Определение и распространенность бронхиальной астмы у детей.

«БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА у детей - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима» (17).

Бронхиальная астма является самым распространенным заболеванием у детей из группы хронических обструктивных болезней легких (43,44). В последние годы отмечается рост заболеваемости БА и тенденция к увеличению смертности от неё (7,37,42,128). Наибольший удельный вес впервые диагностированной астмы и утяжеление её течения выявлено в период школьного возраста (30, 31,33). Эпидемиологические исследования распространенности БА проводятся в соответствии с программой ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) (118), которая позволяет проводить унифицированное сопоставление распространенности симптомов астмы в различных регионах. Распространенность астмы у детей в среднем составляет 2-15% (6,8,34,35,40,41,42,46,51,63,64,74,79,92,94,96,102,107,108,113,127,129).

 Получены данные, свидетельствующие о несоответствии официальных статистических показателей заболеваемости БА истинной распространенности её симптомов в различных регионах страны (50,101). Имеются статистические данные уровня заболеваемости БА в различных экологических районах Читинской области, которые колеблются от 1,4% в относительно благополучных территориях до 4,1% в экологически неблагополучных районах (77).

Изучение распространенности симптомов БА среди школьников Забайкалья по общепринятой программе ISAAC проведено в двух возрастных группах:1 группа - 790 детей в возрасте 11-14 лет; 2 группа - 452 ребенка в возрасте 6-8 лет.

Анкетирование проведено среди 1242 детей и их родителей, из них 598 мальчиков и 644 девочки. Жители города Читы - 1047 человек, сельской местности – 195. При анализе полученных данных положительные ответы о наличии симптомов БА получены у 287 детей (23,1%), в среднем с одинаковой частотой в обеих возрастных группах (28,6% и 25,2%, соответственно), среди мальчиков и девочек (31% и 33%, соответственно). Тогда как на вопрос «была ли у Вас когда-либо астма» положительно ответили только 2,6% школьников и 1,5% родителей. С одинаковой частотой в обеих группах выявлено наличие свистящего или хрипящего дыхания в прошлом (16,4%) или за последний год (5,6%). Свист в груди во время или после физической нагрузки встречался в 3 раза чаще и наличие сухого кашля не простудного характера в 2 раза чаще у детей-подростков, чем у детей младшего школьного возраста (таблица 1).

На втором этапе исследования в беседе с родителями был изучен анамнез 214 детей, положительно ответивших на вопросы о наличии симптомов астмы. Из них у 28% выявлена неблагоприятная наследственность (наличие аллергических заболеваний у родственников), который у 15,4% детей сочетался с собственным неблагоприятным аллергологическим анамнезом (атопический дерматит, диатез, пищевая и лекарственная непереносимость). В два раза чаще признаки неблагоприятного аллергологического анамнеза встречались у детей 6 – 8 лет (таблица 2).

Истинная распространенность симптомов БА у школьников Забайкалья выше, чем статистические данные заболеваемости БА (26). Учитывая это несоответствие, рекомендуется внедрение анкетирования по программе ISAAC школьников 6 – 7 и 13 – 14 лет с целью ранней диагностики бронхиальной астмы и профилактики тяжелых форм заболевания.

Сравнение эпидемиологических исследований астмы у детей с использованием опросника (таблица 3) свидетельствует о высокой распространенности БА у детей в различных регионах страны и мира, которые приближаются друг к другу в оценке общей распространенности симптомов и структуры болезни по тяжести.

 

Глава 2.

Этиология

Причиной БА у детей являются аллергены экзогенного происхождения. Значение различных аллергенов зависит от возраста ребенка. У детей грудного возраста первостепенную роль играют пищевые и лекарственные аллергены, у детей 1-3 лет – эпидермальные, бытовые, грибковые, у детей старше 3-4 лет – пыльцевые аллергены. Этиологическая значимость аллергенов зависит от пути проникновения в шоковый орган. При БА основная роль отводится ингаляционным аллергенам. Степень сенсибилизации организма зависит от периода экспозиции аллергена.

К бытовым аллергенам относятся клещи домашней пыли (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras), высокая концентрация которых наблюдается в коллекторах пыли (ковры, мягкая мебель и игрушки, драпировочные ткани). Клещевая сенсибилизация наблюдается у 2/3 детей с БА, которая характеризуется круглогодичным возникновением симптомов, с учащением в весенне-осенний период и в ночное время суток. Основными профилактическими мероприятиями бытовой и клещевой сенсибилизации является влажная ежедневная уборка жилых помещений и удаление пыли механическим путем (использование пылесосов с закрытым контуром и специальными фильтрами для улавливания клеща), устранение коллекторов пыли, регулярное проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе (летом «выжаривание» на солнце, зимой «вымораживание» в морозную погоду).

Группа эпидермальных аллергенов включает  шерсть, пух, перо, экскременты, слюну разнообразных животных (кошки, собаки, хомячки, кролики, лошади, овцы), птиц (куры, попугаи, канарейки) и насекомых (тараканы, дафнии). Главным профилактическим мероприятием является устранение эпидермальных аллергенов из квартиры, при сенсибилизации к перу птиц рекомендуется использовать подушки из синтепона или аналогичного искусственного материала, не следует содержать аквариумы, поскольку сухой корм (дафнии) обладает высокой сенсибилизирующей активностью. Очень эффективным методом уменьшения экспозиции бытовых и эпидермальных аллергенов является использование различных систем очистки воздуха, применение противоаллергенного белья для постельных принадлежностей.

Грибковые аллергены содержатся как внутри помещений, так и во внешней среде. Астма, вызванная плесневыми и дрожжевыми грибами (Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillinum, Cladosporium) обычно имеет тяжёлое круглогодичное течение с обострением в осенний-зимний период, когда увеличивается спорообразование некоторых видов грибов. Мерой профилактики грибковой сенсибилизации является устранение избыточной влажности и очагов плесени в жилых помещениях (кухня, туалет и ванная комната в благоустроенных квартирах, подвальное помещение). Идеальным методом разобщения с грибами является смена жилья.

Пыльцевые аллергены могут явиться причиной формирования пыльцевой БА. В зависимости от пика цветения растений пыльцевые аллергены делятся на три основные группы: деревья и кустарники (береза, тополь, ольха, лещина) с весенним пиком цветения; злаковые травы (рожь, греча, пырей, лисохвост, мятлик, тимофеевка) с летним пиком цветения; сорные травы (полынь, лебеда, конопля, крапива, лютик) с пиком цветения в осенний период. Срок цветения зависит от климатогеографической зоны. В Забайкалье период цветения растений начинается в мае и заканчивается в сентябре. Характерным для весеннего пика является цветение березы, а для осеннего – полыни. Уменьшение контакта с пыльцой причинно-значимых растений возможно путем кондиционирования воздуха жилых помещений, ограничение прогулок, или временный переезд в зону, где период цветения завершился или ещё не начался.

Важное значение в формировании детской астмы имеет острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Особенности иммунной системы у детей раннего возраста, проявляющиеся в незрелости местной иммунологической защиты и функциональном несовершенстве клеточных и гуморальных механизмов, предрасполагают к частым острым респираторным вирусным инфекциям. Роль вирусов в механизме формирования бронхиальной обструкции заключается в возникновении бронхиальной гиперреактивности, морфологическим изменениям бронхиального дерева у ранее здоровых детей, которые восстанавливаются в течение 4-8 недель. Однако вирусы способны первично индуцировать или усиливать имеющуюся атопическую предрасположенность. Доказано, что ОРВИ может вызывать аллергические реакции немедленного (IgE-зависимые) и замедленного (клеточные) типа. (86,87). Наиболее частыми респираторными вирусами, индуцирующими бронхообструкцию, являются респираторно-синцитиальный вирус, парагрипа 1-3 серотипа, гриппа, риновирус. ОРВИ может участвовать в иммунологических и в не иммунологических механизмах развития бронхиальной астмы у детей. В некоторых случаях вирусная инфекция является причиной возникновения вирусиндуцированной БА. Наиболее характерной чертой в клинике обострений БА на фоне ОРВИ является отсроченность появления симптомов бронхообструкции (4-7 сутки) по отношению к инфекционному заболеванию, что связано с нарастанием неспецифической гиперреактивности бронхов и развитием вирусно-бактериальной ассоциации.

 

Глава 3.

Факторы риска

3.1 Предрасполагающие факторы

Все факторы риска можно разделить на генетические (неуправляемые) и внешнесредовые факторы (управляемые). В условиях постоянного контакта детей с различными аллергенами риск заболеть астмой имеют дети с предрасполагающими факторами, к которым относится атопия (атопический диатез), гиперреактивность бронхов, наследственность. Формирование БА происходит на фоне ряда неблагоприятных факторов (24,67,89,110,116).

 Атопия – способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов, которое выявляется у 90% детей, страдающих БА (9). Атопия – это особый иммунный ответ, заключающийся в преобладании функции Tх₂ (гуморальные реакции) (Рис. 1). Цитокины Тх₁ (Ил-2 и Inf-g) способствуют дифференцировке Тх₀ и Тх₁ и подавляют развитие Тх₂, цитокины Тх₂ , напротив способствуют дифференцировке Тх₂ и подавляют Тх₁. Результатом функционирования Тх₂-ответа является выработка IgE, эозинофилия, активация тучных клеток (10,12,18,62,66). Такой иммунный ответ имеет место при иммунопатологических реакциях I типа (гиперчувствительность немедленного типа, анафилактические, IgE- зависимые реакции). Ребёнок, имеющий атопический диатез, предрасположен к развитию аллергических заболеваний (атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, анафилактический шок, иммунная крапивница и отек Квинке и т.д.). Способность к выработке повышенного количества IgE находится под строгим генетическим контролем. Известно, что если родители ребенка страдают какими-либо атопическими болезнями, то риск возникновения атопии у ребенка резко возрастает (48).

 Биологическими маркерами атопии у детей является высокий уровень общего и специфического IgE, интерлейкинов 4,5 в сыворотке крови, низкий уровень гамма-интерферона (38,49,68,69,93,105,106,131). Более достоверными показателями сенсибилизации являются кожные тесты, которые отражают уровень специфических IgE in vivo.

Гиперреактивность бронхов (ГРБ) – состояние повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц. ГРБ является обязательным признаком бронхиальной астмы и отражает тяжесть течения заболевания (73,80). Причины ГРБ могут быть наследственно обусловлены. Чаще ГРБ у детей формируется под влиянием повторяющихся ОРВИ. Механизмы возникновения повышенной чувствительности бронхов могут быть связаны с воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, повреждением эпителия, повышенной проницаемостью сосудов (72,97). Важное значение имеет нейрогенная регуляция тонуса бронхов, которая складывается из адекватного функционирования вегетативной нервной системы (Рис 2). Дисбаланс между тормозящими и возбуждающими влияниями приводит к бронхоспастическому компоненту. Преобладание парасимпатического влияния способствует формированию ГРБ (1,23,45,88).

 Нарушение функционирования вегетативных центров часто наблюдается у детей с перинатальным повреждением ЦНС. Около 70% детей, больных БА имеют в анамнезе различные варианты перинатального поражения нервной системы.

Дополнительно к классическим механизмам регуляции бронхиального тонуса существуют неадренергические и нехолинергические (НАНХ) механизмы, воздействующие посредством нейромедиаторов (вазоактивный пептид, субстанция Р), под влиянием которых не исключается формирование нейрогенного воспаления слизистой бронхов (57,58).

Наиболее простым методом оценки гиперреактивности бронхов является пикфлоуметрический мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) (36,90,91,95). Колебания суточных показателей ПСВ отражают ГРБ и оцениваются с помощью индекса суточной вариабельности (ИСВ). Измерение ПСВ производится индивидуальным пикфлоуметром в утренние часы (сразу же после сна до приёма бронхолитиков) и вечером перед сном (после приёма лекарства).

ИСВ = (ПСВ веч. – ПСВ утр.) / 0,5 (ПСВ веч. + ПСВ утр.) х 100%

Суточные колебания ИСВ более 20% являются диагностическим критерием гиперреактивности бронхов. Суточный пикфлоумониторинг необходимо проводить в течение 7-14 дней с расчётом средних показателей, что более достоверно отражает так называемые «утренние провалы», подтверждающие ГРБ.

Для подтверждения ГРБ и наличия БА «золотым стандартом» является проведение провокационных тестов. Показаниями для их проведения является экспертная оценка, научные исследования и популяционные эпидемиологические исследования. К стандартизованным методам относятся пробы с метахолином, гистамином, неизотоническими растворами, физической нагрузкой, холодным воздухом. Для контроля бронхиальной проходимости используются спирометрические методы исследования ФВД (ОФВ_1, ПСВ, ФЖЁЛ) (103,104).  Достоверное снижение показателей бронхиальной проходимости (более чем на 20%) на фоне подпороговой дозы биологически-активного вещества или стандартной физической нагрузки свидетельствует о наличии ГРБ (81,72). Применение провокационных тестов в детской практике ограничено. Противопоказаниями для их проведения является обострение заболевания, состояние после ОРВИ, исходно низкие показатели ФВД, психические расстройства.

При проведении эпидемиологических исследований у детей возможно проведение пикфлоумониторинга на фоне физической нагрузки с целью отбора групп риска по развитию БА. Предложен «ступенчатый тест» для выявления предполагаемой, но не диагностированной БА, вызванной физической нагрузкой у детей. Анкетирование, исследование функции внешнего дыхания с физической нагрузкой (снижение ОФВ₁ на 15% и более и на 24% на 3 и 10 минуте ниже исходного уровня) позволило выявить гиперреактивность бронхов у 6% анкетированных детей (в 30 случаях из 548 школьников), окончательно диагностировать астму у 23 из 30 детей (114).

Нами в группе детей школьников 6-8 лет было проведено изучение пиковой скорости выдоха (ПСВ) методом пикфлоуметрии до и после нагрузки (спортивная эстафета в течение 15 минут с компонентом эмоциональной нагрузки) (Таблица 4). Показатель ПСВ у девочек в среднем на 28 % меньше, чем у мальчиков, что связано с половыми и физиологическими особенностями дыхательной системы у детей разного пола. Средняя ПСВ составила 206,9 л/мин до нагрузки, 223,2 л/мин после нагрузки. Тенденция к нарастанию ПСВ на фоне нагрузки может быть связана с увеличением дыхательного объёма, вследствие чего на фоне нормальной проходимости бронхов увеличивалась ПСВ, или реакцией нейровегетативной системы в ответ на эмоциональный и физический фактор. Однако у 23% детей (49 человек) выявлено достоверное (р < 0,001) снижение ПСВ в среднем на 36,3%, что может свидетельствовать о наличии ГРБ и скрытой бронхиальной обструкции.

Наследственность – генетическая основа БА представлена предрасположенностью к развитию атопии, к продукции специфических IgE и гиперреактивности бронхов. Основные гены предрасположенности локализуются в 5 и 11 хромосомах. Комбинация различных генов повышает вероятность заболевания астмой.

В настоящее время общепризнанным является полигенный тип наследования атопических болезней (19,132). Основным фактором риска является отягощенный наследственный семейный анамнез: по данным разных авторов от 40% до 92% детей с БА имеют неблагоприятную аллергологическую наследственность (2,5,20,48,82,99,131). Однако, А.В.Лавренова с соавт. (56) выявили низкую чувствительность и специфичность (< 60%) этого фактора риска.

3.2 Факторы, способствующие формированию астмы (повышающие риск развития БА при воздействии причинных факторов).

В соответствии с Национальной программой, основным фактором, повышающим риск развития астмы у детей с атопией, является респираторная вирусная инфекция: вирусы повреждают мерцательный эпителий, увеличивают проницаемость слизистой для аллергенов и токсических веществ, способствуют формированию повышенной чувствительность рецепторов бронхиального дерева (бронхиальная гиперреактивность). Немаловажное значение имеет патологическое течение беременности у матери ребенка: внутриутробная сенсибилизация - вредные профессиональные условия, нерациональное питание, инфекционные заболевания, нефропатия, применение лекарственных препаратов, гестозы беременности и т.д. Физиологические особенности иммунной системы в антенатальном периоде (преобладание Тх₂ - ответа) предрасполагают к внутриутробной сенсибилизации. Неблагоприятное течение беременности (гестозы) нарушает плацентарный обмен. Наиболее опасным является 5-7 месяц гестации («период окна») – воздействие аэроаллергенов в период активного формирования легких и иммунитета у плода.

 Перечисленные факторы способствуют нарушению формирования иммунного ответа, поражению ЦНС, внутриутробной сенсибилизации, что в будущем создаёт неблагоприятный фон для развития бронхиальной обструкции. Доказанным фактом является склонность к формированию астмы у недоношенных детей (32 - 36 неделя). Предполагается, что это связано с уменьшенным калибром бронхов, повышенной восприимчивостью к инфекции, с нарушением пищеварения.

После рождения ребенка факторами высокого риска развития БА являются раннее искусственное вскармливание, нерациональное питание кормящей матери, несвоевременное (раннее) введение пищевых добавок, обладающих высокой аллергезирующей активностью (цитрусовые, клубника, какао, коровье молоко, яйца, рыба, курица, мед, орехи). Очень часто непереносимость пищевых продуктов, как аллергическая, так и псевдоаллергическая (в результате гистаминолибераторных механизмов) способствует развитию атопического дерматита, который у 30% детей в будущем способствует развитию респираторного бронхообструктивного синдрома.

Загрязнение атмосферного воздуха различными промышленными поллютантами (окись углерода, диоксиды серы, азота, металлы, пыль), наличие поллютантов помещений (продукты жизнедеятельности человека - аммиак, окись азота, углерода, сероводород; химические вещества и твердые частицы, выделяющиеся при использовании в быту для приготовления пищи и в отопительных целях газовых плит, печей, выделяемые строительными и отделочными материалами) способствуют формированию астмы у предрасположенных детей.

 Табакокурение является одним из самых агрессивных факторов в развитии хронической бронхиальной обструкции. Табачный дым снижает неспецифическую и специфическую защитную системы бронхо-легочного аппарата, нарушает мукоцилиарный клиренс, формирует рефлекторный бронхоспазм. Проведенные эпидемиологические исследования выявили, что мужчины в возрасте 20-50 лет курят более чем в 70%, женщины в пределах 5-8% (100). Из общего числа детей с БА 75 % являются пассивными курильщиками. Вредно как активное, так и пассивное курение. Крайне неблагоприятно курение матери во время беременности.

 Причинами, способствующими формированию астмы у детей, являются неблагоприятный перинатальный период, низкая масса тела при рождении, раннее искусственное вскармливание, мужской пол, пассивное курение (71,133). Решающими факторами возникновения БА являются условия внешней среды: вирусы, грибы, гельминты (116), атопический дерматит, аллергические реакции на лекарственные, пищевые и пыльцевые аллергены (99,120,121,125). 

Интересно мнение Lewis S. с соавт. (124) о зависимости факторов риска обструкции от возраста: до 5 лет наибольшее значение имеют низкий вес при рождении, курение матери во время беременности, мужской пол, что способствует сужению дыхательных путей, наслоению вирусной инфекции и развитию обратимой обструкции. У детей 16 лет факторами риска являются, молодой возраст матери и высокий социально-экономический статус семьи: обструкция в этой группе детей чаще обусловлена аллергическими механизмами.

Особенно трудна диагностика БА у детей раннего возраста, поскольку нет абсолютных критериев диагноза в этой возрастной группе. Проведение математического анализа позволяет выявить ряд критериев - аллергия у матери, патологические роды, наличие диатеза (55).

 3.3 Триггеры – факторы, вызывающие обострение астмы.

Факторы - триггеры могут быть специфическими (аллергены) и неспецифическими (не аллергены). Самые частые триггеры - контакт с аллергенами и респираторная вирусная инфекция. Триггеры способствуют развитию острого бронхоспазама и стимулируют наличие воспаления в слизистой оболочке бронхов.

Физическая нагрузка – один из частых неспецифических стимулов развития бронхиальной обструкции, в основе которой лежит повышение гиперреактивности бронхов, изменение температуры и влажности секрета дыхательных путей при сопутствующей гипервентиляции (109). Психоэмоциональная нагрузка - стресс, смех, плач, страх и т.д. могут вызвать обструкцию, клеточной основой которой является рефлекторный бронхоспазм под влиянием нейропептидов (субстанция Р, эндорфины и др.). Кроме этого гипервентиляция легких, сопутствующая психоэмоциональной нагрузке в условиях гиперреактивности бронхов также способствует развитию удушья. Изменение метеоситуации – снижение температуры, высокая влажность окружающего воздуха, изменение атмосферного давления, гроза могут вызвать обострение БА у детей.

Загрязнение воздуха, табачный дым, другие резкопахнущие вещества (парфюмерия, бытовая химия, дезинфектанты), пищевые добавки также могут вызывать гиперреактивность бронхов и увеличивать частоту приступов БА. Сопутствующие бактериальные инфекции дыхательных путей, гастроэзофагальный рефлюкс относятся к факторам-триггерам бронхиальной обструкции у детей.

Важное значение в провокации приступов удушья имеют психологические  факторы. Особенности взаимоотношений «мать - больной ребенок» прямо связаны с частотой возникновения обострений БА у детей. Гиперопека за больным ребенком, либо отсутствие внимания может формировать у него комплекс истероидных реакций, сопровождающихся бронхоспазмом с целью привлечения внимания родителей. Психопатологические изменения чаще наблюдаются у детей с тяжелой астмой и проявляются неустойчивостью, эмоциональной лабильностью, эгоцентризмом. Ожидание приступа, страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности. В приступном периоде развивается депрессия. Около 25-30% обострений болезни связаны с периодами эмоционального напряжения (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»,1997). В связи с этим очень важна организация психологической помощи семье ребенка, страдающего астмой, что может уменьшить частоту обострения болезни.

 

Глава 4.