Мінімально інвазивне пломбування каріозних уражень біоактивними матеріалами.

Процес пломбування, відповідно до концепції М.I.-терапії, спрямований не тільки на відновлення зуба, но і на профілактику його повторного ураження карієсом. Це стало можливим завдяки появі нових пломбувальних матеріалів, що відповідають вимогами програми мінімально інвазивного лікування.

Основні принципи мінімально-інвазивного пломбування, з точки зору концепції MI-терапії, полягають у наступному:

- Постійний контроль і активне виявлення початкових каріозних уражень дозволяє проводити лікування на ранніх стадіях розвитку каріозного процесу, а адгезивні особливості сучасних пломбувальних матеріалів дають можливість відмовитися від формування обширних порожнин, обмежуючись лише видаленням інфікованих тканин. При цьому порожнина може мати дуже маленькі розміри;

- Сучасні матеріали і їх адгезивні системи не тільки забезпечують надійне крайове прилягання пломби, запобігають бактеріальну інвазію і розвиток рецидивного карієсу. Багато з них, в першу чергу склоіономерні цементи, мають біологічну активність - насичуючи тверді тканини зуба іонами фтору, вони здатні відновлювати їх мінеральний склад і захистити від подальших ушкоджень. Очікується, що майбутні покоління біоактивних пломбувальних матеріалів будуть здатні заповнювати та інші апатитформуючі речовини: іони кальцію, фосфору, стронцію.

- Таким чином, концепція М.I.-терапії відображає тенденцію переходу від «хірургічних» методів лікування карієсу («просвердлити і запломбувати») до «терапевтичним» і профілактичним (попередити, виявити ураження на ранній стадії, запломбувати з мінімальним видаленням неураженої тканин). Основною метою MI-терапії є переміщення пацієнта в групу зниженого ризику шляхом активного виявлення можливих причин розвитку карієсу, нормалізації мінерального балансу і пріоритету профілактичних заходів.Впровадження в практику концепції MI-терапії дозволяє виявляти і пломбувати каріозні порожнини на самих ранніх стадіях. У зв'язку з цим з'являється потреба в препаруванні і пломбуванні дуже маленьких каріозних порожнин. У стоматологічній літературі цей напрямок одержав назву мікропрепарування. Розроблені серії спеціальних інструментів для мінімально-інвазивної обробки і пломбування порожнин не тільки в ділянці фісур, але і на контактних поверхнях. Розмір робочої частини таких інструментів, як правило, не перевищує 1 мм.

Слід зазначити, що чіткі принципи мікропрепарування поки не розроблені. Зазвичай, якщо порожнина знаходиться в межах емалі, її роблять конусоподібної форми, якщо поразка захоплює дентин, порожнину робиться грушоподібної форми з вузьким вхідним отвором.

В цілому ж лікар вибирає дизайн порожнини індивідуально в кожному конкретному випадку. Обов'язковим є лише повне висічення ураженої нежиттєздатного дентину і забезпечення умов для якісного пломбування дефекту. Найбільш ефективним для пломбування при мікропрепаруванні вважається застосування склоіономерних цементів, хоча останнім часом з'явилися повідомлення про успішне використання з цією метою композитів і компомерів.

Мінімально інвазивна терапія - метод, безсумнівно, дуже цікавий, перспективний і заслуговує пильної уваги лікарів-стоматологів.Концепція М.I. -Терапія орієнтована на активне двостороннє співробітництво лікаря і пацієнта. Від пацієнта потрібна ретельна індивідуальна гігієна порожнини і регулярні відвідування стоматолога для динамічного обстеження і спостереження, а також проходження профілактичних процедур (професійна чистка зубів, застосування реминерализуючих препаратів). Від лікаря-стоматолога потрібна додаткова підготовка та зміни пріоритетів в роботі - перенесення «центру ваги» з «хірургічних» методів лікування карієсу на медичні аспекти цією захворювання та його профілактику. Пломбування в даному випадку відходить на другий план.

Широке впровадження методу MI-терапії в нашій країні стримується рядом об'єктивних і суб'єктивних факторів.

По-перше, цей метод був розроблений стосовно до лікування пацієнтів - жителів країн, де, завдяки багаторічним програм профілактики, середнє значення показника КПУ не перевищує 4, тобто його застосування в першу чергу розраховане на пацієнтів з легким ступенем перебігу карієсу і «благополучною порожниною рота». Це поняття включає: високий рівень гігієни порожнини рота, щоденне користування флосами; показник КПУ не більше 4; відсутність рецидивного карієсу; відсутність загальносоматичної патології, яка може вплинути на стан індивідуальної карієсрезистентності пацієнта. Якщо ж стан порожнини рота у пацієнта не відповідає перерахованим критеріям, то метод мінімальної інвазії може виявитися мало ефективною через розвиток карієсу на сусідніх ділянках зуба, в першу чергу - в незапломбованих фісурах.

По-друге, метод мінімально інвазивного лікування вимагає, крім спеціальних інструментів, додаткового обладнання: застосування ультразвукового апарату зі спеціальними насадками для розширення вхідного отвору каріозної порожнини, спеціального інструментарію, а також стоматологічного мікроскопа (збільшення 3,5-25х) або бінокулярних лінз із збільшенням від 3,5 до 5,5 х.

По-третє, метод мінімально інвазивної терапії поки є видом висококваліфікованого, авторського лікування. Технологія його проведення вимагає від лікаря додаткового часу, матеріальних і фізичних витрат.

По-четверте, цей метод розрахований на пацієнтів, що мають стійку, сильну мотивацію на збереження стоматологічного здоров'я та орієнтованих на активне співробітництво з лікарем-стоматологом.

У зв'язку з вищевикладеним, метод мінімально інвазивної терапії в даний час слід рекомендувати до застосування в клініках, орієнтованих на надання дорогих, ексклюзивних і витратних видів стоматологічної допомоги.

Іншим напрямком розвитку мінімально інвазивних методів пломбування каріозних порожнин є ART-методика (atraumatic restorative treatment - атравматичне відновлювальне лікування). Метод обгрунтований і розроблений професором Тасо Pilot (Нідерланди).

Техніка лікування максимально спрощена. Каріозна порожнина очищується екскаватором, без препарування за допомогою бормашини. Потім вона висушується і пломбується склоіономерний цемент - матеріалом, простим у застосуванні і володіє протикаріозною дією. Встановлено, що якщо пломбування проведено на ранніх стадіях розвитку карієсу, то це дозволяє зупинити прогресування процесу руйнування твердих тканин зуба, навіть якщо на стінках порожнини був залишений пігментований дентин.

Для виконання цієї методики стоматолога достатньо мати лише кілька інструментів, які вільно поміщаються в сумці, що важливо при проведенні санації у віддалених важкодоступних районах, на кораблях і інших місцях, де немає спеціального стоматологічного обладнання.

ART-методика рекомендована ВООЗ для надання стоматологічної допомоги жителям бідних регіонів, непривілейованим групам міського населення, біженцям, емігрантам.

Розвитком методики ART є метод мінімального препарування, який, мабуть, у зв'язку з відсутністю єдиної термінології, в деяких публікаціях помилково називають мінімально інвазивної терапією карієсу.

Лікування цим методом проводиться за аналогією з ART-методикою, але для препарування порожнини використовуються не тільки ручні інструменти, але і бормашина. При розкритті порожнини борами або емалевими ножами січуть тільки демінералізовану емаль, залишаючи вхідний отвір невеликого розміру. Потім у порожнину вводить кулястий бор або екскаватор і ретельно видаляють весь розм'якшений дентин. При цьому зберігають, наскільки це можливо, емаль по краях порожнини, навіть не має підмета дентину. У результаті виходить порожнина грушоподібної форми з невеликим вхідним отвором.

Доцільність застосування даного методу мотивується тим, що чим менше вхідний отвір порожнини, тим довше «прослужить» пломба. Склоіономерний цемент в даному випадку не тільки попереджає розвиток рецидивного карієсу, але й виконує роль опори для ділянок емалі, що не мають підмета дентину.

При методі мінімального препарування, на відміну від мікропрепарування, застосовуються бори і ручні інструменти звичайних розмірів, а порожнину виходить великого обсягу. Відмінність мінімального препарування від «традиційних» методик полягає, в основному, в остаточній формі порожнини (наявність різко звуженої вхідного отвору, наявність нависаючих ділянок емалі, яка не має підмета дентину).

Ефективність методу мінімального препарування пояснюється тим, що, незважаючи на успіхи в створенні нових пломбувальних матеріалів, зубна емаль як і раніше залишається найбільш стійким і довговічним речовиною, яка може зберігатися десятки років в агресивному середовищі порожнини рота. Здорову емаль поки не може ефективно замінити жоден реставраційний матеріал.

ART-методика і метод мінімального препарування не трудомісткі, не вимагають високої кваліфікації фахівця і дорогого обладнання (аспіраційна система, лампа полімеризації і т.д.). Крім чисто технічної вигоди їх застосування викликає мінімум больових відчуттів у пацієнта, не вимагає проведення анестезії, практично виключає психоемоційне напруження при повторних відвідинах.

Як показали проведені нами дослідження, ART-методику і метод мінімального препарування доцільно застосовувати при наданні стоматологічної допомоги дітям в умовах поліклініки, а також на санаційної роботі в стоматологічних кабінетах шкіл та інших дитячих закладів.

Ці методики можуть застосовуватися і в умовах «дорослої» стоматологічної поліклініки (кабінету) в наступних випадках:

- При наданні стоматологічної допомоги пацієнтам, які відчувають непереборний страх перед бормашиною;

- При лікуванні фізично немічних та розумово відсталих людей;

- При лікуванні пацієнтів старечого віку;

- При лікуванні карієсу у пацієнтів з тяжкою загальносоматичною патологією.

Сучасні автори аргументовано пропонують використовувати техніку мінімального втручання і вільного дизайну препарування апроксимальних поверхонь бокових зубів: формування порожнини типу «бет-кейв»(вигляд кожана(летучая мышь)) з максимально вузьким входом орієнтованим на форму дефекту, з обов’язковим залишком максимальної кількості прозорої емалі, яка практично замикає площину крайового валика та нагадує піраміду з верхівкою,яка звернута до жувальної поверхні.

Техніка «вільного дизайну» препарування каріозної порожнини дає можливість максимального збереження твердих тканин зубів зі збереженням природних анатомічних утворень коронкової частини зуба. Тобто виконується сучасній прогресивний принцип біологічної сумісності виконання реставрації зубів [ ].

    Тунельна реставрація припускає створення внутрішнього доступу в порожнини на контактних поверхнях зубів через тріангулярну ямку або вестибулярну поверхню із збереженням контактної емалі і крайового валика.                            Результати досліджень довели,що [Москаленко,2011] реставрації які виконані після тунельної методики препарування каріозних  порожнин II класу мають високу естетичність і функціональність.

    Модифікація тунельної реставрації за автором (Радлінський) дозволяє зменшити ризик відлому крайового валика. Для препарування застосовують бори якомога меншого розміру.
    Щілиноподібна реставрація припускає зовнішній доступ до вогнищ демінералізації на контактних поверхнях зубів через вестибулярну або оральну поверхні. Для препарування порожнини застосовують переважно ультразвукові інструменти, фінішні бори.
       Герметизуюча реставрація припускає запечатування дефектів зубних тканин без препарування.

        Техніки мінімального втручання потребують нові інструменти для внесення текучих матеріалів, мініатюрних порцій звичайних реставраційних матеріалів та моделювання реставрації в умовах невеликого простору: тонкі штопфери і вузькі гладилки, зонди з кулькою і вигнуті інструменти для місць з обмеженим доступом.

  Способи препарування каріозних порожнин
   Для виконання принципів техніки мінімального втручання і вільного дизайну препарування традиційний спосіб видалення уражених зубних тканин лопатевими і алмазними борами підходить не зовсім через значний
ушкоджуючий вплив. Клініцистами використовується препарування фінішними борами, повітряно-абразивне препарування, ультразвукове, кінетичне, лазерне. Науковці довели, що найцінніше у повітряно-абразивному і ультразвуковому препаруванні полягає у ефективному видаленні уражених зубних тканин, без ушкодження при цьому клінічно здорових. Препарування емалі і фінірування її країв автори[ ] рекомендують виконувати фінішними борами дуже дрібної і супердрібної зернистості, так як при ударах більш великих алмазних зерен при обертанні інструменту для препарування утворюються дрібні тріщини між емалевими призмами.