Диагностика рака шейки матки.

1) В зеркалах:

Ø Картина фоновых или предраковых заболеваний шейки матки;

Ø При раке влагалищной части шейки матки – изъязвленная поверхность.

Выделяют три типа роста опухоли:

· Эндофитный (кратерообразная язва с подрытыми краями, кровоточащая при контакте);

· Экзофитный (разрастания);

· Смешанный.

На ранних стадиях рак цервикального канала при осмотре в зеркалах не выявляется.

2) Мазки-отпечатки.

3) Биопсия – прицельная, с последующим гистологическим исследованием

4) Раздельное диагностическое выскабливание – при раке цервикального канала - сначала выскабливают эпителий цервикального канала, а затем – тела матки.

5) Гистероцервикоскопия.

6) Цистоскопия.

7) Ректороманоскопия.

Скрининговые методы при раке шейки матки:

1. осмотр в зеркалах;

2. кольпоскопия;

3. цитологическое исследование влагалищных мазков.

Лечение рака шейки матки.

Применяется комбинированное лечение – сочетание хирургического метода и лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия или внутриполостное облучение). Выбор метода лечения зависит от стадии опухолевого процесса. У молодых женщин при преинвазивном раке шейки матки выполняются:

1. конусовидная электроэксцизия;

2. ампутация шейки матки.

При раке шейки матки 1 и 2 стадии, маточном или влагалищном варианте, выполняется расширенная экстирпация матки – операция Вергейма (производится удаление всей тазовой клетчатки и региональных лимфоузлов (лимфаденэктомия)). После хирургического лечения больным проводится дистанционная гамма-терапия. При параметральном варианте рака шейки матки применяется только лучевая терапия. При 4 стадии рака шейки матки проводится только симптоматическое лечение.

Показания к проведению только хирургического лечения рака шейки матки:

1) нечувствительность опухоли к лучевой терапии

2) отсутствие технических возможностей для проведения лучевой терапии:

¯ атрезия влагалища;

¯ аплазия влагалища;

¯ стеноз влагалища.

3) при сочетании рака шейки матки с лейкопенией, лимфоцитопенией.

4) при наличии у больной психических заболеваний, препятствующих проведению лучевой терапии.

 

Противопоказания к хирургическому лечению рака шейки матки:

1. рак шейки матки 3-4 стадии;

2. декомпенсация сопутствующей патологии;

3. острые и подострые воспалительные заболевания придатков матки и тазовой клетчатки.

 

 

ЛЕКЦИЯ №12.

ЭНДОМЕТРИОЗ.

Это гормонально зависимое полисистемное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, расположенной за пределами нормально расположенного эндометрия. Оно развивается на фоне нарушения иммунного гомеостаза.

Патогенез.

Происходит разрастание ткани, сходной по строению и функции с эндометрием, в местах, не свойственных физиологическому эндометрию (так называемые гетеротопии). Гетеротопии подразделяются на:

· Генитальный эндометриоз (в других местах):

ü в шейке;

ü во влагалище;

ü в промежности;

ü в вульве;

ü в маточных трубах;

ü в связках;

ü в яичниках;

ü в миометрии.

Бывает:

1.Внутренний (поражает миометрий);

2.Внешний (поражает все остальное – трубы, яичники, шейку матки).

· Экстрагенитальный:

ü в мочевом пузыре;

ü в кишечнике (прямой кишке);

ü в послеоперационных рубцах;

ü в печени;

ü в глазных яблоках и т.д.

Микроскопически определяют гнезда различной формы или щелевидные полости, которые выстланы однослойным цилиндрическим эпителием. Он циклически изменяется под действием гормонов, проходя фазы пролиферации, секреции и отторжения. В полостях накапливается излившаяся кровь, она гемолизируется. Развивается перифокальное воспаление, гемолизированная кровь всасывается в окружающие ткани, формируются соединительнотканные тяжи.

Формы распространения эндометриоза:

1.Диффузная;

2.Узловая;

3.Кистозная (полости образуют сливные кисты с гемолизированной кровью).

Очаги эндометрия не имеют капсулы (не считая соединительнотканной), что отличает их от фибромиомы. Специфическая особенность эндометриоза – инфильтрирующий рост (в любую ткань), но он не относится к злокачественным процессам – это эндометриозные гетеротопии. Эндометриоз – это заболевание теорий: их примерно 10.

1. Имплантационная:

❋ частицы эндометрия заносятся в другие ткани, припаиваются и инфильтративно растут. Занос может происходить:

Ø при ретроградном забросе менструальной крови в брюшную полость через маточные трубы в Дугласово пространство – это ретроцервикальный эндометриоз – и обсеменение брюшины и других органов

Ø при операциях (кесарево сечение, иссечение маточного угла при внематочной беременности, удаление субмукозного узла и др.) – занос руками хирургов из полости матки.

Ø Причиной приживления гетеротопий является нарушение иммунного гомеостаза.

2. Теория эмбрионального происхождения - гетеротопии формируются в период эмбриогенеза из остатков паранефральных протоков (то есть врожденные), что объясняет возникновение эндометриоза у молодых девочек почти сразу после менархе.

3. Метапластическая теория - происходит метаплазия эмбриональной брюшины, что объясняет редкие случаи эндометриоза у мужчин (в основном на фоне лечения эстрогенами).

При эндометриозе развиваются иммунные и гормональные нарушения: изменяется выработка эстрогенов, в меньшей степени – прогестеронов. Редко – развивается гиперэстрогенемия. Часто нарушается соотношение малоактивных и активных фракций с преобладанием активных. Изменяется пиковый и базальный выброс, соотношение фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов. У 70-80% женщин овариоменструальный цикл остается нормальным двухфазным, у других наступает ановуляция или изменения по типу ановуляторных (укорочение фазы желтого тела, что ведет к гиперэстрогении). В анамнезе у больных женщин выявляют:

1.Частые инфекционные заболевания, особенно в препубертате и в пубертатном возрасте (краснуха, корь, тонзиллогенные заболевания).

2.Различные влияния на гипоталамо-гипофизарную систему, фолликулогенез, стероидогенез.

3.Неблагоприятные влияния на центральную нервную систему.

Клиника:

Зависит от формы заболевания. Наиболее часто встречается внутренний эндометриоз (поражение миометрия).

Выделяют 4 степени внутреннего эндометриоза:

1 степень – гетеротопии не доходят до середины миометрия.

2 степень – гетеротопии занимают 50% толщины миометрия.

3 степень – поражение всей толщи миометрия.

4 степень – вовлечение серозного покрова матки.

2, 3, 4 степени внутреннего эндометриоза в литературе еще называют аденомиозом.

Жалобы:

1. Боли:

¯ постоянные;

¯ ноющие;

¯ усиливаются во время менструации.

Иногда боль появляется только в виде болезненных менструаций, а иногда ее выраженность может приводить к нарушению трудоспособности. Интенсивность боли зависит и от степени поражения, значительно возрастая в 3-4 стадиях. При ретроцервикальном эндометриозе, когда гетеротопии прорастают в позадишеечное пространство, в брюшину Дугласова пространства, на кресцово-маточные связки, у женщин имеется постоянный болевой синдром. Особенно выражена диспариуния (болезненность при половом акте). Гинекологическое исследование также вызывает резкую боль.

2. Изменение овариоменструального цикла в виде гиперполименореи (длительная и значительная кровопотеря). Характерны предменструальные и постменструальные кровомазания в течение нескольких дней. Это происходит за счет опорожнения гетеротопий, поэтому выделения бурого, шоколадного цвета.

3. Дизурия - появляется при экстрагенитальном эндометриозе, когда гетеротопии распространяются с передней стенки матки на пузырно-маточную складку и на мочевой пузырь. Дизурия проявляется:

· позывами на частое мочеиспускание;

· болями в области мочевого пузыря;

· кровянистыми выделениями в моче при прорастании стенки мочевого пузыря: выделения появляются циклично во время месячных.

4. Другие жалобы:

· раздражительность;

· утомляемость;

· субфебрилитет.

Диагностика внутреннего эндометриоза:

1. Данные анамнеза.

2. Наличие предрасполагающих факторов:

ü нарушений овариоменструального цикла;

ü отягощенной наследственности;

ü операций;

ü частых абортов;

ü травм.

3.При общем исследовании характерных особенностей нет.

4. Гинекологическое исследование - наружные половые органы без патологии. При исследовании в зеркалах – без особенностей.

5. Бимануальное исследование необходимо проводить два раза – перед и после месячных: изменяются размеры тела матки.

Перед месячными матка

Ø увеличенная;

Ø мягковатая;

Ø болезненная, так как заполнена гетеротопиями;

После месячных матка

Ø менее плотная;

Ø менее болезненная.

Матка может увеличиваться до размеров 6-8 недель, а иногда – до 13-16 недель беременности.

Дополнительные методы исследования

Должны быть целесообразными, максимально информативными, с минимальной инвазивностью.

1. УЗИ - проводится накануне менструации.

· увеличение размеров матки;

· изменение эхогенности миометрия (диффузная, узловая, кистозная формы);

· степень поражения миометрия;

2. Метросальпингография – производится сразу после месячных или после предварительного выскабливания полости матки, которое проводится:

• с лечебной целью (осуществление гемостаза);
• с лечебно-диагностической целью (так как нередко имеется гиперплазия эндометрия, то необходимо гистологическое исследование).

При удалении слизистой из матки открываются ходы в гнезда, куда и попадает контраст, мы видим это в виде законтурных теней.

❋ Полость матки расширена.

❋ Перешеек также расширен и сглажен

❋ Цервикальный канал удлинен и расширен.

3.Наиболее информативными методами являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, которые обнаруживают изменения и степень их распространения.

4. Гистероскопия - выполняется перед месячными, потом убирается слизистая для гистологии под контролем гистероскопа. Становятся видны ходы с буроватой жидкостью, характерный признак – неровность слизистой матки (бугорки, волнистость и др.), но этот метод не дает степени распространенности процесса.

Эндометриоз шейки матки

Является вторым по частоте. Бывает:

1. Врожденная форма.

2. Приобретенная форма – встречается чаще:

➫ после абортов;

➫ родов с разрывами шейки матки;

➫ диатермоэксцизий;

➫ хирургических операций на шейке матки.

Клиника:

1. Кровомазанье - предменструальные и после месячных.

2. Если процесс распространяется на перешеек и зашеечное пространство, то появляется боль.

Диагностика:

При осмотре в зеркалах -  на шейке матки видны синюшные глазки, из которых во время месячных выделяется гемолизированная кровь. При затруднении диагностики проводится биопсия шейки матки с гистологией. Если эндометриозные ходы находятся в толще шейки матки и открываются в цервикальный канал, они также проявляются кровомазанием. Для их диагностики выполняется гистероцервикоскопия или гистероцервикография.

Эндометриоз яичников

Проявляется в виде двух форм:

1.Малая форма эндометриоза - это единичные гетеротопии на поверхности яичников, имеющие несколько миллиметров в диаметре.

2. Эндометриоидные кисты яичников - это сливные полости, содержащие гемолизированную кровь и имеющие толстую капсулу: так называемые «шоколадные кисты».

Клиника:

При небольшом количестве гетеротопий, находящихся в глубине яичников, на ранних стадиях эндометриоз протекает бессимптомно. Если гетеротопии расположены на поверхности яичников, то происходит раздражение брюшины кровью, что проявляется циклическим болевым синдромом. Клиника эндометриоидной кисты проявляется тянущими болями внизу живота. Перифокальное воспаление вокруг кисты сопровождается развитием спаечного процесса, поэтому кисты окутаны большим количеством плоскостных спаек. При разрыве кисты возникает клиника острого живота.

Диагностика:

При бимануальном исследовании - сбоку от матки пальпируется тугоэластичное или плотное образование, неподвижное и болезненное. Малые формы при пальпации не обнаруживаются, может быть тяжистость в области придатков, что выявляется при лапароскопии.

УЗИ - при кистах – определяется полость с содержимым разной эхогенности.

Эндометриоз маточных труб

Клиника:

1.Боль внизу живота.

2.Гиперполименорея.

Диагностика:

Лапароскопическое исследование.

Ретроцервикальный эндометриоз

Диагностика:

1.Осмотр в зеркалах - на своде влагалища имеются синюшные глазки, которые выпячиваются в область влагалища. При этом женщина жалуется на боль при осмотре, диспареунию.

2.При бимануальном исследовании: - позади шейки матки имеется плотное, резко болезненное образование.

3.Для выяснения степени заинтересованности прямой кишки проводят ректальное и ректовагинальное исследование, ректороманоскопию. При вовлечении в процесс кишки слизистая ее неподвижная, спаяна. В кале циклично появляется кровь.

4.При поражении мочевого пузыря необходима консультация уролога, цистоскопия. При полном прорастании мочевого пузыря диагноз можно подтвердить лапароскопически.