Материалы и методы. Полученные результаты.

 

Посредством программного комплекса АДИС (автоматическая диспетчерская) выбрано 20173 архивных карт вызова бригад скорой медицинской помощи БУЗ УР «ССМП МЗ УР» за период с 01.04.2014 по 31.04.2014.  Было отобрано 98  из них с диагнозом травма грудной клетки.  Таким образом, диагноз «травма грудной клетки» выставленный в 98 случаях, составил менее 0,5% всех вызовов, обслуженных бригадами СМП в указанный период времени.

Диаграмма 1. Доля больных и диагнозом «травма грудной клетки» среди вызовов СМП.

Госпитализировано из них в отделение торакальной травмы 27. Помимо этого, без направления самостоятельно обратились и были госпитализированы еще 72 человека.

 

Были отслежены 50 историй болезни пациентов с летальным исходом, имевших закрытую травму грудной клетки в торакальном отделении БУЗ УР ГКБ №9. Оценивалась тяжесть травматических повреждений, анализировались обстоятельства получения травмы, характер повреждения грудной клетки, клинические проявления, причины летальных исходов, данные патологоанатомического исследования.

 

Среди пострадавших мужчин было 33, женщин – 17; средний возраст составил 50,2 лет. Алкоголь в крови выявлен у 17.

Диаграмма 2.   Распределение пострадавших по половому признаку.

Проведен анализ причин травмы у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки.

Основные причины травмы у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки.

 

Диаграмма 3. Причины закрытой травмы грудной клетки

Выявлена основная причина данной травмы: падение с большой высоты (3-10 этажи) – 22 человека. В результате ДТП данный вид травмы получили 9 (18%), побои – 4 (8%).

 

Диаграмма 4. Причины закрытой травмы грудной клетки у пациентов с повреждением сердца.

 

Параллельно отслежен причинный фактор у пациентов с закрытой травмой грудной клетки с повреждением сердца и без такового. Травма сердца в 55% (15 человек) получена в результате падения с большой высоты.

Характер повреждений грудной клетки представлен в таблице 1.

 

Табл. №1. Характер повреждения грудной клетки.

Характер повреждения	Всего	Группа с ушибом сердца	Группа без ушиба сердца
Ушиб грудной клетки	4 (8%)	3 (6%)	1 (2%)
Перелом ребер справа	4 (8%)	2 (4%)	2 (4%)
Перелом ребер слева	5 (10%)	2 (4%)	3 (6%)
Двусторонний перелом ребер	8 (16%)	4 (8%)	4 (8%)
Переломы ребер и грудины	9 (18%)	8 (16%)	1 (2%)
Политравма	29 (58%)	20 (40%)	9 (18%)

 

Из таблицы видно, что большинство пострадавших имели политравму 58% (29 случаев).

 

Диаграмма 5. Основные клинические синдромы у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки.

При анализе клинической картины обращает на себя внимание отсутствие жалоб у большого количества пациентов. Это связано с тяжестью их состояния (28% имеют нарушение сознания). Все пострадавшие имели признаки дыхательной недостаточности (частота дыхательных движений от 24 до 32 в минуту или находились на искусственной вентиляциилегких). У 50% пациентов имелись признаки сердечно-сосудисной недостаточности, тахикардия 76% (ЧСС 200-100 в минуту).

 

 

Диаграмма 6. Причины летальных исходов

В 66% причиной летального исхода стал тяжелый травматический либо геморрагический шок. Полиорганная недостаточность в причине смерти преобладала у 12 пострадавших (24%).

 

Табл. 2. Анализ повреждений у пациентов с травмой грудной клетки

Повреждение	Частота
Перелом ребер	45 (90%)
с прелом тела грудины 20 (40%)
Сочетанная травма	37 (74%)
ЧМТ 26 (52%)
перелом конечностей 24 (48%)
закрытая травма живота 22 (44%)
перелом таза 17 (34%)
Пневмоторокс	15 (30%)
Гемоторакс	17 (34%)
Подкожная эмфизема	5 (10%)
Повреждение легкого	24 (48%)
с разрывом легкого 13 (23%)
Ушиб сердца	30 (66%)
кровоизлияние в эпикард 6 (12%)
кровоизлияние в перикард 5 (10%)
изменения в стенках желудочков 5 (10%)
Повреждение капсулы печени	15 (30%)
с разрывом печени 4 (8%)
Кровоизлияние в жировую капсулу почек	17 (34%)
с разрывом капсулы 4 (8%)
Повреждение капсулы селезенки	5 (10%)

 

Диаграмма 7. Анализ повреждений у пациентов с травмой грудной клетки

Учитывая специфику работы приёмного отделения ГКБ №9, пациенты в большинстве случаев имели сочетанную травму (74% - 37 человек). Из них помимо закрытой травмы грудной клетки: закрытая травма живота 44% (22), ЧМТ – 52% (26), перелом конечности – 48% (24), перелом таза – 34% (17). В состоянии травматического шока поступили 46% (23), без сознания – 4% (2). В 45 случаях (90%) выявлен перелом ребер, из них 20 пострадавших (40%) имели перелом тела грудины. Повреждение грудной клетки в 30% (15 случаев) сопровождалось образованием пневмоторокса, гемоторакс – 34% (17).

Были изучены протоколы патологоанотомического описания тел погибших. У 24 человек (48%) установлено повреждение легких, при том в 26% (13 человек) имелись разрывы ткани легкого.

Установлен в 66% (30 случая) ушиб сердца. Ровоизлияние в эпикард отмечено в 6 случаях (12%), кровоизлияние в перикард – 5 (10%), изменения в стенках желудочков 5 (10%).

Повреждение капсулы печени обнаружено у 30% пострадавших (15 человек). При этом 8 % (4) из них с разрывом печени.  Кровоизлияние в жировую капсулу почек отмечено при вскрытии в 34% (17 человек), в 8% (4 человека) с разрывом капсулы. Повреждение капсулы селезенки в 10% (5 случаев).

 

Заключение.

       Установлено, что в структуре вызовов, обслуживаемых бригадами СМП, травма грудной клетки составляет 0,5% всех вызовов. Однако, данному виду травмы стоит уделять повышенное внимание, так как повреждения внутренних органов на догоспитальном этапе могут быть не диагностированы.

В ходе исследования изучены истории болезни 50 пациентов, умерших в результате осложнений, развившихся при получении ими тупой закрытой травмы грудной клетки. В 50% причиной травмы послужило падение с большой высоты. Состояние пациентов было изначально тяжелым. У всех пациентов была острая дыхательная недостаточность, в 50% – острая сердечно-сосудистая недостаточность. Пациенты имели летальный исход в 66% по причине тяжелого шока. Анализ повреждений выявил: в 90% имелись повреждения костного каркаса грудной клетки, в 60% – признаки травматического повреждения сердца, в 48% – повреждения ткани легких. Обращает на себя внимание большой процент травмы сердца у пациентов с ушибом грудной клетки. 

Выводы.

1. При изучении 20173 архивных карт вызовов за период с 01.04.2014 по 31.04.2014 травма грудной клетки установлена в 98 случаях (1,2%). Госпитализация в специализированное торакальное отделение проведена бригадой СМП 27 пациентам, 72 – при самостоятельном обращении.

2. При анализе 50 историй болезней пациентов, умерших в результате травмы грудной клетки, в 50% случаев причиной смерти явилось падение с большой высоты, в 20% – ДТП, в 10% – падение с высоты роста, в 8% – избиение.

3. Причиной смерти при травме грудной клетки в 66% явился травматический шок. Анализ повреждений показал: в 90% – повреждения костного каркаса грудной клетки, в 60% – ушиб сердца, в 48% – повреждения легких, кровоизлияние в жировую капсулу почек – 34%, гемоторакс – 34%, пневмоторакс – 30%, повреждение капсулы печени – 30%, повреждение капсулы селезенки – 10%.

 

 

Литература

1. Е.А. Цеймах. Миниинвазивные технологии в комплексном лечении больных тяжелой сочетанной травмы с доминирубщей травмой грудной клетки: Вестник травматологии и ортопедии Н.П. Приорова, 2012 № 4. С 62-67.

2. Интенсивная терапия: нац. рук.: в 2-х т. / гл. ред.: Б. Р. Гельфанд, А. И. Салтанов. - Т. 1. - М., 2009. - 956,[4] с.

3. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001.

4. С.В. Карлова. Закрытая травма грудной клетки с внутренними разрывами сердца без нарушения целостности каркаса грудной клктки: Судебно медицинская экспертиза. 2010. 8-9.

5. Э.В. Туманов. Экспериментальное моделирование тупой травмы сердца: Судебно медицинская экспертиза. 2010. 10-14.

6. В.П. Новоселов. Проблемы диагностики ушиба сердца у живых лиц при экспертизе закрытой тупой травме грудной клетки: Сибирский медицинский журнал. 2011. 39-41.

7. Г.М. Рутенбург. Диагностическая и лечебная торакоскопия при травме грудной клетки: Эндоскопическая хирургия. 2012. 57-63.

8. Травматология: нац. рук.: учеб. пособие / гл. ред.: Г. П. Котельников, С. П. Миронов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.

9. Л.Л. Стажадзе. Ушиб сердца (этиология, клиника, терапия на догоспитальном этапе). ЦЭМПИРФОРМ, 2003, №4, Москва.

10. В.П. Новоселов, С.В. Савченко, М.В. Воронковская. Сибирский медицинский журнал № 1-2, том 26/2011г. «Проблема диагностики ушиба сердца у живых лиц при экспертизе закрытой тупой травме грудной клетки».

11. А.Ф. Шепеленко. Патология внутренних органов при травме в терапевтической клинике. Медицинское информационное агентство. Москва, 2007. С.333.

12. В.А. Соколов «Множественные и сочетанные травмы». Гэотар Медиа, 2006г.

13. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с

14. Множественные и сочетанные травмы. Соколов В.А.  М.: ГЭОТАР_Медиа, 2006

15. Агаджанян В.В. (ред.). Политравма. Новосибирск: Наука, 2003.

16. Новоселов В.П., Савченко СВ., Романова Е.А., Циммерман В.Г. Патоморфология миокарда при ушибах сердца. — Новосибирск: Наука, 2002.

17. З.Г.Орджоникидзе, В.И. Павлов, А.Е. Дружинин, Ю.М. Иванова МНПЦСМ; Медицина неотложных состояний. Специализированный научно-практический журнал. - 2008. - №1 (14). - С.91-96.

18. Maron B.J., Zipes D.P. et al. 36th Bethesda Conference. Eligibility Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities // Journal of the American College of Cardiology. - 2005. - 45. - 8.