Кафедра «Педиатрии, акушерства и гинекологии»

Кафедра «Педиатрии, акушерства и гинекологии»

Специальность Лечебное дело

дисциплина «Гинекология»

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

		Студента: Назарова Дмитрия Владимировича Группы ЛД-52-1
		Преподаватель: Л.П. Новосельская  Сроки курации: 08.04-11.04.2014 года

 

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Оценка: _______________

 

Подпись руководителя: __________________

 

Дата: _________________

 

 

Абакан, 2014

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Общие сведения

1.1 Кравчук Екатерина Николаевна

                             Ф.И.О. больного

 

1.2    18.09.1939                 1.3 женский          1.4     1952930892000179 Ингосстрах-М

         Дата рождения                               пол                                      Страховой полис (серия, номер)

 

1. 5                                                         Среднее специальное ___________________

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

 

1.6   ______________________________ Пенсионер ________________________________

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

 

1.7   Абакан, ул.Дружбы народов 10-107                           1.8    07.04.2014 10²⁰                                                            

                                                Домашний адрес                                                                              Дата поступления

 

1.9                                                  Женская консультация ________                                         

           Кем направлен

 

1.10                                                Полип цервикального канала _________

Диагноз направившего учреждения

 

1.11                                                Полип цервикального канала ______________________

Диагноз при поступлении

 

1.12                                                          Полип цервикального канала _________________                                 

 Диагноз клинический (основной)

 

Гипертоническая болезнь II, 3ст, риск 3. ЖКБ вне обострения. Киста правой почки. Ожирение III степени ________________________________________________________

Сопутствующие заболевания

 

_______________________________________________________________________________

Осложнения

 

1.12   N 84.1    

     Код диагноза по МКБ-10

Жалобы больного

На момент поступления больная жалобы не предъявляет.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с января 2014 года. Проходила диспансеризацию, в ходе гинекологического обследования были обнаружен полип цервикального канала. Было рекомендована гистероскопия, полипэктомия. Планово поступила 07.04.2014 года в гинекологическое отделение для прохождения хирургического лечения.

 

История жизни больного(anamnesis vitae)

Детство и юность.

Родился 18.09.1939 года в г. Абакане. Развивалась соответственно полу и возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Пошла в школу с 7 лет, от занятий физкультурой не освобождалась. Образование среднее специальное.

Условия труда и быта.

Живет в городе Абакане в многоквартирном доме. Материально бытовые условия удовлетворительные. Пенсионерка.

Семейный и половой анамнез.

Замужем, двое детей.

Первые менструации с 14 лет по 3-4 дня, умеренные, б/болезненные, установились сразу. Цикл составлял 28 дней. Половую жизнь начала с 22 лет. Последняя менструация в 1984 году года. Беременностей 11, 9 абортов, 2 родов. Первого ребенка родила в 24 года с массой тела 4,2 кг, второго ребенка в 28 лет с массой тела 4,2 кг, Дети рождались в головном предлежании. Беременность и роды проходили без осложнений, течение послеродового периода нормальное. Самопроизвольные и искусственные аборты в сроке до 12 недель. Осложнений от абортов – последний аборт в 35 лет осложнился инфекцией (повысилась температура тела, были кровянистые выделения из половых путей, госпитализирована для повторного выскабливания полости матки).

Наследственность.

Отягощена – у сестры, отца и деда онкология.

Перенесённые и сопутствующие заболевания.

В детстве болела корью, ветряной оспой, болезнью Боткина. Заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез отрицает. В анамнезе – киста бартолиниевой железы слева (1984). ЖКБ. Киста правой почки. ЧМТ (1979). Гипертоническая болезнь II, 3 ст, риск 3. СН 0 – постоянно принимает лизиноприл, кордафлекс, фуросемид 1 раз в неделю.

Вредные привычки.

Нет.

Аллергологический и лекарственный анамнез.

Аллергия на йод. Гемотрансфузии отрицает.

Объективное исследование (Status praesens)

Общий осмотр и пальпация.

Общее состояние больного: ближе к удовлетворительному.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение: нормостеническое. Рост 158 см, вес 92 кг. ИМТ=36,85.

Кожа и видимые слизистые: цвет – бледно-розовый, влажность умеренная, тургор сохранен. Язык чистый, суховат.

Волосы: оволосение по женскому типу.

Ногти: овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: значительно выражена, консистенция однородная, безболезненная при пальпации.

Отёки: на голенях с обеих сторон.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Опорно - двигательный аппарат: без особенностей.

Изменения со стороны позвоночника: без особенностей.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки: правильная, симметрична. Межреберные промежутки не расширены. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Дыхание: тип дыхания – смешанный, ЧДД – 17 в минуту, ритм дыхания – правильный, дыхание средней глубины. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка резистентна. Безболезненная при пальпации. Голосовое дрожание проводится по всем полям легких. Ощущение шума трения плевры нет.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии  определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII  ребро
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX  ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	3	4
Средне подмышечная	4	6
Лопаточная	3	4

Высота стояния верхушек легких:

 - Спереди: слева – на 3,0 см выше уровня ключицы, справа - на 3 см выше уровня ключицы;

 - Сзади: левая - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, справа - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: слева – 3 см, справа –3,5 см.

Аускультация легких.

Основные дыхательные шумы: выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 80 уд. в мин. Шумов нет.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта.

Запах изо рта: обычный.

Губы: розовые, влажные

Слизистая оболочка полости рта: розового цвета.

Десны: бледно-розового цвета.

Язык: чистый, влажный.

Зев: нормальной окраски.

Осмотр живота.

Форма живота: живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания.

Состояние пупка: втянутый.

Состояние кожного покрова: очаговых пигментаций, сыпи, расчёсов, язв, кровоизлияний, рубцов, сосудистых звёздочек, ксантом не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка слабовыраженная, умеренной толщины, консистенция однородная, безболезненная при пальпации.

Перкуссия живота.                 

При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Аускультация живота.

Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.

Пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация: при поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

при глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром около 4см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 4 см безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются.   Поперечно - ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются.

Исследование селезенки.

Перкуссия селезёнки: размер селезенки длинник 6 см, поперечник 4 см, располагается между IX-X ребрами.

Пальпация селезёнки: селезенка не пальпируется.

Система мочеотделения

Осмотр: припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация: при осмотре пациент нормального пропорционального телосложения. Язык обычного размера, не отечный. Лицо округлое, нормальное.
 Щитовидная железа не визуализируется, не увеличена при пальпации. Тремора век, пальцев рук, языка нет.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Диагноз: полип цервикального канала.

Данный диагноз был выставлен на основании:

- анамнеза: 11 беременностей, 9 медицинских абортов, 2 родов. Наследственный анамнез отягощен (у сестры, отца, деда онкология).

- истории настоящего заболевания: в январе 2014г на диспансеризации в ходе гинекологического обследования был обнаружен полип цервикального канала.

- данных объективного обследования: при влагалищном исследовании в зеркалах на шейке матки определяется полип.

 

План обследования:

1. Анализ крови на групповую принадлежность.

2. Клинический анализ крови

3. Биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, креатинин, общий билирубин.

4. Анализ крови на сахар;

5. Анализ крови на RW,ВИЧ.

6. Кал на я/глист.

7. Гемостазиограмма.

8. Общий анализ мочи

9. Рентгенография грудной клетки.

10. ЭКГ

11. Кольпоскопия.

12. УЗИ органов малого таза.

ЭКГ

Заключение: Интервалы: P – 0,08;PQ – 0,12; QRS – 0,1; RR – 0,84. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС не отклонена. Изменения в миокарде предсердий.

11.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости:

Заключение: без очаговых и инфильтративных изменений. Возрастные изменения.

УЗИ органов малого таза.

Характер месячных – менопауза 30 лет.

Матка

Положение обычное, форма обычная. Размеры: длина 53 мм, толщина 47 мм, ширина 48 мм.

Объем матки 57,3 мл, нормальных размеров.

Структура миометрия – не изменена.

Полость матки – не расширена, не деформированана.

Шейка матки: 22*16*18 мм. Размеры обычные.

Строение шейки матки: изменена за счет анэхогенных включений №3 от 3 до 7 мм.

Цервикальный канал не изменен.

Правый яичник - не визуализируется.

Левый яичник - не визуализируется.

Свободной жидкости в позадиматочном пространстве нет.

Визуализация удовлетворительная.

Заключение: Кисты шейки матки.

13.Кольпоскопия:

Шейка матки цилиндрическая, слизистая бледно-розового цвета, поверхность истончена с субэпителиальными кровоизлияниями, наружный зев щелевидный, выделения из цервикального канала слизистые, сосудистая сеть из нормальных сосудов. На шести часах полип неправильной формы размером 1,5х3,0см, цвет бледно-розовый, без признаков воспаления. Цилиндрический эпителий на экзоцервиксе: не определяется. При обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты слизистая бледнеет, отмечается сужение сосудов.

Заключение: полип цервикального канала. 

14.Гистероскопия: 09.04.2014г 11⁰⁰

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание.

Ход операции:

 Под общим внутривенным наркозом асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Произведено расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 8,5 в полость матки введен гистероскоп. В цервикальном канале бледно-розовое образование на ножке (полип) неправильной формы, размером 1,5ч3,0см. Для расширения полости и отмывания кровяных сгустков использован физиологический раствор. Полость матки по зонду 8 см, не деформирована кюр. Длина полости матки по зонду 8 см. Слизистая: бледно-розовая, тонкая, единичные кровоизлияния, сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб свободны.

Произведено: полипэктомия и выскабливание слизистой цервикального канала – соскоб скудный (полип на гистологию); выскабливание слизистой матки – соскоб скудный (на цитологию)

Заключение: Полип цервикального канала.

Кровотечения нет. Кровопотеря 30,0мл

План лечения:

Стол ОВД

Режим стационарный, палатный.

 

Клинический диагноз

Диагноз: Полип цервикального канала.

 Данный диагноз был выставлен на основании:

- анамнеза: 11 беременностей, 9 медицинских абортов, 2 родов. Наследственный анамнез отягощен (у сестры, отца, деда по материнской линии онкологические заболевания)

- истории настоящего заболевания: в январе 2014г на проф.осмотре у гинеколога был обнаружен полип цервикального канала.

- данных объективного обследования: при влагалищном исследовании в зеркалах на шейке матки определяется полип.

- лабораторных и инструментальных данных:

УЗИ органов малого таза.

Характер месячных – менопауза 30 лет.

Матка

Положение обычное, форма обычная. Размеры: длина 53 мм, толщина 47 мм, ширина 48 мм.

Объем матки 57,3 мл, нормальных размеров.

Структура миометрия – не изменена.

Полость матки – не расширена, не деформированана.

Шейка матки: 22*16*18 мм. Размеры обычные.

Строение шейки матки: изменена за счет анэхогенных включений №3 от 3 до 7 мм.

Цервикальный канал не изменен.

Правый яичник - не визуализируется.

Левый яичник - не визуализируется.

Свободной жидкости в позадиматочном пространстве нет.

Визуализация удовлетворительная.

Заключение: Кисты шейки матки.

Кольпоскопия:

Заключение: полип цервикального канала. 

Гистероскопия:

Заключение: полип цервикального канала

План лечения:

Режим стационарный

Стол №15

1.Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/м 1 раза в день №5 после гистероскопии.

Дневник

08.04.2014 10⁰⁰

Жалоб нет. Общее состояние: ближе к удовлетворительному. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, тургор снижен. Температура тела 36,5 С.

Дыхание везикулярное, ЧДД 16, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные с ЧСС 70 в минуту. Пульс симметричный, 70 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт ст. Живот, правильной формы, мягкий, безболезненный. Отеки на голенях. Мочеиспускание и стул в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, половые губы в норме. Уретра, парауретральные ходы и бартолиновы железы справа не изменены. Слева – послеоперационный рубец в области бартолиновой железы.

Per vaginum:

Влагалище рожавшей женщины, опущение стенок нет, лейкоплакии нет, слизистая бледно-розовая.

Влагалище свободное, растяжимо удовлетворительно. Своды уплощены, безболезненны.

Шейка матки: обычной консистенции, на шести часах полип размером 1,5х3,0см. Наружный зев закрыт.

Тело матки в положении anteflexio, величина и форма нормальная. Консистенция обычная. Подвижность матки неограниченна, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения слизистые, скудные

Смещение за шейку матки безболезненно.

Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.

 

10.04.2014 10⁰⁰

Жалобы на: мажущие выделения из половых путей геморрагического характера, умеренные тянущие боли внизу живота.

 Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, тургор снижен. Температура тела 36,8 С.

 Дыхание везикулярное с ЧДД 16, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные с ЧСС 70 в минуту. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 70 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный.

Per vaginum: влагалище свободное, растяжимо удовлетворительно. Своды уплощены, безболезненны.

Шейка матки: обычной консистенции чистая, бледно-розовая. Наружный зев закрыт.

Тело матки в положении anteflexio, величина и форма нормальная. Консистенция обычная. Подвижность матки неограниченна, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения геморрагического характера, скудные.

Смещение за шейку матки безболезненно.

Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.

Лечение:

 Режим стационарный

Стол №15

Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/м

Выписной эпикриз

Кравчук Валентина Николаевна, 1939 года рождения, проживающая по адресу г. Абакан, улица Дружбы Народов 10-107, находится на лечении в гинекологическом отделении с 08.04.2014 года.

Диагноз: Полип цервикального канала

Анамнез. Считает себя больной с января 2014 года. Проходила диспансеризацию, в ходе гинекологического обследования были обнаружен полип цервикального канала. Было рекомендована гистероскопия, полипэктомия. Планово поступила 07.04.2014 года в гинекологическое отделение для прохождения хирургического лечения.

Статус при поступлении: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 158 см. Вес 92 кг. Температура тела 36.7 °С. Кожные покровы бледного цвета, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 80 ударов в минуту. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеки голеней с обеих сторон.

Обследование:

1.Иммуногематологический анализ:

0(I) группа крови, резус - положительный.

2.Клинический анализ крови:

WBC, % (лейкоциты) 7,9×10⁹/л (норма 4-8,8)

RBC (эритроциты) 4,24×10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 142г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 39,1% (норма 36 - 48)

PLT (тромбоциты) 210×10⁹/л (норма 150-360)

PCT (тромбокрит)0,21%(норма 0,106-0,282)

MCV (средний объем эритроцита) 92,2 фл (норма 80-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 33,4пг (норма 27,0-34,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 362г/л (норма 320-360)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 13,1% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 10,2 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 27,8% (норма 18-40)

%MON (относительное содержание моноцитов) 8,1% (норма 2,0-9,0)

%NEU (относительное содержание нейтрофилов) 64,1% (норма 45,0-70,0)

#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 2,2×10⁹/л (норма 1,1-2,5)

#MON (абсолютное содержание моноцитов) 0,6×10⁹/л (норма 0,1-0,84)

#NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 5,5×10⁹/л (норма 2,0-7,6)

СОЭ 21; пал - 2, сегм - 60, лимф - 29, эоз - 1,мон - 6. ВСК 5’45”.

3.Анализ крови на сахар: 5,76 ммоль/л

4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:

Общий белок 76 г/л (норма 66-80)

Общий билирубин 20 мкМ/л (норма 1,7-21)

Креатинин 55,2 мкмоль/л (норма 45-104 мкмоль/л)

АЛТ 10,1 Е/л (норма <=41,0)

АСТ 15,9 Е/л (норма <= 35,0)

Мочевина 5,3 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)

Холестерин 3,0 ммоль/д (норма 2,0-5,2).

5.Мазок на микрофлору:

Лейкоциты 5-7 в п/зр; эпителий 8-10 в п/зр; гонококк, грибок, трихомоноз н/о.

6.Анализ крови на сифилис,ВИЧ:

Реакция РМП отрицательна

Реакция РПГА отрицательна

ВИЧ – отрицательный.

7.Гемостазиограмма:

АЧТВ 28,1 с. Фибриноген 3,94.

8.Анализ мочи:

Заключение: цвет – желтый, прозрачная, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты ++ 75 ul, удельный вес 1025, Ph 5,5. АСК 0,6 ммоль/л.

9.Анализ кала на я/г:

Заключение – отрицательный

ЭКГ

Заключение: Интервалы: P – 0,08;PQ – 0,12; QRS – 0,1; RR – 0,84. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС не отклонена. Изменения в миокарде предсердий.

11.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости:

Заключение: без очаговых и инфильтративных изменений. Возрастные изменения.

УЗИ органов малого таза.

Характер месячных – менопауза 30 лет.

Матка

Положение обычное, форма обычная. Размеры: длина 53 мм, толщина 47 мм, ширина 48 мм.

Объем матки 57,3 мл, нормальных размеров.

Структура миометрия – не изменена.

Полость матки – не расширена, не деформирована.

Шейка матки: 22*16*18 мм. Размеры обычные.

Строение шейки матки: изменена за счет анэхогенных включений №3 от 3 до 7 мм.

Цервикальный канал не изменен.

Правый яичник - не визуализируется.

Левый яичник - не визуализируется.

Свободной жидкости в позадиматочном пространстве нет.

Визуализация удовлетворительная.

Заключение: эхографически миома матки. Кисты шейки матки.

13.Кольпоскопия:

Шейка матки цилиндрическая, слизистая бледно-розового цвета, поверхность истончена с субэпителиальными кровоизлияниями, наружный зев щелевидный, выделения из цервикального канала слизистые, сосудистая сеть из нормальных сосудов. На шести часах полип неправильной формы размером 1,5х3,0см, цвет бледно-розовый, без признаков воспаления. Цилиндрический эпителий на экзоцервиксе: не определяется. При обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты слизистая бледнеет, отмечается сужение сосудов.

Заключение: полип цервикального канала. 

14.Гистероскопия: 09.04.2014г 11⁰⁰

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание.

Ход операции:

 Под общим внутривенным наркозом асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Произведено расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 8,5 в полость матки введен гистероскоп. В цервикальном канале бледно-розовое образование на ножке (полип) неправильной формы, размером 1,5ч3,0см. Для расширения полости и отмывания кровяных сгустков использован физиологический раствор. Полость матки по зонду 8 см, не деформирована кюр. Длина полости матки по зонду 8 см. Слизистая: бледно-розовая, тонкая, единичные кровоизлияния, сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб свободны.

Произведено: полипэктомия и выскабливание слизистой цервикального канала – соскоб скудный (полип на гистологию); выскабливание слизистой матки – соскоб скудный (на цитологию)

Заключение: Полип цервикального канала.

Кровотечения нет. Кровопотеря 30,0мл

 

Больной было проведено лечение:

Стол №15

Режим стационарный.

Полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание.

Ceftriaxoni 1,0 в/м №5

 

Состояние удовлетворительное, стабильное.

Рекомендации:

1.Наблюдение в женской консультации 1 раз в квартал по месту жительства.

2.Избегать физические и психические нагрузки, инсоляции, физиолечения.

3. УЗИ 1 раз в 6 месяцев.

кафедра «Педиатрии, акушерства и гинекологии»

Специальность Лечебное дело

дисциплина «Гинекология»

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

		Студента: Назарова Дмитрия Владимировича Группы ЛД-52-1
		Преподаватель: Л.П. Новосельская  Сроки курации: 08.04-11.04.2014 года

 

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Оценка: _______________

 

Подпись руководителя: __________________

 

Дата: _________________

 

 

Абакан, 2014

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Общие сведения

1.1 Кравчук Екатерина Николаевна

                             Ф.И.О. больного

 

1.2    18.09.1939                 1.3 женский          1.4     1952930892000179 Ингосстрах-М

         Дата рождения                               пол                                      Страховой полис (серия, номер)

 

1. 5                                                         Среднее специальное ___________________

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

 

1.6   ______________________________ Пенсионер ________________________________

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

 

1.7   Абакан, ул.Дружбы народов 10-107                           1.8    07.04.2014 10²⁰                                                            

                                                Домашний адрес                                                                              Дата поступления

 

1.9                                                  Женская консультация ________                                         

           Кем направлен

 

1.10                                                Полип цервикального канала _________

Диагноз направившего учреждения

 

1.11                                                Полип цервикального канала ______________________

Диагноз при поступлении

 

1.12                                                          Полип цервикального канала _________________                                 

 Диагноз клинический (основной)

 

Гипертоническая болезнь II, 3ст, риск 3. ЖКБ вне обострения. Киста правой почки. Ожирение III степени ________________________________________________________

Сопутствующие заболевания

 

_______________________________________________________________________________

Осложнения

 

1.12   N 84.1    

     Код диагноза по МКБ-10

Жалобы больного

На момент поступления больная жалобы не предъявляет.