Острое воспаление среднего уха

 

Острое воспаление среднего уха - довольно частое заболевание, особенно у детей. Исходя из особенностей клинического течения, острые воспаления среднего уха делят на простые и перфоративные.

Простые отиты, несмотря на образование экссудата в среднем ухе, не сопровождаются перфорацией барабанной перепонки и гноетечением в отличие от перфоративных отитов. Поэтому первую форму отита не совсем правильно нередко называют катаральной, а вторую - гнойной.

Этиология. Острое воспаление среднего уха возникает при попадании инфекции в барабанную полость. Даже в здоровой носоглотке всегда могут существовать самые различные, в том числе и патогенные, микроорганизмы. Моментами, благоприятствующими попаданию и развитию инфекции в полости среднего уха, могут быть как общие причины, понижающие сопротивляемость организма, так и местные патологические изменения.

К общим причинам следует отнести простудный фактор, изменяющий функциональное состояние всего организма, а также острые инфекционные заболевания (грипп, корь, скарлатина и Др.), понижающие сопротивляемость организма. Причиной развития острого отита могут быть также острые воспалительные процессы с местными проявлениями: острый катар верхних дыхательных путей, острые риниты, острый катар носоглотки, ангины и т.д. Разнообразные патологические процессы в носу и носоглотке, такие, как гипертрофия задних концов нижних раковин, заболевание придаточных пазух носа, озена, полипы носа, аденоиды, хронический тонзиллит и т.д., могут быть предрасполагающими причинами к возникновению острого отита. Иногда острый отит наступает после тампонады полости носа, особенно задней, после неумелого промывания носа, после операций и прижиганий в носу.

Инфекция при кашле, чиханье, особенно при.неумелом сморкании, проникает через слуховую трубу в среднее ухо. Этот путь, так называемый тубарный путь проникновения инфекции, является наиболее частым. Значительно реже инфекция попадает гематогенным, путем и в исключительно редких случаях - через поврежденную барабанную перепонку. Гематогенный путь имеет значение при инфекционных заболеваниях.

Из возбудителей острого гнойного отита на первое место следует поставить все виды стрептококка, затем стафилококка и в детском возрасте группу пневмококка.

Симптомы. Симптомы острого воспаления среднего уха могут давать самую разнообразную картину как по интенсивности их, так и по быстроте нарастания. Субъективные симптомы заключаются в резких болях в ухе, отдающих в темя или затылок. Боли могут быть вначале незначительными и нарастать постепенно или же сразу принимать интенсивный характер. Возникающее вначале чувство полноты в ухе и заложенности быстро ведет к понижению слуха различной степени и шуму в ушах, который в дальнейшем нередко воспринимается в виде пульсации, крайне тягостной для больных.

Объективные симптомы, обнаруживаемые при отоскопии, являются существенно важными в диагностике острых отитов. Воспалительные изменения начинаются с постепенно нарастающей гиперемии барабанной перепонки. Вначале наступает расширение сосудов вдоль рукоятки молоточка, затем присоединяется радиарная инъекция сосудов с краев барабанной перепонки к центру, а затем вся барабанная перепонка становится гиперемированной и наступает сливная краснота. Барабанная перепонка постепенно уплощается и, теряя свои контуры, начинает выпячиваться в слуховой проход. С увеличением экссудата в барабанной полости выпячивание барабанной перепонки еще больше увеличивается, особенно в задней ее половине. Барабанная перепонка все больше истончается и в месте наибольшего выпячивания приобретает желтоватый оттенок вследствие просвечивания экссудата, который становится гнойным. Если в таких случаях не сделать разрез (парацентез) барабанной перепонки, то произойдет самопроизвольный прорыв ее, и через образовавшееся прободение барабанной перепонки вытечет экссудат.

Моменту прорыва барабанной перепонки скопившимся экссудатом придают решающее значение. Этот момент служит условной границей между острым простым (катаральным) и острым перфоративным (гнойным) воспалением среднего уха.

После парацентеза или самостоятельного прорыва барабанной перепонки слуховой проход заполняется экссудатом, который вначале имеет серознокровянистый характер, затем становится слизисто-гнойным, далее чисто гнойным и постепенно уменьшается в количестве.

Нарастающие воспалительные изменения в барабанной полости обычно сопровождаются ухудшением общего состояния больного: повышением температуры, понижением слуха, появлением боли не только в ухе, но и в области сосцевидного отростка и т.д.

Начало острого воспаления среднего уха у детей нередко сопровождается высокой температурой (до 39-40°), которая иногда предшествует проявлению местных симптомов и может служить единственным признаком начинающегося острого отита.

При функциональном исследовании слуха обычно выявляется понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата; наступающее улучшение слуха в большинстве случаев является показателем улучшения течения заболевания.

Течение. Острое воспаление среднего ухаможетиметь весьма различное течение. Легкие степени воспаления при целой барабанной перепонке на любой стадии воспаления могут подвергнуться обратному развитию и в короткие сроки закончиться полным выздоровлением. Продолжительность течения болезни при гнойных формах, сопровождающихся прободением барабанной перепонки: в более легких случаях 2-3 нед. в средних и тяжелых-до 4-6 нед. Вслед за перфорацией (или произведенным парацентезом) обычно наступает заметное улучшение в общем состоянии больного: температура падает иногда до нормы, сильные стреляющие боли обычно уменьшаются, общее самочувствие больного значительно улучшается. Отсутствие падения температуры, как и продолжающиеся боли после перфорации, могут говорить о наступающем осложнении. Обычно при остром отите появляется точечная перфорация, которая чаще всего располагается в передне-нижнем квадранте. Вследствие отечного припухания всех слоев барабанной перепонки она часто не видна и определяется лишь по пульсирующему рефлексу на капле гноя, просачивающегося сквозь перфорацию.

В начале острого отита часто отмечается реакциясостороны надкостницы сосцевидного отростка, которая сопровождается значительной болезненностью при надавливании.

При неосложненном течении отита эта болезненность сосцевидного отростка обычно исчезает после перфорации барабанной перепонки. Если эта болезненность сосцевидного отростка обнаруживается в более поздние сроки - на 3-й или 4-й неделе заболевания, то она будет указывать на развитие мастоидита.

Исход. Наиболее частый исход-полное выздоровление, прекращение гноетечения, зарастание перфорации барабанной перепонки и полное восстановление слуха. В других случаях, несмотря на прекращение гноетечения, перфорация может остаться, и вследствие ре-инфекции наступают рецидивы воспаления среднего уха. Наконец, при отитах после инфекционных заболеваний нередко имеет место переход в хроническую форму, при которой гноетечение не прекращается и отверстие в барабанной перепонке не зарастает. Кроме того, часть острых отитов осложняется мастоидитом. Необходимо также помнить о возможных внутричерепных осложнениях острого отита (синустромбоз и пиемия, абсцесс мозга и гнойный менингит). Поэтому прогноз при остром гнойном отите следует ставить с осторожностью.

Диагноз. Диагноз острого отита в первой его стадии при целой барабанной перепонке ставится на основании характерных анамнестических данных (чувство закладывания и стреляющая боль в ухе, повышенная температура) и по отоскопической картине барабанной перепонки. Присоединение гноетечения из уха к указанной симптоматике дает достаточно оснований для диагноза острого гнойного отита.

При одновременном существовании наружного отита и сужения слухового прохода осмотр барабанной перепонки почти невозможен. В таких случаях диагноз острого среднего отита ставят на основании следующих данных: наружный отит не сопровождается значительным понижением слуха, как это бывает при остром отите; при наружном отите наибольшая болезненность наблюдается при давлении на козелок, а при среднем отите - на сосцевидный отросток; примесь слизи в гнойных выделениях будет указывать на воспаление среднего уха. Следует помнить, что боль в ухе может быть и не ушного происхождения. Иррадиирующие боли в ухе наблюдаются при кариозных зубах, наличии плотных пробок в лакунах миндалин, при перитонзиллярном абсцессе, гипертонических кризах, заболеваниях сустава нижней челюсти и т. д.

Нередко весьма трудно поставить диагноз у маленьких детей - в возрасте до 1-2 лет. Отоскопия и тщательное общее исследование обычно решают вопрос.

Лечение. Общее лечение заключается в постельном режиме и предоставлении больному полного покоя; внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту, амидопирин, сульфаниламиды, антибиотики. Резкие боли, сопровождающиеся бессонницей, могут потребовать применения снотворных средств. При стреляющих болях в ухе и резко выраженной красноте барабанной перепонки назначают фенол-глицериновые капли.

После этого капли удаляют ватой во избежание раздражения кожи слухового прохода. Применение фенол-глицерина обычно ограничивается 2-3 днями от начала заболевания. При появлении гноя эти капли применять не следует ввиду возможности вызвать ожог карболовой кислотой, освобождающейся при растворении фенол-глицерина во влажной среде гноя. При нарастании воспалительного процесса, особенно при раздражении сосцевидного отростка, в первые дни воспаления применяют холод (пузырь со льдом, который кладут через два слоя полотенца на область сосцевидного отростка) понескольку часов в день с перерывами.

Холод, вызывая рефлекторный спазм сосудов, ведет к ограничению острого воспалительного процесса и нередко к купированию начавшегося воспаления в сосцевидном отростке. Болеутоляющее действие холода более выражено, чем согревающего компресса. Наоборот, в дальнейшем или при индивидуальной непереносимости охлаждения применяют тепловые процедуры: согревающий компресс на ухо, грелку, тепло от лампы синего света или лампы соллюкс. С первого же дня заболевания необходимо назначение в нос сосудосуживающих и дезинфицирующих средств в виде капель 3% раствора эфедрина и 1-2% раствора прогаргола.

Если под влиянием лечения в течение 2-3 дней симптомы воспаления не ослабевают и температура остается высокой, прибегают к парацентезу барабанной перепонки, чтобы дать выход гною и тем избежать осложнений. В показаниях к парацентезу следует руководствоваться общим состоянием больного, поэтому сроки заболевания имеют меньшее значение. При непрекращающихся сильных болях в ухе и высокой температуре (38° и выше), даже при нерезкой степени гиперемии барабанной перепонки, необходимо немедленно произвести парацентез. Парацентез показан и в тех случаях, когда при затянувшихся или вяло протекающих отитах отмечается значительное снижение слуха.

Острые отиты, возникающие при инфекционных заболеваниях, таких, как корь, грипп и скарлатина, требуют более раннего парацентеза независимо от времени возникновения отита. Наличие симптомов раздражения мозговых оболочек, как это нередко наблюдается в раннем детском возрасте, является безусловным показанием к немедленному парацентезу. Парацентез производится парацентезной иглой под контролем зрения, при хорошем освещении, на месте наибольшего выпячивания барабанной перепонки. Этот разрез делают сверху вниз в задних квадрантах барабанной перепонки. Обычно после парацентеза сразу же или спустя короткое время появляется серозно-гнойный или гнойный экссудат и уменьшаются выпячивание и напряжение барабанной перепонки. Последующее лечение заключается в обеспечении свободного оттока гноя из полостей среднего уха. Это достигается введением полосок стерильной марли в глубину слухового прохода (вплоть до соприкосновения с барабанной перепонкой) (рис. 79). Ушные марлевые тампоны сменяют вначале более часто (6-8 раз в день), затем по мере уменьшениягноетечения.

Обильный или густой вязкий экссудат может быть удален путем промывания уха теплым 4% раствором борной кислоты с последующим высушиванием слухового прохода ватой, навернутой на тонкий зонд. Промывание уха можно делать I-2 раза в день, соблюдая соответствующие правила.

Температура раствора должна быть около 37°, промывать ухо следует из резинового баллончика, струю воды без давления направлять по задней стенке слухового прохода, оттягивая ушную раковину кверху и кзади.

Задержка гноя в наружном слуховом проходе может вызвать воспаление и припухание кожных покровов, что в свою очередь нарушит отток гноя из среднего уха.

У некоторых больных для улучшения слуха в конце заболевания, а также после восстановления целостности барабанной перепонки необходимо применять продувание уха с целью восстановить проходимость слуховой трубы.

Исход воспаления среднего уха с образованием стойких перфораций и переход в хроническую форму в настоящее время встречаются значительно реже прежнего, причем главным образом при отитах после инфекционных заболеваний. Для уменьшения частоты тяжелого течения острых отитов, помимо профилактических мероприятий по оздоровлению населения, большую роль играет применение сульфаниламидов и антибиотиков.

Сульфадимезин дают взрослым внутрь по 0,5 г (1 г) 4-6 раз в сутки в течение 5-6 дней, до явных признаков ослабления всех симптомов острого отита.

Пенициллин можно применять в виде капель в ухо. Заполняя слуховой проход после предварительной очистки его от гноя раствором пенициллина с содержанием в 1 мл от 10000 до 50000 ЕД, осторожным давлением на козелок стараются провести раствор в барабанную полость и слуховую трубу.

В необходимых случаях применяют сочетание антибиотики и сульфаниламидные препараты как местно, так и per os или внутримышечно. Продолжительность лечения в течение 6-10 дней достаточна для купирования процесса. Контролем являются улучшение общего состояния, прекращение гноетечения, наступающее при правильном лечении на 2-3-й день, заживление барабанной перепонки на 3-4-й день, восстановление слуха. Успеху лечения, в частности восстановлению слуха, способствует возможно раннее продувание уха, которое следует проводить тотчас же после ослабления воспалительных явлений и прекращения гноетечения. В случае необходимости предварительно проводятся анемизация и очистка полости носа.

Больные, лечившиеся пенициллином и стрептомицином, должны находиться под наблюдением врача и по окончании всех явлений воспаления среднего уха. Исчезновение почти всех симптомов острого отита (кроме восстановления слуха) и удовлетворительное общее состояние больных в первые 3-4 дня после назначения антибиотиков нередко служат поводом к раннему прекращению их применения. Это может повести к рецидивам заболевания, иногда с серьезными осложнениями.

Профилактика. Профилактика острых воспалений среднего уха складывается из борьбы с инфекционными заболеваниями, а также с острыми и хроническими заболеваниями носа и носоглотки. Раннее лечение - острых воспалений носа и носоглотки, закаливание организма резко понижают частоту воспалительных заболеваний.