Методы исследования органов дыхания

РАССПРОС

Основные жалобы, предъявляемые больным с заболеванием органов дыхания: кашель, боль в грудной клетке, одышка. Из общих жалоб наиболее характерны слабость, потливость, лихорадка.

Кашель – рефлекторный акт, возникающий при раздражении окончаний нервов в так называемых кашлевых зонах (слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов, а также плевральные листки).

По периодичности кашля различают:

1. Постоянный кашель (характерен для воспаления верхних воздухоносных путей).

2. Периодический кашель – появляется либо в определенное время суток, либо при определенных условиях. При расширении бронхов и наличии воспалительного процесса в них кашель появляется утром, так как за ночь накапливается мокрота в расширенных бронхах. Кашель может сильно беспокоить больного с наличием опухоли легкого при определенном его положении, которое способствует давлению опухоли на трахею. Изменение положения или уменьшает кашель, или он на время проходит.

3. Приступообразный кашель характерен для некоторых заболеваний (коклюш, бронхиальная астма), может быть при попадании инородного тела в дыхательные пути.

По наличию или отсутствию мокроты различают:

1. Сухой кашель – это кашель без отхождения мокроты. Наблюдается при поражении плевральных листков, при поражении воздухоносных путей без выраженной воспалительной экссудации, при механическом раздражении воздухоносных путей (инородное тело).

2. Влажный кашель – это кашель с выделением мокроты. Мокрота – отделяемое, образующееся в воздухоносных путях или полостях в легочной ткани (абсцесс, каверна). При наличии влажного кашля следует выяснить количество мокроты и ее характер (см. лабораторные методы исследования).

Боль в грудной клетке. Возникает при вовлечении в воспалительный процесс плевральных листков и имеет характерные особенности. Локализация боли – чаще в боковых и нижних отделах грудной клетки, где больше экскурсия плевральных листков при дыхании. Связь с глубоким дыханием и кашлем: усиление боли в этих условиях из-за увеличения экскурсии плевральных листков. Связь боли с положением тела: боль стихает в положении на пораженной стороне, так как при этом ограничивается движение грудной клетки и, соответственно, плевральных листков.

Одышка – изменение частоты и ритма дыхания, сопровождающееся ощущением недостатка воздуха, затруднением вдоха или выдоха. Одышка возникает при заболеваниях различных органов, наиболее часто при заболеваниях органов дыхания и кровообращения. Механизм возникновения одышки при заболеваниях органов дыхания может быть различным:

1. Нарушение проходимости воздухоносных путей: отек голосовых связок, инородные тела гортани и трахеи, спазм мускулатуры мелких бронхов, отек слизистой оболочки мелких бронхов.

2. Уменьшение дыхательной экскурсии легких: болезненность при дыхании, уменьшение эластичности легких, сдавления легочной ткани выпотом в плевральной полости или воздухом (пневмоторакс).

3. Уменьшение дыхательной поверхности легких: воспаление легочной ткани, ее разрушение, нарушение структуры альвеол с увеличением их размеров и уменьшением количества (эмфизема легких).

По условиям возникновения различают одышку при физической нагрузке и одышку в покое, последняя, как правило, свидетельствует о более тяжелой патологии. По продолжительности различают одышку постоянную и приступообразную. Приступообразная одышка, достигающая степени удушья, – астма. По характеру затруднения дыхания различают экспираторную, инспираторную и смешанную одышку. Экспираторная одышка (затруднение вдоха) возникает при спазме мускулатуры бронхов: бронхиальная астма, астмоидный бронхит. Инспираторная одышка (затруднение вдоха) обусловлена затруднением в прохождении воздуха по крупным воздухоносным путям: отек голосовых связок, инородные тела трахеи и т. д. Часто одышка носит смешанный характер.

История настоящего заболевания.

Расспрос больного о настоящем заболевании ведется по общим правилам (см. общую часть). Особое внимание должно быть обращено на начало заболевания. Необходимо выяснить условия, при которых возникло данное заболевание: резкое охлаждение, предшествующая гриппозная инфекция снижают защитные возможности организма и могут способствовать возникновению заболевания. При расспросе о дальнейшем течении заболевания обращается внимание на исчезновение одних симптомов и появление новых, это позволяет судить о течении патологического процесса, эффективности предшествующего лечения, о развитии осложнений данного заболевания.

История жизни больного.

Особенно тщательно необходимо выяснить следующие разделы в истории жизни больного:

1. Изменение привычных климатических условий: переезд с юга на север ставит человека в непривычные климатические условия, возможность возникновения заболевания органов дыхания увеличивается.

2. Условия труда и быта: особое внимание должно быть обращено на выявление возможностей переохлаждения, сквозняки, запыленность помещения, повышенную влажность.

3. Перенесенные заболевания: перенесенные в прошлом легочные заболевания облегчают возникновение нового острого заболевания, могут придать ему хронический характер течения. Следует расспросить больного о течении предшествующих заболеваний, степени восстановления здоровья.

4. Наследственность: наклонность к легочным заболеваниям среди ближайших родственников (бронхиальная астма, туберкулез).

5. Привычные интоксикации: курение вызывает постоянное раздражение бронхов, способствует их воспалению; злоупотребление алкоголем нарушает терморегуляцию, что может вести к переохлаждению.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр. Положение больного определяется стремлением а) уменьшить болевые ощущения и б) облегчить дыхание.

При поражении плевры больной выбирает положение, при котором ограничивается дыхательная экскурсия воспаленных плевральных листков: положение на боку, на больной стороне. Для облегчения дыхания (воспаление легких, сужение бронхов из-за воспаления и спазма) больной принимает положение ортопноэ – возвышенное положение верхней половины туловища. При резкой одышке (удушье) больной сидит, опираясь на руки, видно участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Кожные покровы. Синюшный оттенок кожи (цианоз) указывает на нарушение газообмена в легких, увеличение содержания восстановленного гемоглобина в крови. Это свойственно обширным поражениям легочной ткани: выраженная эмфизема легких, диффузное разрастание соединительной ткани, массивное воспаление. Лихорадочный румянец характерен для воспаления легких (пневмонии) в период разгара заболевания, сопровождающегося высокой лихорадкой. Пузырьковые высыпания на коже лица – герпес – характерны также для воспаления легких.

Изменение ногтевых фаланг в форме барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол встречается при хронических нагноительных заболеваниях: абсцесс легкого, расширение бронхов (бронхоэктазы).

Отеки ног, увеличение живота (вследствие увеличения печени и водянки живота – асцита) встречаются при поражении сердца, развившегося вследствие хронического легочного заболевания – легочное сердце.

Осмотр грудной клетки. При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму и движение в акте дыхания.

Нормальная грудная клетка симметрична, переднезадний диаметр менее поперечного, в нижнебоковых отделах видны косо расположенные ребра и несколько западающие межреберья, лопатки при опущенных руках плотно прилегают к спине.

Конституциональные особенности формы грудной клетки.

Астенический конституциональный тип телосложения: переднезадний размер грудной клетки уменьшен, грудная клетка более длинная, ребра направлены резко вниз, эпигастральный угол менее 90°, хорошо контурируются ключицы и лопатки. Гиперстенический конституциональный тип телосложения: переднезадний размер грудной клетки увеличен, она короткая и широкая, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки плохо контурируются, эпигастральный угол более 90°, над – и подключичные ямки едва выражены.

В условиях патологии форма грудной клетки может измениться вследствие заболевания легких, но может возникнуть первичное изменение скелета (рахит, туберкулез позвоночника и др.). Деформация скелета в свою очередь способствует возникновению заболевания легких из-за нарушения вентиляции.

Изменения формы грудной клетки, вызванные заболеванием легких. Бочкообразная форма грудной клетки: грудная клетка сохраняет симметричность, ее форма приобретает резко выраженные черты, свойственные гиперстеническому телосложению. Переднезадний размер равен поперечнику, особенно расширяется верхняя часть грудной клетки, надключичные ямки не только сглажены, но может быть выбухание в этих областях из-за резкого увеличения объема верхушек легких. Такая форма возникает вследствие эмфиземы легких: понижена эластичность и повышена воздушность легочной ткани, легкие находятся все время как бы в состоянии вдоха.

Паралитическая грудная клетка напоминает по строению астеническую с еще более подчеркнутыми характерными чертами. Встречается эта форма при двустороннем уменьшении объема легких вследствие их спадения, сморщивания (чаще при поражении туберкулезного происхождения).

Изменение симметричности грудной клетки возникает при западении или выбухании одной ее половины. При спадении размер пораженной половины грудной клетки уменьшается, межреберья суживаются, делаются более глубокими, позвоночник изгибается (вогнутость обращена в больную сторону), лопатка опускается. Западение грудной клетки может быть вызвано сморщиванием легкого (пневмофиброз) или спадением легочной ткани вследствие прекращения поступления воздуха по крупному бронху (ателектаз). При выбухании половины грудной клетки сторона поражения увеличена в объеме, ребра здесь имеют более горизонтальный ход, чем на здоровой стороне, межреберные промежутки сглажены, позвоночник изогнут (обращен вогнутостью в здоровую сторону), лопатка приподнята. Такая асимметрия возникает при образовании большого количества жидкости в плевральной полости (выпотной плеврит).

Движение грудной клетки в акте дыхания. По дыхательным движениям грудной клетки определяют частоту дыхания, тип дыхания, глубину и ритм дыхания, возможность движения грудной клетки при форсированном дыхании.

Осмотр дыхательных движений грудной клетки больного проводится сначала при обычном дыхании. Фиксация внимания больного на объекте осмотра может изменить частоту и глубину дыхания, поэтому следует сделать вид, что ведется подсчет пульса.

Частота дыхания определяется подсчетом дыхательных движений в течение 1 минуты. Частота свыше 20 дыханий в 1 минуту свидетельствует об одышке.

Тип дыхания определяется по участию в дыхании либо преимущественно живота (диафрагмальный, брюшной тип дыхания), либо преимущественно грудной клетки (грудной тип дыхания). У здоровых лиц тип дыхания зависит от пола: женщинам свойствен грудной тип, мужчинам – брюшной. Изменение типа дыхания на несоответствующий данному полу может быть обусловлено болезненностью: при поражении плевры из-за болезненности при движении грудной клетки больная женщина переходит на брюшной тип дыхания, поражение брюшины может сделать невозможным дыхание с участием живота и диафрагмы – мужчина переходит на грудной тип дыхания.

Глубина дыхания определяется на глаз по изменению объема грудной клетки при каждом дыхании. Избыточное глубокое дыхание встречается при нарушении обменных процессов в организме (ацидоз) и не связано с заболеванием дыхательного аппарата. Резкое уменьшение глубины дыхания (поверхностное дыхание) может быть вызвано болезненностью дыхательных движений при воспалении плевральных листков, а также слабостью дыхательной мускулатуры у истощенных, тяжелых больных.

Ритм дыхания определяется по продолжительности интервалов между дыхательными движениями. В клинической практике нарушение ритма дыхания чаще встречается в форме чайнстоксова и биотовского дыхания, характеризующихся периодическим учащением и урежением дыхательных движений. Такие изменения ритма свидетельствуют о тяжелом нарушении возбудимости дыхательного центра вследствие интоксикации или кислородного голодания, встречаются у больных с тяжелой сердечной или легочной патологией.

Экскурсия грудной клетки при форсированном дыхании. Осмотр грудной клетки в условиях форсированного вдоха и выдоха желательно проводить при вертикальном положении больного: осматривается передняя, а затем задняя поверхность грудной клетки. Обращается внимание на степень изменения объема грудной клетки (глубина дыхания) и симметричность движения обеих половин грудной клетки. Выявление несимметричности участия грудной клетки в акте дыхания облегчает следующий прием: исследующий кладет ладони рук на спину пациента таким образом, что большие пальцы располагаются параллельно позвоночнику, а остальные – параллельно ребрам. Движение грудной клетки в акте дыхания делается хорошо видным по движению лежащих на ней кистей рук.

Диагностическое значение двустороннего уменьшения экскурсии грудной клетки при форсированном дыхании то же, что и при спокойном дыхании, но при форсированном дыхании этот симптом выявляется более четко. Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки свидетельствует об одностороннем поражении легкого (плеврит, ателектаз).

Пальпация грудной клетки.

Цель пальпации грудной клетки: уточнение конфигурации грудной клетки, выявление местной болезненности, определение эластичности грудной клетки, определение голосового дрожания.

Методика пальпации: грудная клетка ощупывается обеими руками, одновременно обе ее половины. Пальпация проводится сверху вниз: сначала исследуется передняя поверхность грудной клетки, затем боковые поверхности, затем задняя поверхность. Участок деформации или болезненности ощупывается детально: уточняется локализация, связь участка поражения с ребрами и окружающими тканями. Локальные изменения конфигурации грудной клетки связаны, как правило, с изменениями костного скелета, иногда с образованиями, исходящими из мягких тканей (липомы).

Определение пальпаторной болезненности позволяет выявить источник болевых ощущений больного, в частности дифференцировать боли плеврального происхождения от болей, связанных с заболеваниями костей, нервов и мышц грудной клетки. Плевральные боли не усиливаются от надавливания, но могут даже уменьшаться из-за ограничения дыхательных движений. При поражении диафрагмальной плевры может появиться болезненность и некоторая ригидность при сдавливании края трапециевидной мышцы, что объясняется висцеро – моторным рефлексом (симптом Штернберга).

Эластичность грудной клетки определяют, сдавливая грудную клетку обеими руками спереди назад и с боков. В молодом возрасте грудная клетка податлива, – эластична, с годами эластичность уменьшается. В условиях патологии уменьшение эластичности грудной клетки свидетельствует либо об уплотнении ее содержимого (массивное уплотнение легочной ткани, жидкость в плевральной полости), либо о раннем окостенении реберных хрящей, что встречается при эмфиземе легких.

Голосовое дрожание – пальпаторное восприятие колебаний, которые передаются от голосовых связок по воздухоносным путям и ткани легкого на поверхность грудной клетки. Методика определения голосового дрожания: больной произносит низким голосом слова, содержащие звук р (раз, два, три, тридцать три), исследующий прижимает ладони к грудной клетке пациента и воспринимает ими дрожание. Голосовое дрожание проводится лучше в верхних отделах грудной клетки (источник колебаний менее удален); в симметричные участки голосовое дрожание проводится одинаково, за исключением области верхушек: справа бронх верхней доли шире и короче, колебания проводятся лучше, чем слева.

Определение голосового дрожания проводят в симметричных участках, двигаясь сверху вниз по передней поверхности грудной клетки, с боков, сзади. Пальпацию проводят одной правой ладонью или одновременно двумя руками, меняя их затем местами, так как чувствительность рук может быть несколько различной.

Усиление голосового дрожания свидетельствует либо об улучшении условий проведения колебаний (уплотнение ткани легкого при сохранении проходимости бронхов), либо о возникновении условий резонанса (полость в ткани легкого, соединенная с бронхом). Ослабление и исчезновение голосового дрожания может быть обусловлено: 1) увеличением воздушности ткани легкого (эмфизема); 2) закупоркой крупного бронха; 3) наличием в плевральной полости жидкости (плеврит) или газа (пневмоторакс): при переходе колебаний из одной физической среды в другую колебания частично гасятся.

Следует отметить, что у женщин голосовое дрожание определяется хуже, чем у мужчин (по-видимому, в связи с более высоким тембром голоса).

Перкуссия.

Перкуссия – физикальный метод исследования посредством постукивания по поверхности тела больного с целью получения звуков, по характеру которых можно судить о физических свойствах тканей, лежащих под выстукиваемым местом.

Физические основы перкуссии. Нанесение удара по какому – либо телу вызывает возникновение звука: тело выходит из состояния равновесия и колеблется, колебания передаются окружающему воздуху, достигают нашего уха и воспринимаются в виде звука.

Звуки различаются по громкости, продолжительности, высоте, музыкальности. Громкость звука определяется величиной амплитуды колебаний звучащего тела. Амплитуда зависит от силы удара и физических свойств перкутируемого тела. При равной силе ударов громкость звука зависит от массы тела и его плотности: плотное тело с большой массой дает при нанесении удара тихий звук, тело с малой массой звучит громко (струна, барабан). Продолжительность звука определяется временем, в течение которого затухают колебания, вызванные ударом. Это зависит от первоначальной амплитуды колебания и плотности тела. Колебания плотного тела с большой массой затухают быстрее, чем неплотного, малой массы. Высота звука определяется частотой колебаний звучащего тела. Частота колебаний зависит от плотности и напряженности тела: чем плотнее тело и чем больше оно напряжено, тем больше частота его колебаний, т.е. выше звук (струна).

Музыкальность – своеобразная окраска звука. Однородное тело (струна, камертон) при ударе дает ощущение простого (чистого) тона. Графически этот звук изображается как синусоидальная волна. Обычно звуки сложные: они состоят из ряда простых колебаний с различной частотой волн. В этой суммарной кривой колебание с наименьшей частотой – самый низкий звук – основной тон, остальные колебания – обертоны. Музыкальные звуки – это звуки с преобладанием основного тона. Немузыкальный звук – смесь колебаний различной частоты. При выстукивании человеческого тела возникают различные звуки в зависимости от физических свойств органов и тканей, находящихся в зоне перкуссии, т.е. зоне, в которой распространяются колебания при нанесении ударов Плотная ткань (мышцы, печень, селезенка, сердце) дают тихий, короткий, высокий звук (тупой перкуторный звук). Петли кишечника, желудок с его газовым пузырем, трахея дают громкий, продолжительный, низкий, музыкальный звук – тимпанический перкуторный звук. Музыкальность звука объясняется тем, что ненапряженные стенки полостей, содержащих воздух, менее способны к колебанию, основную роль в возникновении звука играет содержащийся в органах воздух. Воздух является однородной средой, дающей колебания одинаковой частоты, возникает звук с преобладанием основного тона. В случае, если стенка полого органа резко напрягается, она становится основной звучащей тканью, возникают колебания различной частоты; при преобладании обертонов высокой частоты возникает своеобразный звук, напоминающий звон – металлический перкуторный звук. Такое избыточное напряжение стенок органов бывает только в патологии.

Над легочной тканью при перкуссии возникает так называемый ясный легочный звук.

Легочная ткань содержит большое количество воздуха и плотные элементы в виде тяжей и мембран, находящиеся в различной степени напряжения. Поэтому при перкуссии возникают колебания различной частоты. Амплитуда и продолжительность колебаний относительно велики, так как вследствие большого содержания воздуха ткань при ударе легко выходит из состояния равновесия. Таким образом, возникает над легкими громкий, продолжительный, низкий звук, который отличается от тимпанического своей окраской – он не музыкальный.

Табл.1.

Основные свойства типичных перкуторных звуков

Свойства звука	Характеристика колебаний	Перкуторный звук
		тупой	легочный	Тимпаниче-ский
Громкость	Амплитуда	Тихий	Громкий	Громкий
Высота	Частота	Высокий	Низкий	Низкий
Продолжи-тельность	Длительность	Короткий	Продолжи-тельный	Продолжи-тельный
Музыкаль-ность	Конфигурация кривой колебаний	Не музы-кальный	Не музы-кальный	Музыкальный

Перкуссия грудной клетки в тех же областях, которые соответствуют расположению легких, преследует две цели: определение границ легкого (топографическая перкуссия) и определение физического состояния легочной ткани (сравнительная перкуссия).

Топография грудной клетки. Для ориентации на грудной клетке введена система координат: вертикальные топографические линии и естественные горизонтально идущие образования – ключицы, ребра.

Вертикальные линии передней поверхности грудной клетки:

1. Linea media anterior – средняя линия тела, проходящая по середине грудины.

2. Linea sternalis – соответственно краям грудины.

3. Linea parasternalis – проводится между l. sternalis и l. medio – clavicularis.

4. Linea medio – clavicularis – через середину ключицы.

Боковая поверхность грудной клетки:

5. Linea axillaris anterior – по передней границе подмышечной ямки.

6. Linea axillaris media – из центра подмышечной ямки.

7. Linea axillaris posterior – по задней границе подмышечной ямки.

Задняя поверхность:

8. Linea scapularis – через нижний угол лопатки.

9. Linea paravertebralis – между 1. scapularis и 1. vertebralis.

10. Linea vertebralis – по остистым отросткам позвонков.

Ориентиры для счета ребер:

Аngulus Ludovici – выступ на месте сочленения рукоятки и тела грудины соответствует месту прикрепления II ребра.

VII ребро – последнее ребро, хрящ которого соединяется непосредственно с грудиной. Х ребро – последнее ребро, входящее в состав реберной дуги. Сзади нижнему углу лопатки соответствует VII ребро. Счет позвонков ведется от VII шейного, остистый отросток которого хорошо определяется при наклоне головы вперед – processus pomirens.

Топографическая перкуссия легких. Цель топографической перкуссии – определение границ легкого, т.е. определение зон распространения легочного звука на поверхности грудной клетки. Возможность выполнения этой задачи обусловлена тем обстоятельством, что звук. возникающий при перкуссии легочной ткани, отличается от звуков над тканью соседних органов (печень, кости и мышцы плечевого пояса и т. д.).

Методика топографической перкуссии легких. Топографическая перкуссия легких основана на сравнении звуков, получаемых при выстукивании участков грудной клетки. Граница легкого соответствует границе между зонами грудной клетки, дающими при перкуссии легочный звук и нелегочный (тупой, тимпанический) перкуторный звук.

Выполняется топографическая перкуссия легких пальце – пальцевой перкуссией с соблюдением следующих принципов:

1. Площадь, на которую падает перкуссионный удар, должна быть малой, что дает большую точность определения границы. Поэтому в качестве плессиметра используется основание ногтевой фаланги среднего пальца левой руки. В некоторых случаях (перкуссия в ямках) с целью еще большего уменьшения площади плессиметра перкуссия ведется с постановкой пальца по Плещу: палец-плессиметр согнут в межфаланговом суставе под прямым углом, к телу больного прилежит лишь конец ногтевой фаланги, удары пальцем – молоточком наносятся по основанию средней фаланги.

2. По силе удара топографическая перкуссия – тихая. При нанесении слабых ударов колеблется малый объем ткани, это дает большую точность в определении границ распространения легочной ткани. Например, нижний край правого легкого, постепенно истончаясь, располагается между стенкой грудной клетки и печенью; при большей силе удара будет колебаться не только легочная ткань, но и плотная ткань печени, маскируя легочный звук.

3. Удары, наносимые пальцем – молоточком, должны быть отрывистые для лучшего выявления характерного для легочной ткани звука.

4. В каждой точке перкуссии следует наносить не менее 2 и не более 3 ударов, так как нанесение одного удара недостаточно для оценки звука, нанесение более 3 ударов затрудняет сравнение звуков на соседних участках и существенно замедляет исследование больного.

5. Сравнение звуков ведется от более громкого к тихому, т.е. от легочного к тупому. Это обусловлено особенностью нашего слуха: переход от более громкого звука к тихому улавливается лучше, чем переход от тихого к громкому. Поэтому определение границ легкого начинается из зоны, где под плессиметром заведомо лежит легочная ткань, постепенно плессиметр перемещается в направлении искомой границы легкого.

6. Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе, его перемещение должно производиться в направлении кратчайшего расстояния к искомой границе, т.е. по линии, перпендикулярной к искомой границе, до исчезновения легочного звука.

Положение врача и исследуемого. Желательно производить перкуссию при вертикальном положении больного (стоя, сидя), при необходимости перкуссия может быть проведена у лежащего больного. Мускулатура плечевого пояса исследуемого должна быть в расслабленном состоянии во избежание изменения перкуторного звука: при перкуссии передней и задней поверхности грудной клетки руки исследуемого опущены (при положении сидя – лежат на коленях), при перкуссии боковых поверхностей – положены на голову.

В расположении врача по отношению к больному существенных ограничений нет: положение должно быть удобно, врач располагается сбоку от больного.

Порядок (последовательность) перкуссии. Производится определение нижних границ, границ верхушек, активной подвижности легочного края, границ пространства Траубе.

Определение нижних границ легких начинается с нижней границы правого легкого по общим правилам топографической перкуссии. Палец-плессиметр ставится в межреберья (параллельно искомой границе), перемещается сверху вниз, перкуссия проводится по топографическим линиям, начиная с окологрудинной линии и кончая околопозвоночной, до получения тупого перкуторного звука.

Определение нижней границы левого легкого проводится аналогично, но начиная не с окологрудинной линии, а с передней подмышечной линии, так как по окологрудинной и средне-ключичной линии лежит сердечная вырезка. Расположение нижней границы легких у здорового человека:

                                     Справа                   Слева

L. parasternalis             верхний край 6 ребра -

L. medioclavicularis     6 ребро                         -

L. axillaris anterior                   7 ребро                              7 ребро

L. axillaris media          8 ребро                              9 ребро

L. axillaris posterior     9 ребро                              9 ребро

L. scapularis                 10 ребро                10 ребро

L. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Таким образом, различие в расположении нижней границы справа и слева имеется по следующим топографическим линиям: по окологрудинной и средне-ключичной линии слева граница не определяется, по средней подмышечной слева на одно ребро ниже, чем справа (верхняя граница печени лежит на одно ребро выше верхней границы селезенки).

Определение верхних границ легкого. Верхушки легких лишь на несколько сантиметров выступают над ключицей и первым ребром. Перкуторное определение границ верхушек встречает определенные трудности, поэтому, помимо прямого определения верхней границы верхушек, применяют косвенные методы определения их объема по размерам зоны распространения легочного звука в области надплечья.

Определение высоты верхушек спереди и сзади. Палец-плессиметр располагается над ключицей параллельно ей и передвигается при перкуссии вверх и несколько внутрь до получения четкого укорочения звука (абсолютно тупого звука здесь не может быть ввиду близкого расположения трахеи). В норме высота стояния верхушки спереди 3 – 4 см как справа, так и слева. Определение расположения верхушек сзади ведется от середины гребня лопатки к VII шейному позвонку.

В норме легочный звук распространяется до VII шейного позвонка (на позвонке звук, естественно, тупой).

Косвенное определение объема верхушки – определение ширины перешейков полей Крёнига. Поля Крёнига – полоса легочного звука, идущая через плечо от ключицы до ости лопатки. Наличие легочного звука в этих зонах обусловлено легочными верхушками, расположенными в глубине надплечья. Для целей диагностики достаточно определение размеров наиболее узкой части полей Крёнига – перешейков, которые располагаются на месте соединения переднего и заднего поля, т.е. по скату плеча (по краю трапециевидной мышцы). Определение перешейков полей Крёнига ведется по общим принципам топографической перкуссии: палец-плессиметр ставится на центр ската плеча перпендикулярно краю трапециевидной мышцы, перкуссия ведется вверх – медиально и вниз – латерально до появления тупого звука. Ширина перешейков составляет от 5 до 8 см (в зависимости от роста исследуемого) с различием между обеими сторонами не более 1 см.

Определение активной подвижности легочных краев – изменения границы легкого при форсированном вдохе и форсированном выдохе. Определяют границу легкого при спокойном дыхании и отмечают точкой на коже пациента, затем ему предлагают сделать максимально глубокий вдох и задержать на вдохе дыхание (при вдохе диафрагма опускается, граница легкого смещается вниз) и продолжают перкуссию от границы, определенной при спокойном дыхании, вниз до получения тупого звука. Границу, определенную на вдохе, также отмечают на коже пациента. После этого палец-плессиметр ставится значительно выше границы, определенной при спокойном дыхании, больному предлагают сделать форсированный выдох и на выдохе задержать дыхание (при выдохе диафрагма поднимается и перемещается вверх граница легкого). Перкуссия ведется сверху вниз, т.е. от легочного звука к тупому, найденная граница отмечается точкой. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от границы легкого при спокойном дыхании до границ на вдохе и выдохе.

Определение активной подвижности легочного края может быть произведено по всем топографическим линиям. Практически бывает достаточно определение по одной из топографических линий (симметрично справа и слева), а именно по средним или задним подмышечным линиям, где физиологически подвижность края максимальная. В норме активная подвижность легочного края по этим линиям составляет не менее 4 см на вдохе и 4 см на выдохе.

Определение границ пространства Траубе. Пространство Траубе – участок грудной клетки, где при перкуссии у здорового человека определяется тимпанический перкуторный звук. Тимпанический звук обусловлен газовым пузырем желудка, расположенного под диафрагмой в непосредственной близости к передней стенке грудной клетки. Анатомически пространство Траубе соответствует проекции левого плеврального синуса на переднюю поверхность грудной клетки. Пространство Траубе ограничено: медиально – левой долей печени, латерально – передним краем селезенки, вверху – нижней границей левого легкого, внизу – левой реберной дугой. Определение границ проводится перкуссией от центра пространства Траубе к искомым границам: вправо, вверх и влево. В норме правая граница соответствует 1. раrаsternalis, верхняя – по VI – VII ребру, левая – расположена между l. ахillaris аntеrior et media.

Диагностическое значение определения границ легких. Изменение границ легких может быть обусловлено заболеванием легких и плевры, но может иметь и внелегочное происхождение.

Изменение границ легких вследствие заболевания легких. Смещение нижних границ вниз, увеличение высоты стояния верхушек и расширение перешейков полей Крёнига свидетельствуют об увеличении объема легких. Это состояние характерно для эмфиземы легких. При эмфиземе легких может существенно понижаться эластичность легочной ткани, легкие находятся постоянно как бы в состоянии вдоха, теряя способность спадаться во время выдоха, соответственно уменьшается активная подвижность легочного края. Указанные изменения чаще бывают двусторонними, но может быть и односторонняя эмфизема, изменения могут касаться преимущественно верхушек легких или преимущественно нижних границ.

Смещение нижней границы легкого вверх, уменьшение высоты стояния верхушек, сужение перешейка полей Крёнига свидетельствуют об уменьшении объема легкого. Это состояние может встречаться при различных заболеваниях: при развитии соединительной ткани (вследствие перенесенного туберкулезного или нетуберкулезного воспаления легочной ткани), после длительно существовавшего сдавления легкого жидкостью или воздухом, находившимся в плевральной полости, при закупорке крупного бронха и спадении соответствующего отдела легкого. Указанные поражения легких чаще бывают односторонними, сопровождаются понижением эластичности легкого, нередко в процесс вовлекается и плевра, что вызывает уменьшение активной подвижности легочного края.

Изменение границ легких вследствие поражения плевры. При скоплении жидкости в плевральной полости (плеврит, гидроторакс) нижняя граница легкого представляется смещенной вверх, так как жидкость, дающая при перкуссии тупой звук, располагается в нижних отделах грудной клетки, прикрывает и оттесняет легочную ткань. При заполнении экссудатом левого плеврального синуса характерно исчезновение пространства Траубе: слой жидкости дает при перкуссии тупой звук, который заменяет собой тимпанит.

При воспалении плевры с образованием спаек между висцеральной и париетальной плеврой (сухой плеврит) границы легких, как правило, не изменены при спокойном дыхании, но уменьшается активная подвижность легочного края вследствие ограничения скольжения плевральных листков спайками или из-за болезненности при попытке глубоко дышать.

При попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс) определяются фактически не границы легкого, а границы плевральной полости, содержащей воздух. Эти границы могут совпадать с нормальными границами легкого или быть расширенными (если воздух в плевральной полости находится под давлением большим, чем атмосферное). Активная подвижность границы уменьшена.

Внелегочные причины изменения границ легких. Высокое стояние диафрагмы (при резком увеличении печени, беременности, скоплении жидкости в брюшной полости) вызывает смещение нижней границы легких вверх, одновременно может уменьшаться активная подвижность легочного края. Уменьшение активной подвижности легкого может быть обусловлено физической слабостью больного, болезненностью при попытке глубокого дыхания, наконец, негативным отношением больного к данному исследованию.

Контрольные вопросы: