Средства, влияющие на процесс свертывания крови

Свертывание крови (коагуляция) – сложный ферментативный процесс, напоминающий цепную реакцию, в которой участвуют много разных компонентов, носящих название факторов свертывания крови.

В печени при участии витамина К синтезируется специальный неактивный белок – протромбин. В активную форму он может перейти только при наличии солей кальция, витамина К и фермента тромбпластина. Последний образуется при распаде тромбоцитов и контакте с тканями и кислородом. Только после этого неактивный протромбин переходит в активную форму - тромбин, и с этого момента запускается процесс свертывания крови. Далее активный тромбин вступает во взаимодействие с хорошо растворимым активным белком фибриногеном, перевода в неактивную форму – фибрин. Последний в виде густого сплетения тончайших нитей, как пластырь, запечатывает пораженный сосуд.

Одновременно с факторами свертывания крови в ней имеются вещества, препятствующие этому процессу. Содержание свертывающих и противосвертывающих веществ в крови сбалансировано, но при некоторых заболеваниях и патологических состояниях равновесие между ними может быть нарушено, и свертывание крови либо ускоряется, либо возникают обильные кровотечения.

Средства, влияющие на процессы свертывания крови, делят на группы:

1. антикоагулянты (препятствующие свертыванию крови);

2. коагулянты (способствующие свертыванию крови);

3. влияющие на фибринолиз.

 

Антикоагулянты

       Образование тромбов в просвете сосудов может представлять большую опасность для человека и может привести к развитию инфаркта миокарда, легкого, мозга и даже летальному исходу.

       Для профилактики тромбозов, тромбоэмболий, тромбофлебитов, ограничения разметов образовавшихся тромбов используют антикоагулянты, т.е. вещества, препятствующие свертыванию крови. Их назначают для консерации донорской крови и предупреждения образования тромбов при ее переливании.

По характеру действия средства, препятствующие свертыванию крови, делятся на 2 группы:

- антикоагулянты прямого действия;

- антикоагулянты непрямого действия.

Независимо от типа действия антикоагулянты способны только предупреждать свертывание крови, но на уже образовавшиеся тромбы они не действуют.

Антикоагулянты прямого действия оказывают непосредственное влияние на процесс свертывания крови, препятствуя переходу свертывающих факторов крови из неактивной формы в активную, или инактивируя их.

К этой группе относятся Гепарин, Фраксипарин и их аналоги.

Гепарин - естественный противосвертывающий фактор крови, синтезируемый в организме человека базальными (тучными) клетками. В небольших количествах образуется в печени и легких.

Действие гепарина многообразно (тормозит разрушение тромбоцитов и образование активного тромбопластина, нарушает переход протромбина в тромбин, препятствует его взаимодействию с фибриногеном, повышает фибринолиз и задерживает образование фибринового сгустка).

Используется для прфилактики и лечения тромбозов, эмболий вен, артерий, сосудов мозга, глаз, тромбоэмболических осложений при инфаркте миокарда, при операциях на сердце. Его назначают при ожогах, обморожении, варикозном расшерении вен с целью профилактики возможного образования тромба и для улучшения кровоснабжения пораженного участка.

Ввоят в вену, при этом его противосвертывающее действие развивается очень быстро и длится до 5 часов. П/к или в/м введение используют в основном для профилактики тромбозов, действие гепарина при этом длится до 12 часов. При таком способе введения препарата возможно проявление его раздражающего действия и образование в месте введения гематомы.

Дозируется в ЕД, при использовании его с лечебной целью дозы для пациентов подбираются индивидуально. С осторожностью следует назначать его больным с язвенной болезнью, незадолго до родов, в послеоперационный период.

Гепариновая мазь используется при поверхностных тромбофлебитах конечностей, после повторых внутривенных инъекций, тромбозе геморроидальных вен, язв конечностей и т.д.

Может вызывать аллергии, тогда его введение прекращают и назначают десенсибилизирующие средства, протамина сульфат (антагонист гепарина), при необходимости лечение продолжают с помощью непрямых антикоагулянтов.

Противопоказания: геморрагический диатез, повышенная проницаемость сосудов, тяжелые поражения печени и почек, хронический и острый лейкоз и др.

При передозировке и развитии кровотечений в вену вводят 1% раствор протамина сульфата, который переводит гепарин в неактивное состояние.

Ф.в. фл. по 5 мл с активностью 5 тыс. ЕД, 10 тыс. ЕД, 20 тыс. ЕД в 1 мл, а также в виде гепариновой мази в тубах по 25г.

Фраксипарин  антикоауглянт прямого действия, блокирует Ха – фактор свертывания крови.

Применяют для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений в хирургической и ортопедической практике, при риске тромбоэмболий у больных с инфарктом миокарда, для профилактики свертывания крови при гемодиализе и др.

Вводят препарат в подкожную жировую клетчатку на уровне пояса по 0,3мл 1-2 раза в день. При необходимости доза может быть увеличена.

При применении фраксипарина могут быть кровотечения, гематомы, некрозы тканей на месте введения препарата, тромбоцитопения и другие побочные эффекты.

Противопоказания: кровоизлияние в мозг, склонность к кровотечениям, тромбоцитопении, язвенная болезнь в стадии обострения, аллергические реакции и гиперчувствительность к препарату.

Ф.в. в амп. по 0,3, 0,6. 0,8 и 1 мл в упаковке по 2 и 10 амп.

Антикоагулянты непрямого действия являются конкурентными антагонистами витамина К, они препятствуют биосинтезу протромбина в печени. Противосвертывающее действие препаратов этой группы проявляется только в условиях целостного организма и начинается лишь через несколько часов после их применения внутрь, но в отличии от антикоагулянтов прямого действия продолжается до 2-5 суток.

Эта группа часто используется для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда, тяжелых форм стенокардии, тромбозе сосудов легких и мозга, облитерирующем эндартериите и в послеоперационном периоде с целью предупреждения тромбообразования.

При повторных применениях антикоагулятов непрямого типа действия вследствие их возможной кумуляции или передозировки не исключено развитие геморрагических осложнений в виде кровотечений, кровоизлияний. В подобном случае препараты отменяют и назначают аналог витамина К – викасол, являющийся их специфическим антагонистом. Кроме того назначают рутин (вит.Р), аскорбиновую кислоту, раствор кальция хлорида, которые способствуют уплотнению стенок кровеносных сосудов. повышению свертывания крови и препятствуют развитию кровотечений.

Неодикумарин

Действие препарата проявляется медленно и достигает максимума через 12-30 часов. Назначают внутрь в таблетках по 0,1 и 0,2 3 раза в день.

Лечение проводят в стационаре под контролем врача и обязательным систематическим анализом крови на содержание в ней протромбина и других факторов свертывания крови. Прекращать лечение неодикумарином и его аналогами следует постепенно, так как резкая отмена может вызвать быстрое повышение количества протромбина, вследствие чего возникает угроза тромбоза.

Синкумар. Действие наступает через 24-48 ч, кумулирует, но после отмены нормальное содержание протромбина восстанавливаетя на 2-4 день. Применяют в таб. в первый день 0,008-0,016/сут, в дальнейшем дозу постепенно снижают до 0,002/сут. Ф.в. – таб. по 0,002 и 0,004 г

Коагулянты

       Используют для остановки носовых, маточных, желудочных, легочных кровотечений, для предупреждения их во время операций, родов, при гемофилии, других заболеваниях. Средства, повышающие свертывание крови, являются либо препаратами – факторами свертывания крови, либо стимуляторами их образования. Эти препараты называют еще гемстатиками.

1. Естественные факторы свертывания крови

- кальций играет важную роль в процессе свертывания крови. При участии кальция образуется тромбопластин, осуществляется переход протромбина в тромбин, суживаются сосуды и уплотняется их стенка. Он играет важную роль в работе нервной системы, скелетных мышц, сердца, формировании костной ткани. Используют препараты кальция для остановки крвотечений, при судорогах, рахите, остеопорозе, аллегических реакциях.

       Кальция хлорид используется в виде раствора 5% и 10% для приема внутрь и 10% для в/в введения. Перед введением препарата следует предупредить больного, что во время введения препарата может возникнуть чувство жара (горячий укол), некоторые затруднения дыхания. При попадании препарата под кожу у больного может возникнуть сильное раздражение тканей (раствор является гипертоническим) и возникнуть некроз тканей. В случае попадания 10% раствора кальция хлорида под кожу или в мышцу, следует немедленно потянуть поршень на селя, не вынимая иглы, ввести в этот участок тканей магния сульфат, являющийся его антагонстом. Ф.в. амп. по 5 и 10 мл 10% раствора или в порошке в герметично закрытых склянках для приготовления растворов для внутреннего применения.

       Кальция глюконат оказывает более слабое раздражающее действие, можно вводить п/к и в/м.

       Применяют в таб. по 0,25-0,5 3 раза в день. В/в медленно вводят в виде10% раствора.

- Викасол синтетический аналог витамина К, участвует в синтезе протромбина в печени, относится к анагонистам непрямых антикоагулянтов. Терапевтический эффект развивается через8-12 ч.

Используется при носовых, легочных, желудочных, геморроидальных кровотечениях, перед родами, при подготовке больных к операции, геморрагических проявлениях и др.

Назначают по 1-2 таб. до3 раз в день в течение 3-4 дней, после чего делают перерыв и при необходимости, курс повторяют. В/м вводится по 1-2 мл 1% раствора. Ф.в. – таб. 0,015 г, амп. по 1мл5% р-ра.

- Тромбин естественный фактор свертывания крови, образуется из протромбина. Применяют местно при ожогах, отморожениях, при операциях на паренхиматозных органах.

Раствор говтовят непосредственно перед употреблением в асептических условиях на стерильном изотоническом растворе натрия хлорида. Раствором смачивают салфетку и накладывают на раневую поверхность. Кровотечение останавливается через 1-2 минуты. После чего салфетку осторожно убирают.

2. Препараты, снижающие проницаемость сосудистой стенки и обладает кровоостанавливающим действием (препараты растительного происхождения: трава тысячелистника, горца перечного, пастушьей сумки, лист крапивы, кора калины и др. в виде настоя, отвара, экстракта при маточных, желудочных и других кровотечениях)

Фибринолитические средства

       Кровь находится в жидком состоянии не только благодаря наличию антикоагулянтов, но и находящемуся в крови физиологическому противосвертывающего фермента – фибринолизина (плазмина). Используются для профилактики тромбозов, лечения тромбоэмболий и тромбофлебитов.

       Фибринолитики делятся на 2 группы:

1. Прямого действия

Влияют непосредственно на плазму крови, сгусток нитей фибрина и растворяющие их (фибринолизин)

Фибринолизин получают из крови доноров. Наиболее активно действует на свежие тромбы. Показания: тромбоэмболия легочной и периферических артерий, сосудов мозга, свежий инфаркт миокарда, острый тромбофлебит и др. Применяют в виде свежеприготовленного раствора в/в капельно. Обязательно добавляют к нему гепарин (10-20 тыс. ЕД на каждые 20.000 ЕД фибринолизина. Побочные эффекты: аллергические реакции, гиперемия лица, повышение температуры и др. Ф.в. стерильный порошок во фл. по 10 тыс ЕД, 20 тыс. ЕД, 30 тыс. ЕД и 40 тыс. ЕД.

           

2. Непрямого действия

Стимуляторы синтеза фибринолизина (препараты стрептокиназы, стрептодеказы и др).

Стрептодеказа – пролонгированное действие, превращает плазминоген крови в активный плазмин. После однократного введения обеспечивает повышение фибринолитической активности крови в течение 2-3 суток. Лечение проводят в стационаре. Противопоказания: после операций, родов, острый панкреатит, цирроз печени, геморрагический диатез. Ф.в. фл по10 мл, содержащие 1.500.000 фибринолитических единиц. Перед употреблением разводят изотоническим раствором натрия хлорида.

Кислота аминокапроновая  – антагонист фибринолитических средств. Препятствует образованию фибринолизина. Применяют для остновки кровотечений после операций, заболеваниях печени, желудочно-кишечных кровотечениях и др. Назначают внутрь в порошках 2-3 раза в день, предварительно растворив в сладкой воде или запивая этой водой. Чаще вводят в/в капельно 5% раство 100мл. Противопоказания: склонность к тромбозам, эмболиям. при заболеваниях, связанных с нарушением функции почек.

 

Маточные средства по своему влиянию на сократительную активность миометрия делятся на 3 группы:

1. Средства, стимулирующие мускулатуру матки и вызывающие ее ритмические сокращения (родовспомогательные средства).

К ним относятся гормональные препараты задней доли гипофиза (препараты окситоцина) и препараты простогландинов. Их используют в акушерской практике для стимуляции родов, а при необходимости – для раннего прерывания беременности (аборт).

1. Средства, стимулирующие мускулатуру матки, но вызывающие ее тонические сокращения (послеродовые средства);
2. Токолитики, или средства, расслабляющие мускулатуру матки.

 

1. Средства, вызывающие ритмические сокращения матки

1.1. Препараты группы окситоцина

Окситоцин (Oxytocinum)

Горомональный препарат задней доли гипофиза, вызывает сильные ритмичные сокращения матки, особенно в конце беременности и способствует более быстрому продвижению плода по родовым путям. Применяют для стимуляции родов при их задержке или слабой родовой деятельности и атонии матки, при раннем отхождении околоплодных вод и с целью предупреждения маточных кровотечений.

Вводят в/м или в/в, но обязательно при открытой шейке матки (несоблюдение этого условия может вызвать гипоксию и гибель плода). Наиболее эффективен в/в капельно (1 мл препарата в 500 мл 5\5 раствора глюкозы).

Противопоказание: поперечное предлежание, несоответствие размеров таза размеру плода, угрожающем разрыве матки.

Ф.в.: амп. По 1 мл (5 ЕД).

Питуитрин (Pituitrinum)

Гормональный препарат задней доли гипофиза, представляет собой ее экстракт, основу которого составляют гормоны окситоцин и вазопрессин. Вазопрессин повышает реабсорбцию воды и солей в почечных канальцах, повышает АД.

Применяется для возбуждения и усиления сократительной активности матки как родовспомогательное средство роженицам с низким АД, гипотоническими кровотечениями и с целью создания условий обратного развития матки (инволюция) в послеродовом периоде.

Вводится в/м или п/к по 0,5-1 мл в зависимости от характера течения родов. Непременным условием введения питуитрина при родовспоможении является открытие шейки матки.

Ф.в.: амп. По 1 мл (5 ЕД).

1.2. Препараты простогландинов.

Простогландины (ПГ) – высокоактивные биологические вещества из класса ненасыщенных жирных кислот. Основными свойствами некоторых из них, особенно ПГ Е₂ и F₂ – альфа, является способность стимулировать сократительную активность мускулатуры матки. В отличии от препаратов группы окситоцина, которые возбуждают мускулатуру матки преимущественно в конце беременности, ПГ действуют на матку в течение всей беременности, одновременно способствуя открытию шейки матки, чего самостоятельно не делают окситоцин и его аналоги.

Препараты ПГ применяют для стимуляции родов, возбуждения и стимуляции сократительной активности матки в различные периоды беременности, для ее искусственного прерывания (аборт) по медицинским показаниям.

ПГ вводят в/в, экстраамниально (снаружи оболочек плода), интраамниально и интравагинально. Пути введения и дозу препарата выбирают в зависимости от показаний и переносимости препарата. Например, для прерывания беременности в срок до 15 нед. Рекомендуют экстраамниальное введение препаратов, после 15 нед. – интраамниальное.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, бронхоспазм, при в/в введении – повышение температуры, раздражение и воспаление вен (флебит).

Динопрост (Dinoprost)

Син. Простин

Лекарственная форма ПГ F₂ – альфа. Оказывает прямое стимулирующее действие на миометрий в любые сроки беременности вне зависимости от степени открытия шейки матки.

Показания: необходимость активизации родовой деятельности или прерывания беременности.

Для стимуляции родовой деятельности вводят в/в капельно (5 мг препарата в 500 мл 5% раствора глюкозы или физ. Раствора). Для прерывания беременности препарат используют только по медицинским показаниям, главным образом в поздние сроки беременности (с 13 по25 неделю).

Противопоказания: рубцы на матке, анатомически узкий таз, эпилепсия, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, язвенный колит.

Ф.в.: амп. по 1 и 5 мг препарата.

Динопростан (Dinoprostan)

Син. Простогландин Е₂.

       Используют для стимуляции родов в конце беременности, при необходимости изгнания плода при его гибели, если показан аборт.

       Для стимуляции родов назначают в таблетках по 0,5мг через каждый час до полного разрешения родов, но не более 1,5 мг в час, или используют в/в капельное введение.

       Ф.в.: таб. По 0,5 мг, амп. по 1 и 5 мг сухого вещества, в форме вагинального геля в специальных шприцах.

 

1. Средства, вызывающие тонические сокращения матки

К этой группе относят средства, стимулирующие мускулатуру матки, но в отличие от препаратов первой группы вызывают длительные, стойкие, тонические сокращения матки. Их используют только в послеродовом периоде с целью остановки маточных кровотечений и ускоренного обратного развития матки после родов. Подобным действием обладают алкалоиды спорыньи, некоторые синтетические средства и ряд препаратов, получаемых из лекарственных растений.