Мотивационная характеристика темы

Тема рассматривается студентами 4-го курса медико-профилактичес-кого факультета в рамках дисциплины «Внутренние болезни»; студентами 3-го курса лечебного, военно-медицинского, медико-профилактического и стоматологического факультетов в рамках дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней».

Общее время занятий: 5 часов для студентов 4-го курса медико-профилактического факультета; 4 часа для студентов 3-го курса лечебного, военно-медицинского и медико-профилактического факультетов; 2 часа для студентов 3-го курса стоматологического факультета.

Среди хронических заболеваний бронхиальная астма занимает одно из ведущих мест по распространенности, тяжести течения, сложности диагностики и терапии, поражая людей всех возрастов. Распространенность БА продолжает расти и составляет в разных странах мира от 1 до 18 %. Ежегодно от БА в мире умирают 250 000 человек, при этом у большинства смерть наступает вследствие неоказанной своевременно неотложной помощи при обострении заболевания, ставшего фатальным. Расходы, связанные с БА, составляют до 2 % всех расходов на здравоохранение.
Основная цель лечения астмы состоит в достижении и поддержании контроля над заболеванием. Однако, несмотря на наличие современных
лекарственных средств для лечения БА и на многочисленные меры по распространению рекомендаций «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA), уровень контроля над этим заболеванием в мире по-прежнему остается низким и составляет приблизительно 5 % от всех случаев заболевания.

Знание особенностей клинической картины, овладение методами
диагностики, принципами лечения и профилактики астмы необходимы при подготовке квалифицированного врача и позволят осуществлять раннюю диагностику и эффективную терапию этого социально значимого заболевания.

Цель занятия: овладеть основными методами диагностики, принципами лечения и профилактики БА.

Задачи занятия:

1. Ознакомиться с этиологией, патогенезом, классификацией и клиническими проявлениями БА.

2. Овладеть основными методами диагностики астмы и проведением дифференциальной диагностики при БА.

3. Обучиться оказанию неотложной помощи при приступе БА, лечению обострения астмы и астматического статуса, овладеть принципами ступенчатой терапии БА.

4. Закрепить знания в области профилактики БА.

Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы следует повторить из курса:

1) анатомии человека — анатомию легких и дыхательных путей;

2) нормальной физиологии — физиологию легких и дыхательных путей;

3) пропедевтики внутренних болезней — общий осмотр, осмотр грудной клетки, пальпацию грудной клетки, перкуссию и аускультацию легких.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Каково строение бронхов и легких?

2. Какие функции выполняют бронхи и легкие?

3. Какой тип грудной клетки наблюдается при эмфиземе легких?

4. Дайте характеристику резистентности грудной клетки и голосовому дрожанию при повышенной воздушности легочной ткани.

5. Охарактеризуйте данные перкуссии и аускультации при эмфиземе легких.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Дайте определение БА и перечислите этиологические факторы заболевания.

2. Укажите основные звенья патогенеза БА и механизмы бронхиальной обструкции.

3. Дайте классификацию БА.

4. Охарактеризуйте клиническую картину различных форм БА.

5. Опишите клиническую картину обострения БА.

6. Перечислите осложнения БА.

7. Назовите жалобы и данные анамнеза при БА.

8. Опишите данные физикального обследования при БА.

9. Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследований, выполняемые при БА.

10. Опишите результаты аллергологического обследования при БА.

11. Охарактеризуйте результаты спирографии при БА.

12. Укажите, с какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика БА.

13. Проведите дифференциальную диагностику БА и ХОБЛ.

14. Назовите цель, задачи и основные этапы лечения БА.

15. Дайте характеристику основным группам лекарственных средств для лечения БА.

16. Перечислите и охарактеризуйте устройства для ингаляционного введения лекарственных средств.

17. Укажите группы лекарственных средств для купирования приступов БА.

18. Опишите лечение обострений БА.

19. Назовите основные мероприятия при астматическом статусе.

20. Опишите тактику лечения БА в межприступном периоде.

21. Перечислите немедикаментозные методы лечения БА.

22. Назовите профилактические мероприятия и охарактеризуйте прогноз при БА.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных
путей, характеризующееся рецидивирующими обострениями. Воспалительный процесс в респираторном тракте протекает при участии тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, базофилов, макрофагов и других клеток. Хроническое воспаление лежит в основе развития бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Клинические проявления БА обычно связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. Длительное течение неконтролируемой астмы ведет к ремоделированию морфологической структуры бронхов и формированию необратимой обструкции бронхиального дерева с последующим развитием хронической дыхательной недостаточности.

БА — хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов у предрасположенных лиц.

В основе обструкции дыхательных путей при БА лежат:

1) острый бронхоспазм;

2) отек стенки бронха;

3) гиперпродукция вязкого секрета (образование «слизистых пробок»);

4) склероз и ремоделирование стенки бронхов (при длительном и тяжелом течении заболевания).

Для БА часто характерно наличие атопии, т. е. выработки избыточного количества иммуноглобулинов класса Е (IgE) в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. Атопия является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития БА.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

БА — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний. Распространенность БА колеблется в разных странах мира от 1 до 18 %.
В России, согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность БА составляет 5 % среди взрослых и 9 % среди детей. В возрасте до 14 лет БА выявляется почти в 2 раза чаще среди мальчиков, чем среди девочек. С возрастом эта разница уменьшается. Среди взрослых БА чаще встречается у женщин. В последние 20 лет распространенность БА выросла повсеместно, особенно среди детей и молодых людей. В мире отмечается нарастание тяжелых форм БА, что подтверждается увеличением числа госпитализаций и смертности, причиной которой является астма. По мнению как отечественных, так и зарубежных исследователей, гиподиагностика БА врачами общей практики обусловлена недооценкой легких и редких эпизодов заболевания, что приводит к поздней диагностике, когда имеет место уже среднетяжелое или тяжелое течение астмы. При этом подчеркивается, что неадекватная диагностика ведет к неправильному лечению БА.

 

ЭТИОЛОГИЯ

БА — мультифакториальное заболевание. Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на следующие: 1) обусловливающие предрасположенность к развитию заболевания; 2) провоцирующие появление симптомов. Некоторые факторы относятся к обеим группам. В первую группу входят внутренние факторы (генетическая предрасположенность, ожирение, пол), ко второй группе обычно относятся внешние факторы (аллергены, инфекции (прежде всего вирусные), профессиональные сенсибилизаторы, курение табака (пассивное и активное), загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, питание). Однако механизмы влияния этих факторов на развитие и проявления БА являются сложными и взаимозависимыми. Например, предрасположенность к БА, вероятно, определяется взаимодействием генов как между собой, так и с внешними факторами. Поиск генов, связанных с формированием астмы, сосредоточен на 4 направлениях: выработке аллергенспецифических IgE (атопия), развитии бронхиальной гиперреактивности, синтезе медиаторов воспаления (цитокинов, хемокинов, факторов роста), определении соотношения между Th1- и Th2-опосредованными типами иммунного ответа. Идентифицировано более 100 генов, связанных с БА. Помимо генов, определяющих предрасположенность к БА, существуют гены, связанные с ответом на лечение противоастматическими препаратами. Показано, что полиморфизм генов, кодирующих синтез рецепторов, отражает различия индивидуального ответа на β₂-агонисты, ГКС и антилейкотриеновые препараты.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Современная концепция патогенеза БА базируется на том, что БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, иммунологический механизм которого является основным. Воспаление может быть индуцировано контактом с аллергенами, поллютантами, промышленными факторами или острой вирусной инфекцией.

Воспалительный процесс при аллергической БА протекает по типу IgE-обусловленных аллергических реакций (I тип). Возможны III (иммунокомплексный) и IV (замедленная гиперчувствительность) типы реагирования.

Основные этапы развития аллергической реакции включают:

1) нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов (Тh1- и Тh2-клеток), приводящее к поляризации Тh2-клеток (повышение активности последних может отчасти объясняться снижением числа регуляторных
Т-клеток, которые в норме угнетают Тh2-лимфоциты);

2) синтез Тh2-клетками цитокинов (интерлейкинов: ИЛ-4, ИЛ-5,
ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-13);

3) стимулирование интерлейкинами внутриклеточной продукции IgE, индукция под их влиянием активности и пролиферации эозинофилов и созревания тучных клеток;

4) вовлечение в аллергическую реакцию других клеток (базофилы,макрофаги, эпителиальные клетки, фибробласты);

5) высвобождение активированными клетками провоспалительных медиаторов (гистамина, хемокинов, лейкотриенов, цитокинов, оксида азота, простагландина D₂, активированных форм кислорода и др.);

6) высвобождение нейротрансмиттеров и активация афферентных нервов.

Исходом воспалительного процесса являются необратимые морфологические изменения легочной ткани (ремоделирование).

Тучные клетки и базофилы несут на своей поверхности высокоаффинный рецептор для IgE. Перекрестное связывание поливалентным аллергеном антител IgE, связанных с рецепторами, приводит к дегрануляции тучных клеток с высвобождением ранее синтезированных медиаторов воспаления, ответственных за развитие острой аллергической реакции (гистамин, гепарин, нейтральная протеаза и различные хемотаксические факторы для эозинофилов и нейтрофилов), а также новосинтезированных медиаторов, включая цистеиниловые лейкотриены, простагландин D₂ и фактор активации тромбоцитов.

Тучные клетки и базофилы продуцируют провоспалительные цитокины, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-5, хемокины, с участием которых протекает поздняя фаза аллергической реакции, наступающая спустя 12 ч после острой аллергической реакции и характеризующаяся образованием клеточного инфильтрата из Т-лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов. Эти клетки высвобождают различные цитокины Тh2-типа, в частности ИЛ-4 (играет важную роль в дифференцировке по Тh2-клеточному пути), ИЛ-5 (необходим для дифференцировки и увеличения продолжительности жизни эозинофилов) и ИЛ-13 (участвует в образовании IgE), поддерживающие воспаление в месте локализации аллергена.

Одной из причин персистенции воспаления при БА может являться нарушение элиминации клеток из дыхательных путей вследствие нарушений запуска и регулирования процессов апоптоза, что приводит к
повышенному выживанию Т-лимфоцитов и других клеток воспаления в слизистой бронхов. Апоптоз также играет роль в направленности поляризации Тh1- и Тh2-клеток.

Значительную роль в патогенезе БА играют нарушения мембранно-рецепторных комплексов клеток бронхов и легких, эндокринные нарушения (надпочечниковая и особенно вненадпочечниковая недостаточность, нарушения равновесия эстрогены–прогестерон, изменения функции щитовидной железы), нарушения со стороны нервной системы (преобладание парасимпатических влияний, недостаточность неадренергических ингибирующих нервов), дефицит антиоксидантной и антипротеолитической систем.

 

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Воспалительный процесс, возникший в результате аллергической реакции, приводит к целому ряду патоморфологических изменений:

1) гипертрофии гладких мышц;

2) гипертрофии слизистых желез, гиперсекреции слизи и образованию слизистых пробок в просвете бронхов;

3) отеку слизистой оболочки, ее инфильтрации активированными клетками;

4) дилатации и пролиферации сосудов бронхиальной стенки, повышению их проницаемости;

5) перестройке (ремоделированию) морфологических структур легочной ткани: гибели эпителиального покрова, утолщению стенок бронхов, изменению размеров базальной мембраны, гипертрофии гладкой мускулатуры, васкуляризации слизистых оболочек дыхательных путей. В результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, далее развивается фиброз других слоев стенки бронха, в которых также откладываются коллаген и протеогликаны.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ–10):

J45 Астма.

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.

J45.1 Неаллергическая астма.

J45.8 Смешанная астма.

J45.9 Неуточненная астма.

J46 Астматический статус [status asthmaticus].

Классификация БА по форме заболевания:

1. Аллергическая БА — обусловлена аллергической гиперчувствительностью, выявлены маркеры аллергии, имеется причинно-следствен-ная связь:

– атопическая форма (обусловлена развитием IgE- или IgG-зависи-мых реакций);

– неатопическая БА (не-IgЕ-опосредованная).

2. Неаллергическая БА — при наличии болезни аллергический фактор не найден, нет признаков аллергического процесса. Один из вариантов неаллергической БА — аспириновая БА.

3. Смешанная БА — в патогенезе участвуют несколько механизмов.

Классификация БА по степени тяжести (в основе лежат клинические симптомы до начала терапии):

1. Легкая интермиттирующая БА:

– симптомы проявляются реже 1 раза в неделю;

– короткие обострения;

– ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц;

– ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80 % от должных значений;

– вариабельность показателей ОФВ₁ или ПСВ < 20 %.

2. Легкая персистирующая БА:

– симптомы проявляются чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

– обострения могут влиять на физическую активность и сон;

– ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;

– ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80 % от должных значений;

– вариабельность показателей ОФВ₁ или ПСВ 20–30 %.

3. Персистирующая БА средней тяжести:

– ежедневные симптомы;

– обострения могут влиять на физическую активность и сон;

– ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;

– ежедневный прием ингаляционных β₂-агонистов короткого действия;

– ОФВ₁ или ПСВ от 60 до 80 % от должных значений;

– вариабельность показателей ОФВ₁ или ПСВ > 30 %.

4. Тяжелая персистирующая БА:

– ежедневные симптомы;

– частые обострения;

– частые ночные симптомы;

– ограничение физической активности;

– ОФВ₁ или ПСВ ≤ 60 % от должных значений;

– вариабельность показателей ОФВ₁ или ПСВ > 30 %.

Классификацию БА по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике БА и выборе начальной терапии. В дальнейшем применяют классификацию, основанную на оценке уровня контроля астмы, зависящего от адекватности лечения и индивидуального ответа пациента на назначенную терапию (табл. 1).

Таблица 1