Особенности клинической картины различных форм БА

Аллергическая БА. Возникает в результате сенсибилизации пациента к различным аллергенам. Этиологически обусловлена наследственной предрасположенностью к атопии, проявляющейся кругом атопических, реагинзависимых заболеваний (БА, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке). Дебютирует в детском и молодом возрасте. В детстве чаще встречается у мальчиков. Течение аллергической БА при правильном лечении клинически и прогностически благоприятное.

Неаллергическая БА. Многопричинное заболевание, этиологически обусловленное биологическими наследственными нарушениями или приобретенными дефектами рецепторного аппарата клеток (β₂-адренорецеп-торы, глюкокортикоидные, гистаминовые, серотониновые рецепторы и др.), аутоиммунными, дисгормональными нарушениями, изменениями функционирования центральной и периферической нервной системы (дисбаланс симпатического и парасимпатического отделов). Инфекционные агенты могут вызывать обструкцию бронхов путем неспецифической либерации биологически активных веществ бронхоконстрикторного действия («инфекционнозависимая» БА). Дебютирует обычно после 30 лет. Болеют чаще женщины. Течение, как правило, тяжелее, чем при аллергической форме БА. В процессе диагностики требуется исключение атопии и уточнение патогенетических механизмов формирования заболевания.

Аспириновая БА. Встречается у 10–30 % пациентов с БА. Характерна триада симптомов: 1) БА; 2) полипозный риносинусит; 3) непереносимость НПВС. В основе патогенеза аспириновой БА лежит снижение продукции мелатонина клетками APUD-системы, что приводит к подавлению активности циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), отмене ингибирующего влияния мелатонина на активность 5-липоксигеназы, NO-синтетазы и агрегацию тромбоцитов. Увеличивается продукция лейкотриенов и оксида азота, развиваются астматический синдром и нарушения микроциркуляции в легких. Дебютирует аспириновая БА в возрасте 30–40 лет, а также в периоды гормональной перестройки организма, чаще у женщин. Течение тяжелое, нередко носит прогрессирующий характер с формированием гормональной зависимости и низкой эффективностью ГКС. Смертность может достигать 10 %, что связано с внезапным развитием анафилактоидных реакций после приема НПВС или пищевых продуктов, содержащих высокие концентрации салицилатов (консервированные продукты, малина, персики и др.). В период от нескольких минут до 1–2 ч после приема аспирина возникает приступ БА, часто сопровождающийся ринореей, заложенностью носа, слезотечением, уртикарными высыпаниями на коже шеи и головы. Эти симптомы могут быть вызваны уже однократным приемом аспирина или другого ингибитора ЦОГ-1, в ряде случаев может развиться тяжелый бронхоспазм, шок, потеря сознания и даже остановка дыхания. Могут также наблюдаться симптомы со стороны пищеварительной системы: диарея, боль в животе, тошнота, рвота.

Клиническая картина характеризуется полисистемностью поражений:

1) вазомоторная риносинусопатия и/или полипозный риносинусит;

2) раннее развитие выраженных бронхообструктивных нарушений;

3) язвообразование в ЖКТ;

4) нарушения регуляции кроветворения с усилением эозинофилопоэза и мегакариоцитопоэза;

5) раннее развитие недостаточности глюкокортикоидной функции коры надпочечников и овариальной недостаточности, дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Диагноз основывается на данных анамнеза. В специализированных лечебных учреждениях для подтверждения диагноза возможно проведение провокационной пробы с аспирином. Пациентам с аспириновой БА нельзя принимать аспирин, все продукты, его содержащие, другие анальгетики, ингибирующие ЦОГ-1, а также гидрокортизона гемисукцинат. В качестве анальгетиков этой группе пациентов рекомендуются препараты ацетаминофена/парацетамола. При необходимости назначения НПВС возможно применение ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) при условии пристального врачебного наблюдения в течение не менее 1 ч после приема ЛС.

Кашлевой вариант БА. Основной, а часто и единственный симптом — приступообразный кашель, который чаще возникает ночью, но не сопровождается ощущением удушья и дистантными хрипами. Возможно наличие дыхательного дискомфорта. Днем проявления болезни могут
отсутствовать. Чаще встречается у детей при аллергической форме БА. Актуально исследование вариабельности показателей ФВД или бронхиальной гиперреактивности, а также определение эозинофилов в мокроте. Необходимо помнить, что ночной кашель могут вызывать принимаемые ингибиторы АПФ, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также хронические синуситы.

Астма физического усилия. В этом случае фактором, вызывающим обструкцию бронхов, является субмаксимальная физическая нагрузка. Бронхоспазм обычно развивается через 5–10 мин после прекращения нагрузки (редко во время нагрузки), достигает максимума через 10–20 мин и исчезает самостоятельно через 30–60 мин. Чаще пациенты отмечают приступы удушья или их эквиваленты (спастический кашель, дыхательный дискомфорт, свистящие хрипы) при беге, спортивных играх, подъеме и переносе грузов. Бронхоспазм вследствие физической нагрузки чаще развивается при вдыхании сухого холодного воздуха, реже — в жарком и влажном климате. Важным диагностическим тестом считается проведение пробы с физической нагрузкой.

БА, трудно поддающаяся лечению. Причины не установлены. Часто сочетается с плохим выполнением врачебных назначений и психологическими нарушениями. Может быть обусловлена генетическими факторами и отмечаться с самого начала заболевания, а не развиваться из более легких форм. Характерны: тяжелая бронхиальная обструкция, снижение чувствительности к ГКС, увеличение числа нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения.

ОБОСТРЕНИЯ

Обострения БА (приступы БА или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей экспираторной одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или какой-либо комбинации этих симптомов.

Обострение может проявляться в виде острого приступа астмы; затяжного состояния бронхиальной обструкции или астматического статуса.

Астматический статус — самое яркое угрожающее жизни проявление обострения БА, которое может сохраняться более 24 ч и сопровождаться повторными острыми приступами удушья на фоне персистирующей бронхиальной обструкции.

Различают следующие формы астматического статуса:

– анафилактическую (стремительное развитие);

– метаболическую (постепенное развитие).

Обострения астмы характеризуются прогрессированием бронхиальной обструкции, которую оценивают с помощью измерения ОФВ₁ или ПСВ.

Основные причины обострений БА:

1) неадекватное лечение БА;

2) контакт с причинно-значимыми аллергенами;

3) респираторные инфекции;

4) воздействие поллютантов;

5) нервно-психический стресс;

6) физическая нагрузка и гипервентиляция;

7) прием ЛС: β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, НПВС, антибиотиков, сульфаниламидов, биопрепаратов и др.

Классификация обострений БА по степени тяжести:

1. Легкая — одышка при ходьбе, пациент может лежать, говорит предложениями, возможно возбуждение, частота дыхания увеличена, умеренные свистящие хрипы, часто только при выдохе, пульс менее
100 уд./мин, ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения > 80 %, р_aО₂ > 80 мм рт. ст. и/или р_aСО₂ < 45 мм рт. ст., SatO₂ > 95 %.

2. Средней тяжести — ограничение физической активности, одышка при разговоре, пациент предпочитает сидеть, говорит фразами, возбужден, частота дыхания увеличена, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие свистящие хрипы, пульс 100–120 уд./мин, может иметься парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика 60–80 %, р_aО₂ — 60–80 мм рт. ст. и/или р_aСО₂ < 45 мм рт. ст., SatO₂ — 91–95 %.

3. Тяжелая — астматический статус I степени (затянувшийся приступ удушья) — резкое ограничение физической активности, одышка в покое, пациент сидит, наклонясь вперед, говорит отдельными словами, возбужден, частота дыхания > 30 в мин, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие дистантные свистящие хрипы на вдохе и выдохе, пульс > 120 уд./мин, часто имеется парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика < 60 %, р_aО₂ < 60 мм рт. ст., возможен цианоз, р_aСО₂ > 45 мм рт. ст., возможна дыхательная недостаточность, SatO₂ < 90 %.

4. Жизнеугрожающее обострение — астматический статус II степени — физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, речевой контакт отсутствует, заторможенность, спутанность сознания, возможно урежение частоты дыхания, парадоксальные движения грудной и брюшной стенок, ослабление дыхания, «немое легкое», брадикардия, отсутствие парадоксального пульса позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры, ПСВ < 33 %, р_aО₂ < 60 мм рт. ст., цианоз, р_aСО₂ > 45 мм рт. ст., SatO₂ < 90 %.

5. Гипоксемическая, гиперкапническая кома — астматический статус III степени — сознание отсутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс. Развивается тяжелая артериальная гипоксемия: р_aО₂ <
50 мм рт. ст., резко выраженная гиперкапния: р_aСО₂ — 80–90 мм рт. ст., SatO₂ < 90 %.

Пациенты с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения.

Группы пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА:

1) пациенты с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения искусственной вентиляции легких;

2) пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года;

3) пациенты, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС;

4) лица, не получающие ингаляционные ГКС;

5) пациенты с повышенной потребностью в ингаляционных β₂-адре-номиметиках короткого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц;

6) пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, а также принимающие седативные препараты;

7) пациенты, не выполнявшие назначения врача.

ОСЛОЖНЕНИЯ

БА вызывает следующие осложнения:

1. Легочные: эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектаз, пневмоторакс, пневмония.

2. Внелегочные: легочное сердце, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, гипоксические повреждения головного мозга. В случае гормональной зависимости у пациентов возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных ГКС (угнетение функции надпочечников, синдром Иценко–Кушинга, остеопороз и переломы костей, системная гипертензия, повышение уровня глюкозы в сыворотке крови, появление язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, миопатии, гиперкоагуляция, тромбозы, катаракта, изменения психики и др.).

ДИАГНОСТИКА

Жалобы и анамнез

Наиболее распространенные жалобы пациентов — эпизодические приступы кашля, одышки с затруднением выдоха, появление свистящих хрипов, чувства тяжести в грудной клетке, явлений дыхательного дискомфорта, приступов удушья. Важным диагностическим признаком БА является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров.

К факторам риска, провоцирующим появление симптомов БА, относятся:

1. Аллергены (ингаляционные, пищевые, лекарственные и др.):

– аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые;

– внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые.

2. Инфекции (особенно дыхательных путей).

3. Аэрополлютанты.

4. Профессиональные сенсибилизаторы.

5. Курение табака (пассивное и активное).

6. Лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, вакцины и сыворотки, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ).

7. Метеорологические и психоэмоциональные факторы.

8. Физическая нагрузка.

Кроме этого, следует оценить результаты предшествовавшего обследования, а также эффективность и переносимость противоастматической терапии в анамнезе заболевания пациента. При сборе анамнеза жизни уточняют:

1. Наличие сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, полипоз), аллергических заболеваний кожи, заболеваний ЖКТ (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоз), глистных инвазий; прием лекарственных средств по поводу сопутствующих заболеваний; гинекологический анамнез; наличие вредных привычек.

2. Жилищно-бытовые условия (состояние жилого помещения, наличие домашних животных, птиц и др.).

3. Условия работы.

4. Аллергологический анамнез: история появления первых симптомов заболевания (в каком возрасте, в какое время года и др.); факторы риска, провоцирующие появление симптомов (влияние климата, погоды, физических факторов, пищевых продуктов, алкоголя, пыли, запахов,
физических нагрузок, отрицательных эмоций, контакта с животными,
постельными принадлежностями и др.); места, где чаще беспокоят симптомы (дома, на рабочем месте, в загородной зоне и т. д.); время суток и время года, когда чаще беспокоят симптомы; связь с простудными заболеваниями, с менструацией, кормлением ребенка, беременностью, родами; частота и степень выраженности симптомов; наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников; реакции на введение различных ЛС, сывороток и вакцин.

5. Наличие наследственной предрасположенности (у большинства пациентов, особенно при аллергической БА, имеются аллергические заболевания у родителей и близких родственников: БА, атопический дерматит, аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).

Физикальное обследование

При приступе БА пациент возбужден, находится в положении ортопноэ с наклоном вперед и фиксацией верхнего плечевого пояса, наблюдаются свистящее дыхание, цианоз кожи, участие в акте дыхания мышц верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса, западение надключичных ямок, парадоксальный пульс. Повышаются частота дыхания, пульса, артериальное давление. При длительном течении неконтролируемой БА выявляют бочкообразную форму грудной клетки (при эмфиземе легких). При перкуссии легких отмечается коробочный звук, уменьшение подвижности нижнего края легких. При аускультации легких дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. В ряде случаев хрипы выявляют только при форсированном выдохе. Могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. В некоторых случаях у пациентов со значительной бронхиальной обструкцией может быть стертая аускультативная картина (ослабленное везикулярное дыхание и отсутствие хрипов в легких). Мокрота имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, может быть вязкой, вплоть до образования слепков. В период ремиссии при неосложненной БА может не выявляться никаких отклонений от нормы. Следует обращать внимание на носовое дыхание, усиление назальной секреции, поражение кожи (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке, атрофия, возникающая при длительном тяжелом течении БА или при длительной терапии пероральными ГКС, грибковое поражение ногтей и кожи).

Лабораторные исследования

Обязательные лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови: эозинофилия при атопической форме БА. Отсутствие эозинофилии нельзя расценивать как отсутствие аллергической реакции. Важно помнить, что эозинофилия в периферической крови может наблюдаться при другой патологии (паразитарные заболевания, рецидивирующие грибковые инфекции, болезни крови, системные васкулиты).

2. Общий анализ мокроты. Возможно наличие эозинофилии, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко–Лейдена. Отсутствие указанных изменений нельзя расценивать как отсутствие у пациента БА.

3. Бактериологическое исследование мокроты и определение чувствительности микрофлоры дыхательных путей к антибиотикам для выявления острого или хронического инфекционного процесса в нижних
дыхательных путях, установления спектра микрофлоры и для коррекции лечения.

4. Общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

Дополнительные лабораторные исследования:

1. Определение белковых фракций в сыворотке крови.

2. Определение уровня IgА, IgМ, IgG в сыворотке крови.

3. Определение концентрации кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови (у пациентов, получающих системные ГКС), гормонов щитовидной железы.

4. Определение рН крови. При легких и средней степени тяжести приступах БА рН обычно в норме, реже отмечают алкалоз. В тяжелых случаях развивается метаболический и респираторный ацидоз.