Устранение гемопневмоторакса

Если у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом предполагается гемо- или пневмоторакс, то на пораженной стороне производится "слепое" дренирование плевральной полости (дренажную трубку следует ввести, не ожидая результатов рентгенографии) в области четвертого или пятого межреберья по средней подмышечной линии. Пальцевое исследование плевральной полости перед введением дренажа снижает вероятность повреждения дренажной трубкой паренхимы легкого (легкое может быть повреждено в месте плевральных сращений) или высокостоящего купола диафрагмы.

Как только дренаж будет правильно установлен, его следует подсоединить к отсосу (при 20—30 см вод.ст.). В случае напряженного пневмоторакса можно ввести толстую иглу в плевральную полость через второе межреберье по средней ключичной линии для временной декомпрессии, пока не будут созданы необходимые условия.

Блокада межреберных нервов.

Сильная боль при множественных переломах ребер сопровождается значительным ухудшением вентиляции легких. В таких случаях производится блокада межреберных нервов в области переломов, а также на два ребра выше и на два ребра ниже ее; используется местный анестетик длительного действия, например 0,5 % гидрохлорид бупивакаина в смеси с равным количеством 1 % лидокаина с эпинефрином. Боль быстро стихает, и вентиляция легких улучшается.

У пациентов с травмой груди ухудшение вентиляции (несмотря на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение гемопневмоторакса) служит показанием к проведению вспомогательной вентиляции. Наилучшим лечением при наличии слишком подвижного участка грудной клетки и при разрыве диафрагмы являются эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких, особенно у пациентов с сочетанными повреждениями. Проведение вспомогательной вентиляции возможно при наличии у пациента неустойчивой вентиляции, если он находится в шоке, имеет другие множественные повреждения, находится в коматозном состоянии, нуждается в массивных трансфузих, имеет преклонный возраст или предшествующее заболевание легких.

Показанием к ИВЛ в маргинальных ситуациях можно считать частоту дыхания свыше 30—35/мин, жизненную емкость легких менее 10—15 мл/кг, отрицательное давление на вдохе менее 20 см вод.ст. и усиление одышки.

Серия анализов газов крови более информативна, чем отдельный анализ. Первый образец артериальной крови следует получить вскоре после поступления пациента в госпиталь; затем забор крови осуществляется с небольшими интервалами. Развитие ацидоза при Pa_CO2 выше 45 мм рт.ст. у пациента с травмой свидетельствует о значительном снижении легочной функции и указывает на необходимость вентиляторной поддержки. Чрезмерная вентиляция, приводящая к снижению Ра_С02 до уровня менее 20—25 мм рт.ст., также может служить показанием к вспомогательной вентиляции.

Пациенты, имеющие Ра_С02 ниже 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом или ниже 80 мм рт.ст. при дыхании дополнительным кислородом (эквивалентно F/_o, 0,4 или более), нуждаются в переводе на искусственную вентиляцию легких.

Асистолия.

Наружный массаж сердца у пациентов с травмой груди не имеет большого значения и даже может причинить вред. У травмированных пациентов с остановкой сердца, как правило, развивается тяжелая гиповолемия; следовательно, наружный массаж сердца обычно неэффективен и способен вызвать дополнительное повреждение сердца, печени, легких или крупных сосудов. В серии наблюдений серьезные повреждения сердца и сосудов были обнаружены у всех пациентов, у которых после травмы проводился наружный массаж сердца. Среди пациентов, получавших форсированную вентиляцию легких и догоспитальный массаж сердца, 12 % умерли от воздушной эмболии коронар­ных артерий.

Открытый массаж сердца проводится при торакотомии в антеролатеральной области в пятом межреберье на стороне повреждения. Перикард вскрывают вертикальным разрезом кпереди от диафрагмального нерва. Торакальная инцизия позволяет непосредственно осмотреть сердце, установить источники кровотечения в грудной полости и полностью устранить любую тампонаду перикарда или гемопневмоторакс. Кроме того, левосторонняя торакотомия позволяет хирургу пережать грудную аорту. Так как в норме около 60 % сердечного выброса крови проходит ниже диафрагмы, пережатие нисходящей грудной аорты может почти втрое увеличить кровоток в коронарных и сонных артериях. Если артериальное систолическое давление не достигнет 90 мм рт.ст. в течение 10 мин после пережатия аорты, то дальнейшая реанимация, скорее всего, бесперспективна.

В последнее время возрос интерес к выполнению торакотомии в отделении неотложной помощи. Из нашего собственного опыта становится все более очевидным, что проведение торакотомии в ОНП целесообразно у пациентов с изолированными проникающими ранениями груди, шеи или конечностей.

Однако в ряде ситуаций реанимационные мероприятия редко бывают успешными: 1) у пациентов, требующих сердечно-легочной реанимации при тупой травме; 2) у пациентов, нуждающихся в СЛР при повреждениях живота или головы; 3) у пациентов, "умерших на месте происшествия".