Ступенчатый подход к лечению БА (США, 2002, 2006)

Современное лечение БА основано на ступенчатом под­ходе с учетом степени тяжести болезни с целью достижения как можно более полного контроля над симптомами астмы с применением наименьшего количества лекарственных средств.

Выделяют 5 ступеней (шагов) лечения. Выбор ступени лечения при первичном осмотре больного БА определяется тяжестью астмы. Количество и частота приема лекарственных средств увеличиваются (ступень вверх) при обострении забо­левания и уменьшаются (ступень вниз) при достижении ста­билизации состояния пациента в течение не менее 3 месяцев. Уменьшение объема терапии заключается, прежде всего, в снижении дозы ингаляционных ГКС на 50% каждые 3 меся­ца до минимально возможной. При переходе на низкие дозы ингаляционных ГКС и сохранении контроля над астмой мож­но отменить пролонгированные |3₂-агонисты. Базисную тера­пию можно отменить совсем в тех случаях, когда больной по­лучает минимальную дозу ингаляционных ГКС и в течение года отмечает стабильное состояние.

На всех ступенях БА, помимо ежедневного приема базис­ных препаратов, для купирования сипмтомов астмы при­меняют ингаляционные В₂- агонисты короткого действия по 1-2 дозы не чаще 3-4 раз в сутки. При адекватной базис­ной терапии потребность в В₂- агонистах должна снижаться вплоть до отмены. Вместо В₂- агонистов можно использовать ингаляционные М-холинолитики, однако, они менее эффек­тивны.

Потребность в препаратах неотложной помощи более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль над астмой и является основанием для перехода на следующую ступень лечения.

Ступень (шаг) 1. Лечение интермиттирующей астмы включает активное выявление провоцирующих факторов и их устранение, дающее в ряде случаев эффект без дополнитель­ных лечебных мероприятий (например, устранение контакта с цветущим растением или кошкой).

Для профилактики симптомов астмы перед предполага­емой физической нагрузкой или контактом с аллергеном при­меняют ингаляционные |3₂- агонисты короткого действия, кро- моны или содержащие их комбинированные препараты (1дитэк, интал плюс.)

В периоды обострений болезни проводится ежедневная противовоспалительная терапия.

Ступень (шаг) 2. Лечение легкой персистирующей астмы требует ежедневного профилактического приема низких доз ингаляционных ГКС (200 - 500 мкг/сутки из расчета на бек- лометазон или эквивалентной при использовании других ГКС), разделенных на 2 приема. Альтернативой являются ан­тагонисты лейкотриеновых рецепторов, но они менее эффек­тивны, чем ингаляционные ГКС. Из схем базисной терапии персистирующей БА исключены кромоны, монотерапия кото­рыми теперь не рассматривается альтернативой ингаляцион­ным ГКС вследствие недостаточной эффективности. При от­сутствии контроля над заболеванием переходят на ступень 3.

Ступень (шаг) 3. Лечение персистирующей астмы сред­ней тяжести требует ежедневного приема средних или высо­ких доз ингаляционных ГКС (500 - 1000 мкг/сутки из расче­та на беклометазон или эквивалентной при использовании других ГКС), разделенных на 2 - 4 приема. Альтернативой является использование низких доз ингаляционных ГКС в со­четании с |3₂-агонистами длительного действия или антилей- котриеновым препаратом, или теофиллином замедленного вы­свобождения (для контроля ночной астмы).

Если медикаментозного контроля над астмой достичь не удается и потребность в |3₂- агонистах короткого действия увеличивается, следует начать лечение согласно ступени 4.

Ступень (шаг) 4. При тяжелом течении астмы целью ле­чения становится достижение максимально возможных ре­зультатов. Применяют несколько базисных препаратов: инга­ляционные ГКС в высоких дозах (1000 - 2000 мкг/сутки в пе­ресчете на беклометазон) в комбинации с |3₂- агонистами Длительного действия 2-4 раза в сутки. Дополнительно на­значают антилейкотриеновый препарат и/или теофиллин за­медленного высвобождения.

Ступень (шаг) 5. При очень тяжелом течении астмы к

объему терапии, соответствующему 4 ступени, дополнительно назначают ГКС внутрь в минимально возможных дозах. Кро­ме того, в этой стадии рекомендуется использование нового класса препаратов - блокаторов иммуноглобулина Е (антите­ла к IgЕ - ксолар).

Новая версия США предлагает новый подход в примене­нии комбинированного противоастматического препарата симбикорт (будесонид 160 мг/формотерол 4,5 мг), заключа­ющийся в возможности его использования в качестве средст­ва, назначаемого и для базисной терапии, и в режиме «по тре­бованию» для купирования симптомов астмы (концепция SM А R Т).

Суть концепции заключается в том, что больной, получа­ющий симбикорт в качестве базисной терапии (как прави­ло, по одной ингаляции утром и вечером), вместо дополни­тельных ингаляций |3₂- агонистов короткого действия «по по­требности» использует также симбикорт (при этом общее чис­ло ингаляций симбикорта не должно превышать 8-10 в сут­ки). Такое применение симбикорта с возможным увеличени­ем суточной дозы в 4 раза способствует предупреждению обострений болезни и в итоге уменьшает суммарную дозу ин­галяционных и системных ГКС.