Ингаляционная техника у детей

В настоящее время большинство лекарственных препаратов для лечения астмы выпускается в ингаляционных формах. Преимущества ингаляционной терапии заключаются в быстрой доставке препарата, местном действии и уменьшении системных эффектов. Ингаляционные средства выпускаются в трёх лекарственных формах – аэрозоли, порошки, растворы. Наиболее широкое распространение получили дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), которые требуют синхронизации дыхания (задержка дыхания в конце вдоха) при использовании. Нарушение или трудности в использовании ДАИ влияют на эффективность терапии ингаляционными средствами. Поэтому для улучшения техники ингаляции аэрозолями необходимо использовать спейсер. Клапанный спейсер представляет собой камеру, удерживающую аэрозоль и ограничивающую необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Применение спейсера позволяет использовать ингаляционные средства с грудного возраста.

Для использования сухих порошкообразных лекарственных форм применяются ингаляторы: спинхалер – порошок в капсулах, дискхалер – порошок в дисках, турбохалер или циклохалер. Сухие порошкообразные ингаляторы позволяют доставлять лекарственные вещества путем инициации дыхания. Преимущества порошковых ингаляторов состоят в лучшем проникновении препарата в дыхательные пути по сравнению с ДАИ, отсутствуют пропелленты.

Для жидких форм лекарственных веществ применяются небулайзеры. Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4л/мин. Слово «небулайзер» происходит от латинского nebula, что значит туман.

Небулайзер – устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами, способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Осуществляется этот процесс под воздействием сжатого воздуха через компрессор (компрессорный небулайзер) или под влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер). Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед ДАИ.

Преимущества небулайзерной терапии:

Ø отсутствие необходимости координации дыхания с поступлением аэрозоля;

Ø возможность использования высоких доз препарата и получение ответа за короткий промежуток времени;

Ø непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;

Ø быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;

Ø легкая техника ингаляций;

Ø препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах (небулах), а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность правильно и легко дозировать лекарственное средство.

В последние годы появились средства доставки лекарств, которые позволяют автоматически проводить ингаляцию. Аутохалер (аэролайзер, ингалятор «Легкое дыхание») представляет специальное устройство, в котором поступление препарата инициируется вдохом. Таким образом, отпадает необходимость в синхронизации дыхания.

7.4  Мониторирование течения астмы 

Суточный         ПСВв - ПСВу                =                                  х 100 разброс           1/2 (ПСВв +ПСВу)

Мониторирование БА осуществляется по клиническим критериям, результатом анкетирования, данным дневника самонаблюдения (с показанием ПСВ, наличия кашля, одышки, свистящих хрипов). Измерение пикового экспираторного потока с помощью пикфлоуметра служит объективным критерием для оценки степени бронхиальной обструкции (21,112). Измерение проводят утром и вечером, а в случаях приема бронходилататоров - до и после их применения. Своевременное измерение важно, так как ежедневно проводится оценка изменчивости показателя, который рассчитываются по формуле:

 

 

                              

Если ребенок пользуется бронходилататором, учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним изменением ПСВ после приема лекарства. При суточном колебании ПСВ свыше 20 % необходимо обратиться за врачебной помощью.

Для того чтобы контролировать течение БА, разработаны зоны (зеленая, желтая, красная).

“Зеленая зона” - показатель нормы - «астма под контролем». Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни  минимальны или отсутствуют, ПСВ = 80 % должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс > 20 %. При сохранении стабильного состояния в течение не менее 3 месяцев, может ставиться вопрос об отмене или уменьшении объема терапии.

“Желтая зона” - сигнал “внимание”. Появляются симптомы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжесть в груди. Снижается активность, нарушается сон. ПСВ - 60 - 80 % c суточным разбросом 20 - 30 %. Переход в “желтую зону” указывает на развитие обострения заболевания. Необходим прием препаратов в соответствии с назначениями врача при этой клинической ситуации.

“Красная зона” - сигнал тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое или при нагрузке. ПСВ < 60 %. Суточный разброс >30 %. Необходим прием препаратов для экстренной помощи, незамедлительное обращение за экстренной помощью. Переход в “красную зону” свидетельствует о необходимости пересмотра плана медикаментозной терапии в “зеленой зоне”.

Мониторинг БА у детей является основой эффективного лечения (3,22).

7.5 Ступенчатый подход в лечении астмы (алгоритм 3).

Главной целью лечения БА у детей является достижение длительной ремиссии с помощью ступенчатого подхода и проведения противорецидивного лечения. Тактика терапии определяется тяжестью течения болезни. У детей с легким течением астмы применяются нестероидные противовоспалительные средства (интал, тайлед) и ингаляционные бронхолитики в случае возникновения приступов удушья. У детей со среднетяжелым течением болезни терапию начинают также с интала или тайледа. Эффект от терапии оценивают через 4-6 недель, и в случае неэффективности заменяют препараты на ингаляционные кортикостероиды, которые обладают более мощным противовоспалительным действием. Тяжелая БА у детей является абсолютным показанием для проведения базисной терапии кортикостероидами. Стартовой терапией является применение ингаляционных средств, при неэффективности лечения возможно повышение их дозы или перевод ребенка на оральные кортикостероиды. Однако необходимо отметить, что наличие современных ингаляционных средств при правильной технике ингаляции позволяет практически полностью отказаться от применения кортикостероидов через рот. Это позволяет избежать тяжелых побочных эффектов системных кортикостероидов, таких как синдром Иценко-Кушинга, сахарный диабет, ульцерогенное действие и др.

Для лучшего достижения эффекта от противовоспалительной терапии в периоде обострения при среднетяжелом и тяжелом течении болезни дополнительно применяются ингаляционные В₂-агонисты (форадил, сальметерол) или теофиллины (теопек, теотард, ретафил) пролонгированного действия, которые позволяют предупредить ночные приступы астмы. Ступенчатый подход в лечении астмы предусматривает применение бронхолитических средств короткого действия. Важно понимать, что частое использование этих средств на фоне противовоспалительной терапии свидетельствует о неэффективности проводимого лечения и требует анализа возможных причин. Во-первых, необходимо оценить правильность техники ингаляции, во-вторых, уточнить тяжесть течения болезни и при необходимости перейти на следующую ступень лечения.

Длительность базисной противовоспалительной терапии должна составлять не менее 3 месяцев при легком течении болезни. В других ситуациях вопрос решается индивидуально. При тяжелой БА иногда требуется постоянная поддерживающая терапия ИКС.

 При достижении эффекта необходимо перейти на более легкую ступень лечения и постепенно полностью отказаться от применения противовоспалительной терапии. Контроль за лечением необходимо осуществлять с помощью суточной пикфлоуметрии и компьютерной спирометрии. После устранения симптомов болезни и восстановлении функции внешнего дыхания возможна отмена фармакологических средств. Однако повторные профилактические курсы лечения необходимо повторять 1-2 раза в год, особенно при наслоении респираторной вирусной инфекции, которая является мощным триггером БА у детей.

7.6 Другие виды лечения.

В настоящее время предложено огромное количество различных методов лечения бронхиальной астмы у детей. Их применение зависит от конкретной ситуации. Индивидуальное использование помогает усилить эффект базисной терапии. В соответствии с Национальной программой к другим методам терапии относятся:

ü поднаркозная бронхоскопия

ü плазмаферез

ü гемосорбция

ü антибиотики (при инфекционно - воспалительных изменениях)

ü муколитики (неингаляционные)

 Особое внимание необходимо обратить на применение муколитических средств, способствующих очищению бронхиального дерева. В механизмах развития бронхиальной обструкции у детей особое место занимает гиперсекреция слизи, которая нередко поддерживает воспалительный процесс и является причиной неэффективности ингаляционной терапии. При бронхиальной астме рекомендуются истинные секретолитики, позволяющие разжижать мокроту, не увеличивая её количество, а также обладающие наименьшим аллергическим побочным действием. Препаратами выбора являются метаболиты бромгексина (лазольван, амброксол). Помимо муколитического действия эти препараты усиливают секрецию сурфактанта альвеолоцитами, что улучшает мукоцилиарный клиренс и позволяет эффективно очищать более глубокие отделы бронхолегочной системы (88).

К немедикаментозным методам лечения БА относятся:

ü Индивидуальная диета.

ü Респираторная терапия (дыхательная гимнастика)

ü Массаж и вибромассаж

ü Лечебная физкультура

ü Климатотерапия и горноклиматическое лечение

ü Физиотерапия (магнитотерапия, лазер)

ü Иглоукалывание

ü Фитотерапия

ü Психотерапия

Учитывая, что БА хроническое заболевание и нередко нарушает качество жизни детей, необходимо стремиться использовать все возможные комбинации комплексной терапии для достижения и поддержания стойкой и длительной ремиссии болезни. Особое место занимает использование иммуномодуляторов. Показанием к их назначению является сочетание бронхиальной астмы с рецидивирующими или хроническими инфекционными заболеваниями, выявление у ребенка иммунологической недостаточности. Арсенал иммуномодулирующих средств достаточно широк. Необходимо проводить индивидуальный подбор лекарственного средства с учетом выявленных нарушений в иммунограмме.

Иммуномодуляторы можно разделить на три группы (61):

Ø Препараты микробного происхождения (рибомунил, бронхомунал, нуклеинат натрия и др).

Ø Препараты эндогенного происхождения:

- тимуса - Т - активин, тималин;

- костно-мозгового происхождения – миелопид;

- цитокины – виферон, реаферон, ронколейкин и др.

Ø Синтетические препараты:

- Аналоги эндогенного происхождения (ликопид, тимоген, вилон);

- Собственно синтетические - полиоксидоний.

При склонности ребенка к частым острым респираторным вирусным инфекциям показано применение виферона. При затяжных инфекционных процессах бактериального происхождения целесообразно использовать рибомунил, бронхомунал. Выявление дефицита клеточного и гуморального звена иммунитета является показанием для применения тималина, вилона, полиоксидония (13,14,25,39,60,78,83). Иммуномодулирующая терапия нередко улучшает клиническую картину основного заболевания, удлиняет ремиссию. Однако во всех случаях она не направлена на основную причину заболевания, т.е. не является этиотропной.

Средства, не рекомендуемые для лечения астмы:

Ø Наркотические анальгетики, антигистаминные препараты 1 поколения

Ø Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин)

 

Глава 8

 Профилактика

Под профилактикой БА у детей понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика).

Наиболее эффективна первичная профилактика, которая включает мероприятия, адресованные детям группы риска. Поэтому важно выделить группы детей, имеющих высокий риск развития БА и выбрать потенциальные предикторы развития этого заболевания. Анализ прогностической значимости различных факторов риска (85,132) позволил выделить следующие группы детей, имеющих высокий риск развития БА:

ü дети из семей, где хотя бы один из родственников имеет диагноз аллергического заболевания, поставленный врачом;

ü дети с другими аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит);

ü  дети, у которых отмечается повышение общего ИгЕ в сочетании с появлением специфических антител к аэроаллергенам, коровьему молоку, куриному яйцу.

Первичную профилактику необходимо начинать в антенатальном периоде. Рекомендуется устранение профессиональных вредностей у матери, прекращение курения, рациональное питание, ограничение лекарственного лечения, профилактика острых инфекционных заболеваний во время беременности. Это способствует уменьшению риска формирования атопической конституции у плода.

В постнатальном периоде все мероприятия, направленные на первичную профилактику БА, можно разделить на четыре основные группы:

ü меры по развитию толерантности;

ü элиминационные мероприятия;

ü ранняя превентивная фармакотерапия;

ü ранняя иммунотерапия.

Основным мероприятием по развитию толерантности является сохранение грудного вскармливания до 4-6 месяцев жизни. Доказано, что хотя бы однократное введение коровьего молока в рацион ребенка может сформировать клинически значимую сенсибилизацию и снизить защитное действие коровьего молока (84). Если сохранение грудного молока не возможно, то целесообразно использовать гидролизаты (полные или частичные), которые уменьшают риск развития пищевой аллергии и атопического дерматита, но не влияют на вероятность развития аэроаллергии. Применение соевых смесей может вызвать сенсибилизацию, не менее выраженную, чем при использовании смесей на основе коровьего молока.

Учитывая возрастные этапы формирования сенсибилизации к аллергенам помещений (клещи домашней пыли, шерсть кошек, грибы, тараканы), необходимо в первые месяцы и годы жизни ребенка максимально снизить аллергенную нагрузку. Это достигается проведением элиминационных мероприятий, включающих улучшение вентиляции и уменьшение влажности, интенсивная и частая вакуумная чистка, применение акарицидов, стирка постельных принадлежностей при температуре выше 55ºС, а также солнечная инсоляция/замораживание постельных принадлежностей.

Хорошо известна роль курения в механизмах развития астмы у детей. Курение женщины во время беременности приводит к уменьшению легочной функции новорожденного, увеличению числа инфекций дыхательных путей и эпизодов бронхиальной обструкции на первом году жизни ребенка, более ранней манифестации астмы. Пассивное курение в постнатальном периоде приводит к развитию бронхиальной гиперреактивности и ранней сенсибилизации к аллергенам помещений, более частому развитию приступов у больных астмой детей.

 Ранняя превентивная фармакотерапия включает длительное использование противоаллергических средств у детей с ранним атопическим синдромом (проявления атопического дерматита и подтвержденная сенсибилизация к различным группам аллергенов). Результатами многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было доказано, что применение цитеризина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев, приводит к двухкратному снижению частоты формирования БА у детей, имеющих сенсибилизацию к аэроаллергенам. (цит. по Смоленову И.В., 2001)

Ранняя специфическая иммунотерапия экстрактами аллергенов домашней пыли, пыльцы растений, шерсти животных у детей с аллергическим риноконьюнктивитом приводит не только к уменьшению выраженности симптомов болезни, но и снижает уровень бронхиальной гиперреактивности. Это является мощным методом профилактики астмы у детей.

Таким образом, создание программы первичной профилактики у каждого индивидуума имеет большое значение. Генетическую предрасположенность к бронхиальной астме невозможно изменить. Однако профилактические мероприятия могут уменьшить вероятность развития болезни у конкретного ребенка. Основной целью программы профилактики является создание безопасных условий окружающей среды для ребёнка и их поддержание до 4-летнего возраста, когда атопическая сенсибилизация может уменьшится. Профилактические мероприятия следует начинать в максимально ранние сроки (желательно - пренатально).

Комитет экспертов ВОЗ по профилактике астмы и аллергии рекомендует следующий перечень профилактических мероприятий для детей группы риска:

Ø Отсутствие необходимости в специальных диетах для матери на период беременности и лактации.

Ø При транзиторной гипогалактии в течение первых 3 - 4 дней жизни ребенка в его рацион можно вводить только воду.

Ø Исключительно грудное вскармливание на протяжении первых 4 месяцев жизни. При необходимости введения докорма рекомендуются гипоаллергенные смеси (гидролизаты).

Ø Контроль над факторами внешней среды:

- исключение воздействия табачного дыма (курение должно быть прекращено матерью во время беременности, пассивное курение – с первых дней жизни ребёнка);

- уменьшение экспозиции аллергенов помещений в первые годы жизни (домашняя пыль, животные, тараканы):

- поддержание низкой влажности и адекватная вентиляция в помещениях, где находится ребенок (избегать сырости):

- уменьшение воздействия поллютантов (летучие органические соединения, химические агенты, газы, формальдегид).

Отечественные ученые предлагают конкретный план первичной антенатальной и постнатальной профилактики астмы у детей из групп риска (таблица 17).

Целями вторичной профилактика являются предупреждение обострений астмы, утяжеления её течения, осложнений, летального исхода. Главным принципом вторичной профилактики является устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами и неаллергенными триггерами. При невозможности полной элиминации причинных факторов необходимо максимально снизить их экспозицию. Достижение целей вторичной профилактики возможно только при сотрудничестве врача, пациента и его родителей. Поэтому важное значение имеют различные формы обучения детей и их родителей, что позволяет расширить знания и обосновать необходимость изменения образа жизни, проведение длительной базисной терапии. Однако необходимо помнить, что меры профилактики не должны снижать качество жизни ребенка и его семьи в большей степени, чем само заболевание.

 

Глава 9.

Образовательные программы (Астма-школа)

Эффективность лечения детей, больных БА зависит от тщательного выполнения родителями квалифицированных врачебных рекомендаций. Недостаточная осведомленность родителей часто приводит к игнорированию назначений врача, что ухудшает прогноз болезни. Образование родителей является необходимой частью комплексной программы лечения и профилактики болезни. Одной из лучших и эффективных форм обучения родителей являются систематические занятия в астма-школе.

Основной целью педиатрической астма-школы является повышение эффективности терапии БА у детей и контроль за течением болезни у них посредством образования родителей ребенка или самого пациента-подростка. Астма – школа включает циклы лекций и практические занятия, необходимые для повышения уровня знаний о болезни, приобретения навыков самопомощи и самоконтроля, психологической коррекции поведения больного и членов семьи. Программа подготовки должна включать следующую базисную информацию:

- Сведения об анатомии, физиологии дыхания, сущности заболевания.

- Информацию о триггерах, факторах риска, методах профилактики.

- Симптомы обострения, приступа, тактику оказания помощи при приступе.

- Обучение пользованию пикфлоуметром для оценки симптомов болезни.

- Сведения о медикаментозной терапии.

- Обучение навыкам пользования ингаляторами.

- Обучение подростков навыкам самоконтроля и оценки состояния по системе цветовых «зон».

- Обсуждение планов длительного ведения больного.

В России создана сеть образовательных программ, которые эффективно работают в рамках школ для детей и их родителей (28,32,59,76). В городе Чите в течение 3 лет функционирует Астма-школа на базе областного консультативно-диагностического центра для детей (главный врач – д.м.н. Бишарова Г.И.). Занятия в школе проводятся ежемесячно в течение недели и включают темы по основным вопросам причин, механизмов развития, профилактики и лечения бронхиальной астмы у детей (Приложение).

Для достижения эффекта от лечения астмы во всем мире разработаны обучающие программы для детей, их родителей, взрослых, больных астмой. Обучение в «Астма-школах» помогает больным понять свое заболевание, приобрести необходимые навыки, научиться самоконтролю и самовыведению из обострения заболевания. Методы обучения больных включают групповые и индивидуальные занятия, использование аудио- и видеокассет, печатной продукции.

С целью оценки эффективности работы Астма-школы проведен анализ анкет родителей, обучавшихся в 1998-2000 гг. До обучения анкетирование проведено среди 60 родителей, после обучения (срок от 6 до 30 месяцев) - у 45 человек. При анализе анкет выявлено, что частота обострений в год уменьшилась в два раза у 40% детей, частота пребывания в стационаре в год сократилась в три раза, частота обращений к аллергологу осталась прежней (в среднем 2,6 до обучения и 2,2 после обучения). Наличие конкретного и правильного плана оказания помощи ребенку в критической ситуации до обучения наблюдалось у 48,8%, после – у 86,6% родителей. Если знание пикфлоуметрии и спейсера до обучения наблюдалось только у 6,6% и 2,2% родителей, то после обучения этой информацией владели 77,7% и 71,1%, соответственно. Использование пикфлоуметра для оценки состояния и эффективности терапии и применение спейсера наблюдалось у 33,3% и 13,3% детей, соответственно, после обучения их родителей в Астма-школе. Полученные результаты позволяют сделать вывод о достаточно высокой эффективности работы Астма-школы, что позволяет рекомендовать данный опыт для широкого внедрения в практику различных лечебно-профилактических учреждений.

В настоящее время для оценки эффективности лечения и образовательных программ используются различные варианты опросников, отражающих качество жизни детей, больных бронхиальной астмой (16,70). Основными параметрами качества жизни пациентов является ограничение двигательной активности, симптомы болезни, эмоциональная сфера.

Изучение качества жизни детей, больных бронхиальной астмой с помощью специального опросника (PAQLA) (98), который состоит из трех разделов (“ограничение деятельности”, “симптомы заболевания”, “эмоциональная сфера”) проведено у детей, больных БА. Для оценки показателей качества жизни применялась бальная шкала от 1 до 4, с расчетом интегративного показателя. 

Всего опрошено 20 детей, в возрасте от 7 до 14 лет, 11 мальчиков и 9 девочек. У всех детей диагностирована бронхиальная астма: легкой степени тяжести – 2 человека, средней степени – 12, тяжелой степени – 6. При анализе полученных данных выявлено, что в большей степени снижают качество жизни симптомы заболевания (средний балл – 3,0), в меньшей степени эмоциональная сфера и ограничение деятельности (средний балл – 3,4). Интегративный показатель качества жизни зависел от степени тяжести болезни: у детей с легким течением – 4,1, со среднетяжелым – 3,3, с тяжелым течением – 2,9.

Таким образом, все дети, больные бронхиальной астмой независимо от тяжести заболевания испытывают нарушение качества жизни. По мере нарастания тяжести заболевания увеличивается процент детей с низким качеством жизни. Более выраженные изменения в эмоциональной сфере наблюдаются у мальчиков. Степень снижения качества жизни зависит от возраста ребенка. У детей препубертатного возраста (7-11 лет) преобладали умеренные изменения, а у подростков пубертатного возраста (12-14 лет) – минимально выраженные.

 Обучение всех, кто окружает больного ребенка, их сотрудничество на всех этапах позволяет улучшить течение, оптимизировать прогноз заболевания, снизить процент инвалидизации и повысить качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой.

 

Оглавление

Предисловие