Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Нервно-психическая сфера и органы чувств ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4
Настроение спокойное. В окружающей обстановке, пространстве и времени ориентируется правильно.
6. Гинекологический статус (Status genitalis). Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, половые губы в норме. Уретра, парауретральные ходы и бартолиновы железы справа не изменены. На бартолиниевой железе слева послеоперационный рубец. Per vaginum: Влагалище рожавшей женщины, слизистая бледно-розовая. Влагалище свободное, растяжимо удовлетворительно. Своды уплощены, безболезненны. Шейка матки обычной консистенции, на шести часах полип размером 1,5х3,0см. Наружный зев закрыт. Тело матки в положении anteflexio, величина и форма нормальная. Консистенция обычная. Подвижность матки неограниченна, безболезненная. Смещение за шейку матки безболезненно. Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены. Придатки не увеличены, пальпация придатков слева и справа безболезненна. Выделения слизистые, скудные. Per rectum: Слизистая прямой кишки гладкая, без патологии. Состояние сфинктера в норме. Геморроидальные узлы не пальпируются. Показано: гистероскопия, полипэктомия.
Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз: полип цервикального канала. Данный диагноз был выставлен на основании: - анамнеза: 11 беременностей, 9 медицинских абортов, 2 родов. Наследственный анамнез отягощен (у сестры, отца, деда онкология). - истории настоящего заболевания: в январе 2014г на диспансеризации в ходе гинекологического обследования был обнаружен полип цервикального канала. - данных объективного обследования: при влагалищном исследовании в зеркалах на шейке матки определяется полип.
План обследования: 1. Анализ крови на групповую принадлежность. 2. Клинический анализ крови 3. Биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, креатинин, общий билирубин. 4. Анализ крови на сахар; 5. Анализ крови на RW,ВИЧ. 6. Кал на я/глист. 7. Гемостазиограмма. 8. Общий анализ мочи 9. Рентгенография грудной клетки. 10. ЭКГ 11. Кольпоскопия. 12. УЗИ органов малого таза. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования. 1.Иммуногематологический анализ: 0(I) группа крови, резус - положительный. 2.Клинический анализ крови:
WBC, % (лейкоциты) 7,9×109/л (норма 4-8,8) RBC (эритроциты) 4,24×1012/л (норма 3,5-5,5) HGB (гемоглобин) 142 г/л (норма 115 -165) HCT (гематокрит) 39,1 % (норма 36 - 48) PLT (тромбоциты) 210×109/л (норма 150-360) PCT (тромбокрит) 0,21% (норма 0,106-0,282) MCV (средний объем эритроцита) 92,2 фл (норма 80-100) MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 33,4пг (норма 27,0-34,0) MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 362г/л (норма 320-360) RDW (ширина распределения эритроцитов) 13,1% (норма 11,0-16,0) MPV (средний объем тромбоцитов) 10,2 фл (норма 8-11) %LYM (относительное содержание лимфоцитов) 27,8% (норма 18-40) %MON (относительное содержание моноцитов) 8,1% (норма 2,0-9,0) %NEU (относительное содержание нейтрофилов) 64,1% (норма 45,0-70,0) #LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 2,2×109/л (норма 1,1-2,5) #MON (абсолютное содержание моноцитов) 0,6×109/л (норма 0,1-0,84) #NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 5,5×109/л (норма 2,0-7,6) СОЭ 21; пал - 2, сегм - 60, лимф - 29, эоз - 1,мон - 6. ВСК 5’45”. 3.Анализ крови на сахар: 5,76 ммоль/л 4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г: Общий белок 76 г/л (норма 66-80) Общий билирубин 20 мкМ/л (норма 1,7-21) Креатинин 55,2 мкмоль/л (норма 45-104 мкмоль/л) АЛТ 10,1 Е/л (норма <=41,0) АСТ 15,9 Е/л (норма <= 35,0) Мочевина 5,3 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л) Холестерин 3,0 ммоль/д (норма 2,0-5,2). 5.Мазок на микрофлору: Лейкоциты 5-7 в п/зр; эпителий 8-10 в п/зр; гонококк, грибок, трихомоноз н/о. 6.Анализ крови на сифилис,ВИЧ: Реакция РМП отрицательна Реакция РПГА отрицательна ВИЧ – отрицательный. 7.Гемостазиограмма: АЧТВ 28,1 с. Фибриноген 3,94. 8.Анализ мочи: Заключение: цвет – желтый, прозрачная, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты ++ 75 ul, удельный вес 1025, Ph 5,5. АСК 0,6 ммоль/л. 9.Анализ кала на я/г: Заключение – отрицательный ЭКГ Заключение: Интервалы: P – 0,08;PQ – 0,12; QRS – 0,1; RR – 0,84. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС не отклонена. Изменения в миокарде предсердий. 11.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: Заключение: без очаговых и инфильтративных изменений. Возрастные изменения. УЗИ органов малого таза. Характер месячных – менопауза 30 лет. Матка Положение обычное, форма обычная. Размеры: длина 53 мм, толщина 47 мм, ширина 48 мм. Объем матки 57,3 мл, нормальных размеров.
Структура миометрия – не изменена. Полость матки – не расширена, не деформированана. Шейка матки: 22*16*18 мм. Размеры обычные. Строение шейки матки: изменена за счет анэхогенных включений №3 от 3 до 7 мм. Цервикальный канал не изменен. Правый яичник - не визуализируется. Левый яичник - не визуализируется. Свободной жидкости в позадиматочном пространстве нет. Визуализация удовлетворительная. Заключение: Кисты шейки матки. 13.Кольпоскопия: Шейка матки цилиндрическая, слизистая бледно-розового цвета, поверхность истончена с субэпителиальными кровоизлияниями, наружный зев щелевидный, выделения из цервикального канала слизистые, сосудистая сеть из нормальных сосудов. На шести часах полип неправильной формы размером 1,5х3,0см, цвет бледно-розовый, без признаков воспаления. Цилиндрический эпителий на экзоцервиксе: не определяется. При обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты слизистая бледнеет, отмечается сужение сосудов. Заключение: полип цервикального канала. 14.Гистероскопия: 09.04.2014г 1100 Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. Ход операции: Под общим внутривенным наркозом асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Произведено расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 8,5 в полость матки введен гистероскоп. В цервикальном канале бледно-розовое образование на ножке (полип) неправильной формы, размером 1,5ч3,0см. Для расширения полости и отмывания кровяных сгустков использован физиологический раствор. Полость матки по зонду 8 см, не деформирована кюр. Длина полости матки по зонду 8 см. Слизистая: бледно-розовая, тонкая, единичные кровоизлияния, сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб свободны. Произведено: полипэктомия и выскабливание слизистой цервикального канала – соскоб скудный (полип на гистологию); выскабливание слизистой матки – соскоб скудный (на цитологию) Заключение: Полип цервикального канала. Кровотечения нет. Кровопотеря 30,0мл План лечения: Стол ОВД Режим стационарный, палатный.
Клинический диагноз Диагноз: Полип цервикального канала. Данный диагноз был выставлен на основании: - анамнеза: 11 беременностей, 9 медицинских абортов, 2 родов. Наследственный анамнез отягощен (у сестры, отца, деда по материнской линии онкологические заболевания) - истории настоящего заболевания: в январе 2014г на проф.осмотре у гинеколога был обнаружен полип цервикального канала. - данных объективного обследования: при влагалищном исследовании в зеркалах на шейке матки определяется полип. - лабораторных и инструментальных данных: УЗИ органов малого таза. Характер месячных – менопауза 30 лет. Матка Положение обычное, форма обычная. Размеры: длина 53 мм, толщина 47 мм, ширина 48 мм. Объем матки 57,3 мл, нормальных размеров. Структура миометрия – не изменена. Полость матки – не расширена, не деформированана. Шейка матки: 22*16*18 мм. Размеры обычные. Строение шейки матки: изменена за счет анэхогенных включений №3 от 3 до 7 мм. Цервикальный канал не изменен. Правый яичник - не визуализируется. Левый яичник - не визуализируется. Свободной жидкости в позадиматочном пространстве нет. Визуализация удовлетворительная.
Заключение: Кисты шейки матки. Кольпоскопия: Заключение: полип цервикального канала. Гистероскопия: Заключение: полип цервикального канала План лечения: Режим стационарный Стол №15 1.Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/м 1 раза в день №5 после гистероскопии. Дневник 08.04.2014 1000 Жалоб нет. Общее состояние: ближе к удовлетворительному. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, тургор снижен. Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное, ЧДД 16, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные с ЧСС 70 в минуту. Пульс симметричный, 70 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт ст. Живот, правильной формы, мягкий, безболезненный. Отеки на голенях. Мочеиспускание и стул в норме. Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, половые губы в норме. Уретра, парауретральные ходы и бартолиновы железы справа не изменены. Слева – послеоперационный рубец в области бартолиновой железы. Per vaginum: Влагалище рожавшей женщины, опущение стенок нет, лейкоплакии нет, слизистая бледно-розовая. Влагалище свободное, растяжимо удовлетворительно. Своды уплощены, безболезненны. Шейка матки: обычной консистенции, на шести часах полип размером 1,5х3,0см. Наружный зев закрыт. Тело матки в положении anteflexio, величина и форма нормальная. Консистенция обычная. Подвижность матки неограниченна, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения слизистые, скудные Смещение за шейку матки безболезненно. Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.
10.04.2014 1000 Жалобы на: мажущие выделения из половых путей геморрагического характера, умеренные тянущие боли внизу живота. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, тургор снижен. Температура тела 36,8 С. Дыхание везикулярное с ЧДД 16, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные с ЧСС 70 в минуту. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 70 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Per vaginum: влагалище свободное, растяжимо удовлетворительно. Своды уплощены, безболезненны. Шейка матки: обычной консистенции чистая, бледно-розовая. Наружный зев закрыт. Тело матки в положении anteflexio, величина и форма нормальная. Консистенция обычная. Подвижность матки неограниченна, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения геморрагического характера, скудные.
Смещение за шейку матки безболезненно. Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены. Лечение: Режим стационарный Стол №15 Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/м Выписной эпикриз Кравчук Валентина Николаевна, 1939 года рождения, проживающая по адресу г. Абакан, улица Дружбы Народов 10-107, находится на лечении в гинекологическом отделении с 08.04.2014 года. Диагноз: Полип цервикального канала Анамнез. Считает себя больной с января 2014 года. Проходила диспансеризацию, в ходе гинекологического обследования были обнаружен полип цервикального канала. Было рекомендована гистероскопия, полипэктомия. Планово поступила 07.04.2014 года в гинекологическое отделение для прохождения хирургического лечения. Статус при поступлении: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 158 см. Вес 92 кг. Температура тела 36.7 °С. Кожные покровы бледного цвета, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 80 ударов в минуту. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеки голеней с обеих сторон. Обследование: 1.Иммуногематологический анализ: 0(I) группа крови, резус - положительный. 2.Клинический анализ крови: WBC, % (лейкоциты) 7,9×109/л (норма 4-8,8) RBC (эритроциты) 4,24×1012/л (норма 3,5-5,5) HGB (гемоглобин) 142 г/л (норма 115 -165) HCT (гематокрит) 39,1 % (норма 36 - 48) PLT (тромбоциты) 210×109/л (норма 150-360) PCT (тромбокрит) 0,21% (норма 0,106-0,282) MCV (средний объем эритроцита) 92,2 фл (норма 80-100) MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 33,4пг (норма 27,0-34,0) MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 362г/л (норма 320-360) RDW (ширина распределения эритроцитов) 13,1% (норма 11,0-16,0) MPV (средний объем тромбоцитов) 10,2 фл (норма 8-11) %LYM (относительное содержание лимфоцитов) 27,8% (норма 18-40) %MON (относительное содержание моноцитов) 8,1% (норма 2,0-9,0) %NEU (относительное содержание нейтрофилов) 64,1% (норма 45,0-70,0) #LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 2,2×109/л (норма 1,1-2,5) #MON (абсолютное содержание моноцитов) 0,6×109/л (норма 0,1-0,84) #NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 5,5×109/л (норма 2,0-7,6) СОЭ 21; пал - 2, сегм - 60, лимф - 29, эоз - 1,мон - 6. ВСК 5’45”. 3.Анализ крови на сахар: 5,76 ммоль/л 4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г: Общий белок 76 г/л (норма 66-80) Общий билирубин 20 мкМ/л (норма 1,7-21) Креатинин 55,2 мкмоль/л (норма 45-104 мкмоль/л) АЛТ 10,1 Е/л (норма <=41,0) АСТ 15,9 Е/л (норма <= 35,0) Мочевина 5,3 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л) Холестерин 3,0 ммоль/д (норма 2,0-5,2). 5.Мазок на микрофлору: Лейкоциты 5-7 в п/зр; эпителий 8-10 в п/зр; гонококк, грибок, трихомоноз н/о. 6.Анализ крови на сифилис,ВИЧ: Реакция РМП отрицательна
Реакция РПГА отрицательна ВИЧ – отрицательный. 7.Гемостазиограмма: АЧТВ 28,1 с. Фибриноген 3,94. 8.Анализ мочи: Заключение: цвет – желтый, прозрачная, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты ++ 75 ul, удельный вес 1025, Ph 5,5. АСК 0,6 ммоль/л. 9.Анализ кала на я/г: Заключение – отрицательный ЭКГ Заключение: Интервалы: P – 0,08;PQ – 0,12; QRS – 0,1; RR – 0,84. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС не отклонена. Изменения в миокарде предсердий. 11.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: Заключение: без очаговых и инфильтративных изменений. Возрастные изменения. УЗИ органов малого таза. Характер месячных – менопауза 30 лет. Матка Положение обычное, форма обычная. Размеры: длина 53 мм, толщина 47 мм, ширина 48 мм. Объем матки 57,3 мл, нормальных размеров. Структура миометрия – не изменена. Полость матки – не расширена, не деформирована. Шейка матки: 22*16*18 мм. Размеры обычные. Строение шейки матки: изменена за счет анэхогенных включений №3 от 3 до 7 мм. Цервикальный канал не изменен. Правый яичник - не визуализируется. Левый яичник - не визуализируется. Свободной жидкости в позадиматочном пространстве нет. Визуализация удовлетворительная. Заключение: эхографически миома матки. Кисты шейки матки. 13.Кольпоскопия: Шейка матки цилиндрическая, слизистая бледно-розового цвета, поверхность истончена с субэпителиальными кровоизлияниями, наружный зев щелевидный, выделения из цервикального канала слизистые, сосудистая сеть из нормальных сосудов. На шести часах полип неправильной формы размером 1,5х3,0см, цвет бледно-розовый, без признаков воспаления. Цилиндрический эпителий на экзоцервиксе: не определяется. При обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты слизистая бледнеет, отмечается сужение сосудов. Заключение: полип цервикального канала. 14.Гистероскопия: 09.04.2014г 1100 Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. Ход операции: Под общим внутривенным наркозом асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Произведено расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 8,5 в полость матки введен гистероскоп. В цервикальном канале бледно-розовое образование на ножке (полип) неправильной формы, размером 1,5ч3,0см. Для расширения полости и отмывания кровяных сгустков использован физиологический раствор. Полость матки по зонду 8 см, не деформирована кюр. Длина полости матки по зонду 8 см. Слизистая: бледно-розовая, тонкая, единичные кровоизлияния, сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб свободны. Произведено: полипэктомия и выскабливание слизистой цервикального канала – соскоб скудный (полип на гистологию); выскабливание слизистой матки – соскоб скудный (на цитологию) Заключение: Полип цервикального канала. Кровотечения нет. Кровопотеря 30,0мл
Больной было проведено лечение: Стол №15 Режим стационарный. Полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание. Ceftriaxoni 1,0 в/м №5
Состояние удовлетворительное, стабильное. Рекомендации: 1.Наблюдение в женской консультации 1 раз в квартал по месту жительства. 2.Избегать физические и психические нагрузки, инсоляции, физиолечения. 3. УЗИ 1 раз в 6 месяцев.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-10-24; просмотров: 43; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.227.0.192 (0.083 с.) |