Повреждение костного остова.

Изолированные переломы ключицы вследствие тупой травмы обычно не представляют особых проблем. В некоторых случаях, однако, при прямой травме образуются острые отломки, способные повредить подключичную вену и вызвать довольно обширную гематому или венозный тромбоз.

Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер. У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения внутренних органов.

При прямом механизме травмы ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов. Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии и гиперкапнии.

В серии наблюдений J. M. Wilson 40 % пациентов с переломами I-III ребер имели ушиб миокарда, разрывы бронхов и крупных сосудов. Переломы этих ребер обычно ассоциируются с высокой летальностью (15— 36%). По данным Richardson, у пациентов с переломом второго ребра летальность была 27 % из 49 случаев.

Если у больного с переломом IX, X и XI ребер появляется гипотензия, то следует заподозрить внутрибрюшное кровотечение. По данным Basse, в группе из 783 пациентов с тупой травмой груди 73 % в состоянии шока имели разрывы органов брюшной полости.

Пациентам с переломом двух или более ребер рекомендуется госпитализация, по крайней мере на 24—48 часов, особенно пожилым и лицам с предшествующим заболеванием легких. У госпитализированных лиц проводится обследование с целью выявления сопутствующих повреждений, которые могли не обнаруживаться вначале. Нарастающий ателектаз может клинически не проявляться в течение 24—48 часов.

Нарушение экскурсии грудной стенки при о кончатом переломе ребер приводит к дыхательной недостаточности и гипоксемии, но главной причиной гипоксемии является контузия легких. Trinkle и соавторы считают, что у многих пациентов с нестабильным фрагментом грудной стенки ИВЛ не является необходимой и даже может принести вред. Важные аспекты их лечения без использования вентиляции таковы: 1) снятие боли с помощью анальгетиков или блокады межреберных нервов; 2) частое откашливание, а также грудная физиотерапия; 3) ог­раничение введения внутривенных жидкостей до 50 мл/ч для предупреждения перегрузки сосудистого русла. Вентиляторная поддержка обеспечивается в том случае, если при дыхании кислородом РаО₂ остается ниже 80 мм рт.ст.

Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома.

Переломы грудины нередко сочетаются с сердечнососудистыми повреждениями и, особенно с контузией миокарда. Следовательно, у пациентов с таким повреждением необходимо в течение 48 часов провести серийное электрокардиографическое исследование и определить уровень кардиоспецифических ферментов.

Повреждение диафрагмы. Поскольку нормальная вентиляция легких на 60—70 % зависит от правильного функционирования диафрагмы, повреждение последней может вызвать серьезные респираторные осложнения. При тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с образованием травматической диафрагмальной грыжи. При рентгенографии грудной клетки (в исследовании Brown у 59 % пациентов диагноз был поставлен при рентгенографии) обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочный полей. Интраторакальная локализация кишки может стать причиной ее обструкции или кровотечения, а также тяжелого сдавления легкого.

Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы возникает у 4—5 % госпитализированных пациентов. В большинстве сообщений отмечается, что повреждения диафрагмы вследствие тупой травмы в 80—90 % случаев возникают в ее заднебоковой части слева.

Повреждение легких

Патологические изменения при контузии легких включают интерстициальный отек с повреждением капилляров, что приводит к экстравазации крови в интерстиций и альвеолы. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию, гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигаю максимума через 24 – 48 часов после травмы. Умеренное или обширное затемнение областей легкого, прилегающих к поврежденной грудной стенке, на рентгенограмме сразу после тупой травмы расценивают как контузию легкого.

Респираторный дистресс-синдром проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Характерны тяжелая гипоксемия, не реагирующая на увеличение фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, снижение податливости легких и увеличение работы дыхания; на рентгенограмме – диффузная инфильтрация легких.

Если требуется вспомогательное дыхание, то принудительная вентиляция с положительным давлением в конце выдоха обычно позволяет обеспечить гораздо лучшую оксигенацию, адекватную гемодинамику.

Кровоизлияние в легкое. Легочная гематома представляет обширный разрыв паренхимы, заполненный кровью. Гематомы обычно спонтанно рассасываются в течение нескольких недель, но часто с формированием абсцесса. Иногда кровотечение обусловлено разрывом уже имеющихся легочных спаек. В некоторых случаях такое кровотечение бывает достаточно массивным и способно вызвать шок.

 

Гемоторакс

При гемотораксе вакуум в плевральной полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Компрессионный эффект излившейся крови, высокая концентрация тромбопластина в легких и низкое давление в легочных артериях способствуют уменьшению кровотечения из легочной паренхимы. Следовательно, наличие продолжающегося и сильного кровотечения в грудной полости позволяет заподозрить тяжелое повреждение центральных отделов легкого или крупных сосудов. Поскольку межреберные артерии (за исключением первых двух) отходят непосредственно от аорты, кровотечение из них также может быть интенсивным и упорным. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК.  Признаки тотального гемоторакса:ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого; притупленный звук при перкуссии; при рентгенографии (более 200—300 мл) – полное или частичное затемнение легочного поля на стороне поражения, смещение средостения в сторону здорового легкого.

Критерии продолжающегося или профузного кровотечения в плевральную полость: после установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови; за первый час по дренажам получено больше 500 мл крови; отделение крови по дренажам в последующие часы превышает 150 – 200 мл/ч; увеличение количества отделяемой по дренажам крови не зависимо от первоначально полученного объема; рентгенологические признаки скопления крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптоматикой и не поддающееся дренированию.

Проведение торакоцентеза допустимо на догоспитальном этапе. Если кровь удалось полностью удалить и это подтверждено рентгенологически, то срочность операции  откладывается на 1 – 2 ч.

Техника проведения дренирования гемоторакса. Наилучшей является широкая дренажная трубка (№ 32—40) или выполняется любым доступным стерильным катетером. Она вводится по средней подмышечной линии в пятом межреберье. Пациент должен находиться в положении сидя (если это возможно); катетер направляют кзади и вверх, с тем чтобы уменьшить риск повреждения высокостоящего купола диафрагмы. При упорном гемотораксе и минимальном диаметре грудной трубки последняя либо закупоривается сгустками крови, либо не проходит в нужную область. При неправильном функционировании трубки скорее требуется ее перемещение, нежели промывание. Промывание с целью удаления сгустков редко приносит успех более чем на 5 мин и может вызвать серьезное заражение. Однако если на рентгенограммах, полученных в положении паци­ента лежа на животе, определяется смещение жидкости, это означает, что часть крови остается в жидком состоянии; она может быть удалена через другую дренажную трубку.

Торакотомия в условиях отделения неотложной помощи может спасти жизнь лишь отдельным пациентам. Выживаемость пациентов с торакотомией, выполненной вне операционной по поводу остановки сердца вследствие проникающего ранения груди, шеи или конечностей, составила 30 % - исследованиие Washington. В противоположность этому никто из пациентов с отсутствием признаков жизни на месте происшествия или же получивших травму живота или головы, не выжил.

 

Пневмоторакс

Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронхов или грудной стенки, либо сочетание этих повреждений. Исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными. Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, то пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс.

Пневмоторакс не склонен вызывать тяжелые симптомы, если только он не является напряженным пневмотораксом, не занимает более 40 % одной половины грудной клетки или не возникает у пациента с шоком или предшествующим сердечно-легочным заболеванием. Если имеется подозрение на пневмоторакс, но он нечетко просматривается на первой рентгенограмме, то целесообразно получение повторных снимков, сделанных на выдохе. Более четкая визуализация верхушечного пневмоторакса возможна также на верхушечнолордических снимках. В очень редких случаях пневмоторакс после колотого ранения проявляется позднее чем через 12—24 часов.

Следующие симптомы и признаки позволяют заподозрить напряженный пневмоторакс: 1) тяжелый респираторный дистресс; 2) ослабление дыхательных шумов и усиленный резонанс в одной половине грудной клетки; 3) вздутие вен шеи; 4) отклонение трахеи в здоровую сторону.

Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса – гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики.

Признаки напряженного пневмоторакса: подкожная эмфизема; громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при перкуссии; смещение трахеи в сторону здорового легкого; ослабление дыхательных шумов; нестабильность гемодинамики. Данные рентгенографии: легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер; уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы; смещение средостения в сторону здорового легкого.

При наличии пневмоторакса дренаж может быть введен спереди во второе межреберье по среднеключичной линии. Однако обычно предпочитают устанавливать дренаж высоко по среднеподмышечной линии. Консервативное лечение подобных травм требует: 1) госпитализации больного в отделение реанимации; 2) установки катетера в центральную вену, измерения ЦВД; 3) установки артериального катетера и мониторинга АД; 4) проведения ЭхоКГ при поступлении; 5) обзорной рентгенографии грудной клетки в динамике; 6) ежечасного измерения объема отделяемого по дренажам.