Общие сведения по диагностике

 

Основной задачей преподавания внутренних заболеваний на кафедре пропедевтики внутренних болезней (III курс) является изучение методов исследования больного, их оценка и распознавание заболевания.

Наука о распознавании болезней носит название диагностика. По – гречески диагноз означает точно распознать, исследовать, решиться, составить мнение.

Внутренние болезни характеризуются двумя основными признаками: особенностью локализации болезненных (патологических) процессов (внутренние органы) и консервативными (нехирургическими) методами их лечения.

Все заболевания человека, в том числе и внутренних органов, классифицированы на отдельные виды (нозологические единицы). О конкретном заболевании (нозологической единице) можно говорить, если для него характерна всегда одна и та же причина (этиология), например, туберкулез, который всегда и только вызывается палочкой Коха. Нередко заболевание получает свое название не по причине, которая может быть недостаточно ясна, а по общности механизма своего развития (патогенезу). Примером такого заболевания может быть гипертоническая болезнь. Болезненные проявления при наличии последней связаны с нарушением сосудистого тонуса и повышением кровяного давления. Наконец, определенный патологический процесс выделяется в отдельное заболевание, если ему сопутствуют одинаковые клинические явления (признаки) и морфологические изменения (например, рак желудка).

Установление диагноза весьма сложный процесс и является основным в клиническом мышлении врача. Применяя диагностические методы, врач получает ряд фактов, которые могут характеризовать отклонение от нормальной функции или изменение морфологического строения органов. Эти изменения обозначаются как симптомы.

Условно симптомы подразделяются на субъективные и объективные. Субъективные симптомы врач узнает из расспроса больного. Они по сути своей те ощущения в настоящем и прошлом, которые испытывают больные в связи с данным заболеванием, а также те сведения из жизни больного, которые могут иметь значение для развития патологического (болезненного) процесса. Объективные симптомы основываются на данных, полученных врачом при использовании физических (физикальных) методов исследования (осмотр, ощупывание, выстукивание и выслушивание), а также результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Происхождение симптомов связано с изменением, как структуры, так и функции органа или ряда органов. При этом одно и то же изменение (функциональное или морфологическое) может сочетаться не с одним, а с рядом субъективных и объективных симптомов. Такая группа симптомов, имеющих общее происхождение, называется синдромом. Знание; синдромов значительно облегчает диагностическую задачу врача.

Умение установить наличие симптомов и определить их достоверность является первым и весьма важным разделом диагностики. Оно связано с хорошей техникой исследования больного, приобретенным опытом и является основной задачей практических занятий на кафедре пропедевтики.

Вторым основным разделом диагностики является правильная оценка полученных симптомов. Диагностическая ценность симптомов различна. Симптом может быть вполне достоверным и четко выраженным, но значение его для установления диагноза относительно небольшое, так как он встречается при многих и различных заболеваниях. Такой отчетливый субъективный симптом, как головная боль, может быть следствием повышения артериального давления, повышения внутричерепного давления, проявлением любой интоксикации и проч. Из объективных симптомов вполне достоверным можно считать повышение температуры тела (лихорадка). Однако сама по себе лихорадка характерна для весьма большого числа различных по происхождению (этиологии) и механизму развития (патогенезу) заболеваний. С другой стороны, иногда удается выявить такой симптом, при наличии которого с достаточной определенностью можно высказаться о наличии определенного заболевания. Так, обнаружение в мокроте больного туберкулезных палочек свидетельствует о туберкулезе органов дыхания. Учение о симптомах, суть которого состоит в основном в их правильной оценке, называется семиотикой.

Наконец, третьим разделом диагностики является собственно установление диагноза заболевания. Основными исходными данными для диагноза являются симптомы (синдромы), более или менее достоверные и различные по своей ценности (специфичности) для отдельных заболеваний. Процесс установления диагноза (даже одного и того же заболевания) может быть как очень простым, так и чрезвычайно сложным. Это связано с различной стадией развития заболевания, различной выраженностью характерных для него симптомов, наличием и особенностями сопутствующих патологических процессов.

Все симптомы, как субъективные, так и объективные, получают от больного с помощью специально разработанных методов. Каждый из них предусматривает определенную технику исследования, наиболее рациональный порядок получения данных, знание нормальных показателей и их изменений в связи с возникновением заболевания. Один и тот же метод может быть использован для исследования различных органов, Например, выстукивание (перкуссия) применяется для исследования легких, сердца и некоторых органов живота.

Все полученные с помощью диагностических методов данные записываются в историю болезни больного. Использование диагностических методов исследования подчинено определенному плану обследования больного. Следовательно, записи в истории болезни всегда проводятся по определенной схеме в соответствии с планом обследования.

В первой части истории болезни приводятся субъективные данные, полученные путем расспроса больного – анамнез (воспоминание). Затем записываются результаты объективного исследования, включая лабораторные инструментальные данные. После этого следует диагноз (предварительный).

Во второй части истории болезни записываются данные о дальнейшем течении заболевания (дневник), назначения на дополнительные исследования, необходимые в ходе наблюдения за больным, лечебные мероприятия. Окончательный диагноз устанавливается в возможно короткий срок (первые дни наблюдения) и выносится на первую страницу истории болезни. История болезни заканчивается общим заключением (эпикризом) при выздоровлении (или смерти) больного. В задачу студентов третьего курса входит подробное изложение первой части истории болезни на основании самостоятельно полученных у постели больного необходимых для этого данных.

 

 

РАССПРОС БОЛЬНОГО

Для получения наибольшей информации при расспросе больного необходимо придерживаться определенной последовательности.

Расспрос начинается с так называемой паспортной части, которая выносится на первый лист истории болезни. Выясняется фамилия, имя, отчество, возраст, национальность, специальность (занятие), должность, место работы, адрес.

Далее приступают к выявлению жалоб больного. Жалобы – это те ощущения, которые больной испытывает в связи с наличием у него заболевания.

Жалобы собираются на настоящее время, при знакомстве больного с врачом. Появление некоторых ощущений тесно связано с определенным временем суток, что может быть обусловлено повышением физической (психической) нагрузки в процессе работы в течение дня, с приемом пищи, суточным биологическим ритмом организма. В подобных случаях эти ощущения появляются (или усиливаются) или перед едой (голодные боли в области верхней части живота) или наблюдаются к вечеру (чувство тяжести и отеки в нижних конечностях) или ночью (ночные поты, ночные боли). В момент собирания анамнеза эти ощущения могут больного и не беспокоить, но они должны быть внесены в раздел жалобы больного.

Каждая жалоба больного должна быть врачом детализирована. Больные нередко не придают значение особенностям своего ощущения, отмечая только его наличие. Например, при болях в животе необходимо установить локализацию их, интенсивность, распространенность, характер, иррадиацию, связь с приемом пищи. Боли в животе могут быть только в его верхней части или в правой подвздошной области (сильные, слабые, схваткообразные, строго локализованные в одной точке) или охватывать большую часть живота (ноющего, режущего характера), иррадиировать под правую лопатку, в спину, усиливаться при приеме пищи и прочее. Следовательно, под детализацией жалоб понимается уточнение локализации, интенсивности, распространенности характера ощущений и установление связи их (или появление) с изменением (чаще всего повышением) функции той или иной физиологической системы, к которой больной относит свои жалобы.

Как правило, при любых заболеваниях наблюдаются ряд субъективных признаков, важных для установления диагноза, о которых больной не упоминает в своих жалобах. Из многих неприятных ощущений наиболее сильно беспокоят только некоторые, и их больной считает наиболее заслуживающими внимания, об остальных он может не говорить. В связи с этим необходимо путем детального расспроса больного дополнительно выявить те ощущения, которые указывают на болезненные отклонения функции всего организма и отдельных систем. Следует учесть, что при патологии внутренних органов всегда нарушение функции одной из систем организма влечет за собой расстройство функции других органов и организма в целом. Поэтому при выявлении жалоб больного следует придерживаться определенного плана. Уточняется наличие (или отсутствие) общих изменений (общая слабость, озноб, быстрая утомляемость, боли в мышцах, суставах), а далее, следует провести опрос по возможным нарушениям в остальных системах (сердечно – сосудистая, дыхания, пищеварения, мочеполовая система). Эта часть расспроса является наиболее важной и ответственной, так как врачу необходимо ясно представлять себе, какие жалобы могут встречаться при поражении той или иной системы. Следует знать, например, что при патологии сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться головная боль, боли в области сердца различного характера (сжимающие, постоянные), что иногда они могут сочетаться с чувством страха смерти. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы могут также наблюдаться чувство сердцебиения, кратковременной остановки работы сердца (перебои), одышка, связанная с физическим напряжением, отеки и проч. Своеобразные ощущения возникают при поражении органов дыхания, пищеварительной, мочеполовой системы. Условно этот дополнительный опрос можно назвать активным выявлением жалоб.

Таким образом, при собирании жалоб больного следует учитывать следующие основные положения:

1. Жалобы собираются на настоящее время.

2. Все жалобы больного должны быть детализированы,

3. Помимо самостоятельно предъявляемых жалоб необходимо активное выявление их по определенному плану.

В историю болезни должны быть внесены только жалобы больного. Указания больного на отсутствие ненормальных субъективных ощущений не записываются. Это особенно важно помнить при записи результатов активного выявления жалоб. Не следует указывать, что сон и аппетит хороший или болей в области сердца нет и проч.

Следующим основным разделом расспроса больного является история настоящего заболевания (anamnesis morbi). Эта часть анамнеза содержит сведения о начале, развитии и течении заболевания от момента его возникновения до дня собирания жалоб больного. В этом разделе, прежде всего, указывают время возникновения настоящего заболевания. Затем выясняют жалобы с их детализацией и с активным их выявлением, так же как это было указано выше, но не на настоящее время, а на первый день (начало заболевания).

В настоящее время редко когда в ближайший срок после возникновения заболевания не принимаются меры для его ликвидации. Это или обращение к врачу или же, что еще встречается довольно часто, самолечение, основанное на медицинских сведениях самого больного или его окружающих. Все мероприятия, которые были проведены с начала заболевания, как организационные (посещение поликлиники, вызов врача на дом, госпитализация, выдача больничного листа), так и лечебные (прием больным медикаментов, процедур по назначению врача или самостоятельно с указанием по возможности их названия и дозировок), должны быть записаны в историю настоящего заболевания.

Особенностью заболеваний вообще и внутренних болезней в частности является их динамичность во времени. Часть субъективных симптомов, которые беспокоили больного с начала заболевания, могут через какой – то срок исчезнуть, появляются новые признаки. Некоторые ощущения могут усиливаться (уменьшаться) или приобретать иной характер. Обычно срок, в течение которого произошло изменение симптоматики, отмечается довольно четко самим больным (часы, дни, недели). При этом состояние его или улучшается, или ухудшается. Следовательно, через какое – то время жалобы больного будут иные, чем в начале заболевания. Это изменение симптоматики должно быть отражено. В связи с изменением жалоб обычно изменяются и организационные и лечебные мероприятия, что также должно быть отмечено в истории настоящего заболевания.

Таким образом, в истории настоящего заболевания отражены жалобы больного за разные промежутки времени с добавлением тех лечебных и организационных мероприятий, которые проводились в связи с болезненным состоянием. Конец истории настоящего заболевания должен, следовательно, соответствовать жалобам больного на настоящее время, записанным ранее (после паспортной части расспроса).

Последним разделом расспроса больного является анамнез жизни (anamnesis vitae). Наблюдения показывают, что часто настоящее заболевание бывает, связано с особенностями жизни больного, его привычками или может быть последствием других давно перенесенных заболеваний. Кроме того, ряд патологических процессов определенным образом связаны с наследственной предрасположенностью. Выяснение всех этих вопросов и входит в задачу этой части расспроса.

Анамнез жизни собирается по следующему плану: биографические сведения о больном, перенесенные в течение жизни заболевания, вредные привычки, наследственность. В каждом из перечисленных разделов врача в первую очередь интересуют вопросы, которые могут иметь значение для развития болезненного процесса. В связи с этим анамнез жизни в основном собирается на основании активно выявляемых (путем соответствующих вопросов) сведений. Такой метод дает необходимые результаты только при наличии достаточных знаний о происхождении (этиологии) и механизме развития (патогенезе) различных заболеваний. Например, собирая анамнез жизни больного, у которого на основании жалоб и истории настоящего заболевания можно предположить болезнь сердца, надо помнить, что порок сердца может развиться в результате перенесенного ранее (много лет назад) ревматизма. Кроме того, само существование порока сердца длительное время может не проявляться. В подобном варианте поводом для возникновения соответствующей субъективной симптоматики может быть или изменение условий труда, иди условий жизни. Следует также отметить, что существенную роль, как в возникновении ревматизма, так и его обострений играют перенесенные ранее (как в недавнем, так и в далеком прошлом) ангины, которым больной может не придавать серьезного значения.

Таким образом, расспрос больного (anamnesis) подразделяется на четыре части: паспортная часть, жалобы больного, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни (anamnesis vitae). Для получения полноценной информации от больного по каждому из этих разделов требуется, с одной стороны, соблюдение определенных правил, а с другой, достаточной объем знаний по этиологии, патогенезу и особенностям субъективных симптомов отдельных заболеваний. При сочетании с этим достаточного клинического опыта можно вполне согласиться с мнением Г. А. Захарьина, согласно которому расспрос больного позволяет получить верное и достойное доверия мнение, которое не может быть достигнуто объективными методами.

Контрольные вопросы:

ð Какие существуют методы обследования больного?

ð Последовательность исследования.

ð На какие две группы могут быть разделены жалобы больного?

ð Как правильно детализировать жалобы больного?

ð Последовательность анамнеза жизни.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр больного начинается фактически одновременно с расспросом, во время которого врач уже создает себе впечатление о больном.

Последовательный осмотр больного проводится после окончания расспроса. Прежде всего, следует обратить внимание на положение больного. Различают активное положение больного, которое он активно может изменить, пассивное, определяемое силой тяжести, и вынужденное (сознательное, или инстинктивное), облегчающее страдание. Примером последнего может быть вынужденное сидячее положение при недостаточности кровообращения (при этом состояние больного несколько облегчается за счет уменьшения застоя в верхней части тела) или положение легавой собаки в постели с далеко откинутой назад головой (вследствие повышения тонуса затылочных мышц) и с притянутыми к животу ногами. Такое вынужденное положение характерно для больных менингитом (воспалением мозговых оболочек).

У больных, способных ходить, следует обратить внимание на осанку и походку. Нормальная походка – твердая уверенная, без напряжения. Спастическая походка связана с повышением тонуса мускулатуры ног – движения медленные, ограниченные, напряженные (последствие кровоизлияния в мозг). Атактическая походка характеризуется тем, что при ходьбе нога выбрасывается вперед и больной шумно опускает стопы к полу (при полиневритах, сифилисе нервной системы, иногда при воспалении седалищного нерва). Важным при общем осмотре больного является установление сознания. При внутренних болезнях наибольшее значение имеет угнетение сознания (депрессивные расстройства сознания). По степени можно различать следующие виды угнетения сознания.

Помрачение сознания (obnalatio). Больной на вопросы отвечает разумно, но с некоторым замедлением, равнодушен к своему состоянию.

Оцепенение (stupor) – плохая ориентация в окружающем, больной неточно и медленно отвечает на вопросы.

Отупение (sopor), спячка – больной спит, его можно вывести из состояния спячки сильным раздражителем (окриком, толчком), но после неадекватной реакции он вновь засыпает.

Кома (coma) – полная потеря сознания. При коматозном состоянии больного никакими усилиями (окриком, тормошением) нельзя вывести из бессознательного состояния. Коматозное состояние свидетельствует, прежде всего, о значительной тяжести заболевания. Оно, как правило, встречается в конечных стадиях болезни, когда все (или почти все) резервные возможности организма исчерпаны. Обычно, устанавливая коматозное состояние, врач указывает, с какой (наиболее вероятной) причиной оно связано. Если кома обусловлена выраженной недостаточностью функции печени, то такую кому называют печеночной, при почечной недостаточности бывает уремическая (мочевая) кома. Кома может развиться при тяжелой форме сахарного диабета (диабетическая кома), при значительном снижении уровня сахара крови, вследствие передозировки инсулина или его избыточного образования в организме (гипогликемическая кома). Встречается церебральная кома, связанная с патологией головного мозга. Каждый из перечисленных видов коматозного состояния имеет свои особенности. Важно, что лечебные мероприятия при отдельных видах коматозных состояний различны, а иногда и противоположны (при диабетической коме больному назначают большие дозы инсулина в вену, при гипогликемической – раствор глюкозы). Это требует умения различать отдельные коматозные состояния.

Иногда приходится встречаться не только с описанными видами угнетения сознания, но и с расстройствами, связанными с возбуждением центральной нервной системы. При этом больные беспокойны, возбуждены, раздражительны. Одним из видов такого нарушения сознания является бред. Бредом называется такое нарушение сознания, при котором у больного появляются представления, не связанные с реальной окружающей обстановкой. Если бред сочетается только с возбуждением центральной нервной системы, как это имеет место, например, при воспалении легких у алкоголиков, то такой бред называется буйным. Бред может сопровождаться депрессивным расстройством сознания. В подобных случаях говорят о тихом бреде (при брюшном тифе).

При проведении общего осмотра следует установить конституцию больного – совокупность свойств человеческого организма, которые вырабатываются под влиянием эндогенных (внутренних, в том числе и наследственных) и экзогенных (внешних) факторов.

Конституция устанавливается в основном на основании осмотра больного и иногда с помощью некоторых простых измерений. В России наиболее принята классификация конституциональных типов М. В. Черноруцкого, согласно которой различают следующие типы.

Нормостенический тип – пропорционально развитой человек с правильно развитой грудной клеткой с эпигастральным углом (угол, образуемый схождением правой и левой реберных дуг), близким к прямому, со средней величины конечностями и хорошо развитой мускулатурой.

Гиперстенический тип – развитие тела в ширину. Относительно короткое, массивное упитанное туловище, короткие толстые конечности, рост ниже среднего или средний. Шея короткая, широкие плечи, ребра расположены почти горизонтально, эпигастральный угол тупой, живот большой, тазовый пояс широкий.

Астенический тип – развитие тела в длину. Шея тонкая, длинная, плечи покатые; грудная клетка длинная, узкая, плоская; эпигастральный угол острый; живот небольшой; конечности длинные; рост высокий.

Считается, что среди населения нормостеников 51%, гиперстеников – 33%, а астеников – 16%.

Для определения конституционального типа может быть использован индекс Пинье, основанный на простых расчетах:

L – (T + P),

где L – рост, см; Т – окружность грудной клетки, см; Р – вес, кг.

Считается, что у нормостеников индекс Пинье равен +10 – +30, у астеников больше +30, у гиперстеников – меньше +10.

Соответственно внешним признакам конституционных типов у людей имеются и ряд особенностей внутренних органов, которые имеют определенное значение для развития заболеваний. Так, у гиперстеников относительно большое сердце, маленькие легкие, большой желудок, короткий широкий кишечник, большая печень, селезенка. У астеников большие легкие, маленькое сердце, узкая аорта, длинный тонкий кишечник. В зависимости от конституции имеет место и ряд функциональных особенностей органов. У гиперстеников имеется наклонность к повышению артериального давления крови, к некоторому снижению функции щитовидной железы, к большому количеству гемоглобина крови. У астеников – большая жизненная емкость легких, тенденция к повышению обмена веществ. В связи с указанными особенностями некоторые заболевания чаще встречаются у гиперстеников (ожирение, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз, диабет), а некоторые у астеников (туберкулез, язвенная болезнь).

При общем осмотре больного диагностическое значение имеет изучение кожных покровов тела. Некоторые из полученных при осмотре кожи данные могут быть уточнены ощупыванием. Следует обращать внимание на цвет кожи (лучше всего при рассеянном дневном свете).

Бледность кожных покровов свидетельствует чаще всего о малокровии (анемии). При этом бледность кожи сочетается с бледной окраской слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, мягкого и твердого неба, ротовой полости). Бледная окраска кожи при анемиях обусловлена снижением количества эритроцитов и процента гемоглобина в крови. Наряду с этим, бледность кожи может быть связана и со сдавлением кровеносных сосудов отечной (невоспалительной) жидкостью, что наблюдается у больных с заболеванием почек. Очевидно, что в подобных случаях бледность сочетается с отеком. Нередко можно отметить кратковременную бледность главным образом лица, связанную со спазмом сосудов соответствующих отделов кожи (страх, гнев, обморок, рвота, воздействие холода).

Краснота кожи наблюдается реже, чем бледность. Она может быть постоянной при ненормально большом содержании гемоглобина и эритроцитов и встречается на ограниченном участке (в частности на лице) у больных сахарным диабетом в молодом возрасте (rubeosis diabetica), у алкоголиков (стойкое расширение сосудов кожи). Чаще краснота кожи носит преходящий характер (при лихорадке, под воздействием солнечных лучей, при психическом возбуждении, при эмоциях).

Большое значение имеет синюшная окраска кожи – цианоз (cyanosis). В возникновении цианоза имеет значение одна из трех возможных причин. Первая из них – сниженный газообмен в легких (заболевания органов дыхания), вторая – недостаточность кровообращения (заболевания сердечно-сосудистой системы) и третья – отравление некоторыми ядами, действующим на кровь. При всех указанных причинах цианоз охватывает значительные участки кожных покровов и видимые слизистые оболочки (общий цианоз).

Желтая окраска кожи и слизистых оболочек – желтуха (icterus) зависит от отложения в них желчного пигмента – билирубина. Цвет при желтухе варьирует в очень широких пределах – от слегка желтоватого только на слизистых (конъюнктивах глаз, мягком и твердом небе) – субиктеричность – до выраженного желтого цвета всех кожных покровов, иногда с зеленоватым или черным оттенком (при длительной желтухе). Важно помнить, что желтушная окраска, особенно нерезко выраженная, заметна лишь при дневном свете. Желтуха может быть различного происхождения. В обычных условиях билирубин образуется в связи с распадом эритроцитов в количестве, соответствующем нормальному процессу их отмирания. Билирубин выделяется из крови печенью в составе желчи. При усиленном распаде эритроцитов (их гемолизе или разрушении ядами) печень не в состоянии выделить избыточное количество пигмента. Такая желтуха называется гемолитической или надпеченочной. При ней кал будет интенсивно окрашен, так как количество выделения желчи в кишечник увеличено.

Второй вид желтухи связан с повреждением паренхимы печени, следствием чего является значительное снижение билирубиновыделительной функции печеночных клеток. Это паренхиматозная или печеночная желтуха.

Наконец, желтуха может быть обусловлена механическим препятствием в области ворот печени, что затрудняет (или исключает) нормальный отток желчи в кишечник. Такая желтуха называется механической или подпеченочной. Как при паренхиматозной, так и механической желтухе кал будет или совсем не окрашен желчью (глинистым), или же интенсивность его окраски будет значительно снижена.

Следовательно, при наличии желтухи можно подумать или об интоксикации (отравлении), действующей на эритроциты (надпеченочная), или о поражении паренхимы печени (печеночная), или о механическом препятствии оттоку желчи (опухоль в области ворот печени, закупорка желчных ходов камнем) – подпеченочная желтуха.

От описанных выше истинных желтух, обусловленных повышенным содержанием билирубина в крови, следует отличать желтое окрашивание кожи в связи с отложением желтого пигмента каротина, содержавшегося в моркови (главным образом в области ладоней, подошв), окраску кожи в желтый цвет при употреблении в большом количестве тыквы, а также некоторых лекарств (акрихин). В подобных случаях, очевидно, что количество билирубина в крови и желчных пигментов в моче будет нормальным.

Темная (бронзовая) окраска кожи характерна для болезни Аддисона, связанной с недостаточностью надпочечников. При этом уменьшение выработки адреналина ведет к образованию в кожи темно-бурого пигмента. Бронзовая окраска кожи более бывает выражена на открытых частях тела (на лице и на руках).

При исследовании кожи большое диагностическое значение имеют кожные сыпи (экзантемы). Они бывают различны – в виде разлитого покраснения – эритема (erythema); кругловатых бледно-розовых пятнышек величиной от булавочной головки до чечевицы – розеола (rоsео1а); кожное высыпание, похожее на розеолу, но выступающее над уровнем остальных покровов – узелки (papula); красновато – белесоватые сильно зудящие волдыри различной величины – крапивница (urticaria); образования, напоминающие узелки, на вершине которых имеется серозное содержимое – пузырьки (vesicula); аналогичные высыпания, но с гнойным содержимым – пустула (pustula); небольшой величины внутрикожные кровоизлияния – петехии (petechia). Нередко один вид кожной сыпи с течением времени переходит в другой, например, розеола в папулу, папула в везикулу, везикула в пустулу, или же из розеолы образуются петехии. В связи с этим у одного и того же больного можно наблюдать различные виды высыпания.

Диагностическое значение описанных кожных высыпаний касается в основном кожных и инфекционных заболеваний, но и при ряде внутренних болезней оно довольно велико. Так, везикулярная сыпь на ограниченном участке (герпес), чаще всего на губах или крыльях носа, часто сопровождает острое воспаление легких. Наличие волдырей (крапивницы) указывает на значение аллергического компонента в развитии заболевания. Узелки в сочетании с покраснением (узловатая эритема) являются одним из проявлений ревматизма. Эритема, так же как и крапивница, может возникнуть у некоторых людей при приеме распространенных лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, салициловых препаратов).

Определенное диагностическое значение имеют рубцы на коже. Они указывают на перенесенные операции, бывшие ранее ожоги, травмы, некоторые заболевания (рубцы на лице после оспы). Белесоватые рубчики на коже живота и бедер у женщин достоверно говорят о бывшей беременности.

На нормальной коже удается рассмотреть обычно развитую венозную сеть сосудов (главным образом на конечностях). При некоторых заболеваниях возникает затруднение оттока крови в венозной системе и тогда с течением времени в определенных областях тела выражение развивается венозная сеть, осуществляя коллатеральное кровообращение. С этим может быть связано значительное развитие вен на передней стенке живота при затруднении оттока крови из портальной вены (портальная гипертензия). Портальная гипертензия наблюдается при некоторых заболеваниях печени, а также опухолях в области ворот печени, сдавливающих портальную вену. Расширенные вены на передней поверхности живота образуют при этом так называемую голову медузы (caput medusae) за счет причудливо извитых и расширенных непосредственно под кожей вен. Аналогичное явление можно иногда наблюдать на передней поверхности грудной клетки, на спине и верхних конечностях при опухолях средостения (сдавление верхней полой вены).

При общем осмотре больного иногда удается отметить припухание и отечность на лице, конечностях и туловище, связанное со скоплением жидкости в подкожной клетчатке (отеки – oedema от греческого увеличиваться, толстеть). Кожа над отеком обычно блестящая, давление пальцем в большинстве случаев отека приводит к образованию углубления, ямки, которая медленно выравнивается. Небольшая степень отека называется пастозностью.

Отеки могут быть общими и местными. Выраженные отеки всего тела (подкожной клетчатки) называются анасаркой (anasarca). Местные отеки чаще всего связаны с локальными процессами, приводящими к нарушению кровообращения на отдельных участках, например, закупорка тромбом вен правой или левой ноги (тромбофлебит) или сдавление опухолью.

Общие отеки могут быть следствием одной из следующих причин:

1. Недостаточность кровообращения, связанная с недостаточностью сердечной деятельности. В этих случаях отеки увеличиваются к вечеру и преимущественно локализуются в области нижних конечностей. К утру отеки могут уменьшиться или даже исчезнуть. При дальнейшем прогрессировании недостаточности кровообращения отеки распространяются на все тело. Кожа над такими сердечными отеками бывает цианотичной, холодной.

2. Почечные отеки в отличие от сердечных раньше всего появляются на лице под глазами (в местах наиболее рыхлой клетчатки). Они бывают более выраженными по утрам. Кожа над почечными отеками обычно не цианотичная, а бледная и теплая.

3. Кахектические, дистрофические (голодные) отеки развиваются при недостаточном питании, которое может быть связано с малым количеством вводимых пищевых веществ (в основном белков), а также истощающими организм тяжелыми заболеваниями (конечная стадия туберкулеза, злокачественные опухоли, длительная инфекция). Отеки эти возникают на фоне резкого истощения больного и начинаются обычно на нижних конечностях.

4. Отеки при микседеме (слизистый отек). Этот вид отеков возникает при недостаточной функции щитовидной железы. Кожа при них сухая, часто шелушится, при надавливании на нее не остается ямки.

Осмотр отдельных частей тела

При осмотре головы следует обратить внимание на выражение лица. У больных с высокой температурой характерно возбужденное выражение лица с слегка припухлой и красной кожей и лихорадочным блеском глаз. Выражение лица у крайне тяжелых больных описано еще Гиппократом (facies Hippocratica). Лицо при этом бледное с синюшным оттенком, глаза глубоко ввалившиеся, роговицы тусклые, черты лица осунувшиеся, нос заострен, лицо покрыто холодным потом. Лицо Гиппократа типично для больных с острым воспалением брюшины (перитонит). Своеобразно выражение лица у больных с базедовой болезнью с широко раскрытыми и выпученными глазами.

У каждого больного, независимо от его жалоб, следует осмотреть полость рта. Обращают внимание на окраску слизистых полости рта, состояние десен (разрыхление их, кровоточивость), зубов, языка. При ряде заболеваний может быть характерная картина языка. Так, при брюшном тифе язык обложен серовато – белым налетом, но края его и кончик чистые. При скарлатине язык малиновый. При анемии Аддисон-Бирмера (злокачественное малокровие) язык гладкий, без сосочков, иногда с наличием трещин.

Сразу же за осмотром полости рта следует изучение миндалин. Осмотр миндалин дает возможность диагностировать ангину (увеличение, гиперемия, налеты, гнойные пробки).

При осмотре области шеи можно выявить пульсацию сосудов (сонных артерий, яремных вен), расширение вен. Указанные изменения свойственны больным с поражением сердечно-сосудистой системы. Выраженное набухание шейных вен может иметь место и при затруднениях оттока крови из верхней полой вены (опухоль средостения, нахождение жидкости в перикарде). В области шеи можно обнаружить при осмотре увеличение щитовидной железы (зоб), а также увеличение слюнных желез при их воспалении (паротит).

Существенное значение для диагностики имеет исследование лимфатических узлов. Обращают внимание на величину узлов, консистенцию их, четкость отграничения от окружающих тканей, болезненность, подвижность, цвет кожи над ними, характер их расположения (один или пакет желез). Если лимфатические узлы в любой области тела видны глазом, то это уже свидетельствует об их увеличении. В норме лимфатические узлы по плотности такие же, как окружающая их ткань. В связи с этим они не прощупываются (или прощупываются с трудом). Поэтому, если удается четко прощупать лимфатический узел, то это свидетельствует об его уплотнении. Чем мягче прощупываемый лимфатический узел, тем свежее патологический процесс. Болезненность узлов и покраснение кожи над ними дает основание предполагать воспалительный процесс. Неподвижность узлов означает их сращение с окружающими тканями. Плотные, увеличенные, бугристые лимфатические узлы характерны для злокачественных новообразований (метастазы).