Ситуационная задача № 46 (нервные болезни)

Молодой человек 20 лет доставлен скорой помощью с места аварии. 30 минут назад упал с мотоцикла, ударился головой. Отме­чалась кратковременная потеря сознания. В приемном покое выяв­лен перелом нижней челюсти, в связи с этим госпитализирован в отделение стоматологии. В стационаре появилась головная боль, тошнота. Головные боли продолжали усиливаться, дважды была рвота, затем потерял сознание.

Объективно: состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. ЧДД 20 в мин., АД - 100/60 мм рт. ст. Пульс - 54 в минуту, ритмич­ный. Речевого контакта нет, на болевые раздражители реагирует отд ергиванием конечности, гримасой боли на лице. Анизокория S>D, которая в динамике увеличивается. Зрачковые реакции на свет слева отсутствуют, справа вялые. Сглажена правая носогубная складка. Поднятые конечности не удерживает с двух сторон, гипотония в правых конечностях. Сухожильные рефлексы торпидны, без четкой разницы сторон. Симптом Бабинского справа. Ригидность мышц за­тылка на 3 пальца. Синдром Кернига с двух сторон. Боль при пер­куссии черепа слева.

1. О чём свидетельствуют наличие общей гиперестезии, болезнен­ности при перкуссии черепа, ригидности мышц затылка, симпто­ма Кернига?

2. Предположительный клинический диагноз, его обоснование.

3. Как можно объяснить ухудшение состояния больного после свет­лого промежутка?

4. Какие методы обследования необходимо провести для уточнениядиагноза?

5. Лечебная тактика.

1. Все эти симптомы объединяются в менингеальный синдром.Причиной синдрома раздражения мозговых оболочек являются или излившаяся под оболочки кровь, или их воспаление, или по­вышение внутричерепного давления.

2. У больного имеется артериальная гипотония и брадикардия. Этоможет быть проявлением гипертензионного синдрома, и как его следствие дислокационного, (тенториальное вклинение), по­скольку уже имеются расстройство сознания и сдавление ножки мозга (наличие расширенного зрачка слева, правосторонний гемипарез). С учётом указания в анамнезе на травму головы с нали­чием «светлого» промежутка, и быстро нарастающего сдавления головного мозга вероятнее всего предположить у больного наличие эпидуральной гематомы слева,

3. Ухудшение состояния больного можно объяснить дислокацией структур мозга.

4. Для подтверждения наличия у больного оболочечной гематомы необходимо:

-консультация невролога, нейрохирурга;

-исследование глазного дна для выявления возможного отёка со-ска зрительного нерва;

-ЭХОэнцефалоскопия для выявления смещения срединных структур мозга;

-компьютерная томография мозга.

6. Единственным радикальным методом лечения является удаление гематомы путём оперативного вмешательства, которое целесо­образно проводить до развития дислокационного синдрома.

 

Ситуационная задача № 5 (лор-болезни)

Больная предъявляет жалобы на
длительный односторонний насморк справа,
выделения нередко носят гнойный характер,
которые имеют неприятный запах, часто отхар­
кивание слизисто-гнойной мокроты по утрам, невозможность сосредоточиться, быструю утомляемость при умственной работе.

Из анамнеза выяснено, что больной себя считает в течение 7-ми лет. Насморк усиливается после охлаждения, появляется головная боль, которая носит разлитой характер или локализируется в области правой верхнечелюстной пазухи с иррадиацией в висок с одноименной стороны.

Передняя риноскопия: имеется мацерация кожи в преддверии носа справа, слизистая оболочка нижней носовой раковины правой половины носа утолщена, отечна с синюшным оттенком, передний её конец гиперемирован, в среднем носовом ходе полоска гнойного отделяемого.

Со стороны других ЛОР-органов без видимых патологических изменений.

Ваш предварительный диагноз?Назначьте план дальнейшего обследования и лечения больного.

Эталон ответов к ситуационной задаче № 5 (лор-болезни)  Хронический правосторонний верхнечелюстной синусит. Рентгенография околоносовых пазух. Показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием ее растворами антисептиков, антибактериальная, местная и гипосенсибилизирующая терапия.

 

 

Ситуационная задача № 12 (лор-болезни)

Больной предъявляет жалобы на гноетечение из левого уха, снижение слуха.

Из анамнеза известно, что гноетечение из уха у больного наблюдается с детского возраста. Периодически выделение гноя усиливается, появляются головные боли. Лечился амбулаторно. При обострениях назначались антибиотики, туалет уха, введение капель борного спирта.

Объективно: заушная область и ушная раковина слева не изменены, в наружном слуховом проходе небольшое количество гнойного отделяемого с неприятным запахом, в задневерхнем квадрате барабанной перепонки видна краевая перфорация не больших размеров, при зондировании зондом Воячека определяется ход в аттик, при промывании борным спиртом вымываются чешуйки холестеатомы.

Поставьте диагноз, назначьте лечение.