Для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «лечебное дело»

2002/2003

Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей.

Анамнез: Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились выделения крови в повышенном количестве.

Последний раз на осмотре у гинеколога была 4 года назад. Наследственность не отягощена. Менструации с 11 лет, установились через 2 года, по 5-6 дней, через 24 дня, обильные, безболезненные. Последняя – 2 недели назад.

Половая жизнь с 15 лет вне брака. Было 6 беременностей: одна из них закончилась нормальными родами, пять - артифициальными абортами без осложнений. Гинекологические заболевания: неоднократно лечилась по поводу трихомоноза, уреаплазмоза, хламидиоза. В 27 лет перенесла гонорею, лечилась в стационаре.

Объективное обследование: Общее состояние удовлетворительное. PS-88 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст., температура тела 36,4°. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистая несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты нормально. Уретра и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, бочкообразной формы, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижная. Наружный зев зияет, из цервикального канала отходят кровянистые выделения. При дотрагивании до нее инструментом кровотечение усиливается.

При бимануальном исследовании: шейка  матки очень плотная, бочкообразно расширенная, неподвижная. Тело матки увеличено до 9-недельного срока беременности, плотное, ограниченное в подвижности, безболезненное.

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки и тело матки резко гипертрофированы, плотные. В параметриях опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Микробиологическое исследование: в мазке из влагалища обнаружено большое количество лейкоцитов, обильная кокковая флора и трихомонады.

Кольпоскопия: на задней губе шейки матки в области наружного зева выявлен участок размером 1х1,5 см, который при обработке раствором Люголя дал отрицательную реакцию на йод. Подэпителиальная сосудистая сеть шейки матки выражена, имеются варикозные расширения, сосуды на некоторых участках обрываются.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №98

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем нужно дифференцировать данное состояние больной?
3. Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?
4. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
5. Гистологическое исследование подтвердило данные кольпоскопии.
6. Поставьте клинический диагноз.
7. К какой клинической группе отнесете данную больную?
8. Какой метод лечения может быть выбран для этой больной?
9. Что нужно сделать в плане подготовки больной к основному методу лечения?
10. Где должно проводиться лечение больной?
11.  В какую клиническую группу вы переведете больную в случае успешного лечения?
12.  Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением врача?

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №99

Для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2002/2003

Больная Д., 31 года; поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.

А н а м н е з: наследственность не отягощена.

Менструации (по 4 — 5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед. назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно, получала антибиотики, аутогемо-терапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27- до 29-летнего возраста, от беременности предохранялась, принимая двухфазные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1,5 года контрацептивы не принимала.

0 б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8˚, боли значительно уменьшились.

Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Рост волос на лобке по женскому типу. В зеркалах: Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эрозирована, из цервикального канала отходят мажущие кровянистые выделения. Бимануально: при пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для кончика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при смещении. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластической консистенции, яйцевидной формы, размерами 4х4х5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие.

Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища.

Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы.

С диагностической и лечебной целью произведено выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Длина полости матки составляла 8 см, соскоб был умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия.

Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, температура тела нормальная, живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления — в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые.

На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произведено гинекологическое исследование, при котором было установлено, что по сравнению с ранее полученными данными определяемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образование стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6 х 6 х 8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубокими.

Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получено 2 мл. темной не сворачивающейся крови.

В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались на всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса.

Л е ч е н и е: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис.

Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходила. Стенки правой трубы утолщены.

 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №99

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности?

4.Поставьте клинический диагноз.

5.Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз.

6.Предложите план ведения больной.

7.Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности?

8.Какова вероятная причина трубной беременности у данной больной?

9.Какое лечение следует провести и послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики правосторонней трубной беременности?

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №100