в сутки по 200 000 ЕД, в зависимости от тяжести заболевания.

Если есть показания к операции на ухе, то к вмешательству прибегают по окончании острых лабиринтных явлений, через 2-3 нед после начала лабиринтной атаки.

При наличии мастоидита, нагноившейся холестеатомы или внутричерепных осложнений операция производится немедленно. Характер оперативного вмешательства определяется симптоматикой имеющихся осложнений и обнаруженными в ходе операции патологическими изменениями.

Болезнь Меньера

 

К числу невоспалительных заболеваний лабиринта относится болезнь Меньера. Этиология этого заболевания точно не установлена; предполагается, что заболевание связано с вегетоангионеврозом и последующим нарушением водного обмена в пределах лабиринтных жидкостей (водянка лабиринта).

Симптомы заболевания: 1) внезапно наступающий приступ головокружения (ощущение вращения окружающих предметов или чувство вращения вокруг собственной оси) с тошнотой и нередко рвотой; 2) нарушение равновесия (больной не может стоять, шатается, в постели принимает вынужденное положение); 3) шум в ухе; 4) резкое понижение слуха; 5) объективно отмечается спонтанный нистагм. Приступы обычно бывают кратковременные (не более нескольких суток) и повторяются с различной частотой (через несколько дней в тяжелых случаях, в легких - один, два раза в год). В межприступном периоде функция вестибулярного аппарата воссстанавливается, но понижение слуха остается и ухудшается после каждого приступа. При этом никаких воспалительных явлений в среднем ухе не отмечается. Диагноз нетруден при наличии вышеуказанных симптомов.

Лечение. Во время приступа и в первые дни после него необходим постельный режим; рекомендуется бессолевая диета и ограничение приема жидкости. Показаны препараты атропина, папаверина, а также аэрона и никотиновой кислоты. В межприступном периоде для понижения возбудимости лабиринта рекомендуется специальная лечебная физкультура; необходимо строгое соблюдение режима (избегать спиртных напитков, курения, пребывания на солнце, купания в море и глубоководных реках).