Основні концепції запровадження обов’язкового медичного страхування в Україні

 

Україна 14 вересня 2006 року ратифікувала Європейську соціальну хартію, згідно з якою «Україна бере на себе зобов’язання вважати частину 1 цієї Хартії декларацією цілей, до здійснення яких вона прагнутиме всіма відповідними засобами» Переглянута Хартія - це єдиний документ, що гарантує основні соціальні та економічні права в усій їх повноті. Зокрема, він зобов’язує державу прагнути до ефективної системи охорони здоров’я. Проте, ВР України не ратифікувала декілька важливих статей, які гарантовані Конституцією України, а саме статтю 13 - право на соціальну медичну допомогу. Вибіркове приєднання до Європейської соціальної хартії пояснюється тим, що на сьогодні в Україні проводиться робота з реформування страхування та пенсійного забезпечення й адаптації національного законодавства до європейських норм і стандартів у соціальній сфері. Разом з тим, проблема реформування фінансування галузі охорони здоров’я, підвищення якості медичних послуг і введення страхової медицини стоїть в Україні настільки гостро, що набула загрозливого для національної безпеки характеру. На сьогодні Україна залишається єдиною в Європі країною де відсутнє обов’язкове медичне страхування.

Сучасний стан системи охорони здоров’я не дозволяє у повній мірі забезпечити право громадян на медичну допомогу на рівні, передбаченому міжнародними стандартами та законодавством України. Становлення України як демократичної держави, відповідні перетворення у суспільстві потребують формування нової концепції державного управління галуззю охорони здоров’я, яка є надзвичайно складною, значною за обсягом та впливом на ефективність діяльності галузі. Існуючий стан нормативно-правового врегулювання формування та здійснення видатків державного бюджету на охорону здоров’я населення країни не забезпечує проголошеного Конституцією України права громадян на безоплатну медичну допомогу. Тому запровадження обов’язкового медичного страхування є невідкладною потребою для забезпечення громадян належним медичним страхуванням і є одним із видів загальнообов’язкового державного соціального страхування. Всі законопроекти, які були подані у ВР України, базуються на різних варіантах створення страхової організації, при виборі якого слід пам’ятати, що ефективність системи державного управління охорони здоров’я залежить насамперед від суб’єкта управління та механізму контролю. Проаналізуємо всі за і проти запровадження трьох основних запропонованих концепцій обов’язкового медичного страхування.

Згідно із Концепцією загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування пропонується два шляхи її реалізації: запровадження загальнодержавного соціального медичного страхування шляхом створення нового фонду соціального страхування та запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування на базі Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. Створення п’ятого фонду соціального страхування призведе, на нашу думку, до збільшення адміністративних та капітальних видатків порівняно із запропонованим регуляторним актом механізмом адміністрування соціального медичного страхування. Збільшення кількості листків непрацездатності призведе до збільшення видатків на їх оплату Фондом соціального страхування, оскільки медичні працівники не будуть зацікавлені в ефективному використанні страхових коштів іншого фонду.

За розрахунками Інституту праці і зайнятості населення чисельність працівників Фонду, які виконуватимуть тільки функції по плануванню, укладанню договорів, обліку щодо надання медичних послуг, орієнтовано має становити 4,7 тис, а загальна орієнтовна чисельність фонду - 9 тис осіб. Запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування шляхом перетворення Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності у Фонд соціального медичного страхування України, покладання на останній функцій матеріального забезпечення у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та фінансування медичних послуг населенню, чим забезпечується відповідно до Конституції України безоплатність медичної допомоги, є для України, на нашу думку, оптимальною.

Аргументи на користь такого висновку полягають у наступному:

    досягається оптимізація державного соціального медичного страхування, уникнення від дублювання ряду функцій по страхуванню здоров’я, які покладено зараз на Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, зокрема, щодо медичної реабілітації, відновлення здоров’я застрахованих осіб і членів їх сімей, дітей;

    потреба в медичному обслуговуванні та наданні допомоги по тимчасовій втраті працездатності для працюючих осіб у більшості випадків виникає при настанні одного й того ж страхового випадку, пов’язаного із захворюванням, які утворюють єдину систему медико-соціального забезпечення працюючих;

    буде досягнуто зниження захворювань та зменшення витрат на виплату допомоги по тимчасовій непрацездатності, що в значній мірі залежить від якості медичного обслуговування застрахованих осіб та рівня контролю за експертизою тимчасової непрацездатності;

    буде скорочено час впровадження соціального медичного страхування завдяки наявності підготовленого персоналу, в тому числі певної кількості медичних працівників.

Завдання щодо зниження захворюваності та зменшення витрат на виплату допомоги за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності залежать від якості медичного обслуговування застрахованих, тому мають розглядатися як завдання єдиної системи медико-соціального забезпечення працюючих. Усі види матеріального забезпечення та соціальних послуг, якими зараз забезпечуються застраховані особи за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності, мають увійти як складова медичного страхування. Раціональна і ефективна організація справи дозволить сприяти підвищенню якості надання медичних послуг і, відповідно, сприятиме зменшенню втрат робочого часу внаслідок захворюваності. Конкретний перелік медичних послуг, що надаватимуться застрахованим особам, буде встановлюватися окремим законом одночасно з прийняттям закону України про Державний бюджет. Вартість медичних послуг визначатиметься виходячи з фактичних витрат надання цих послуг, але не вище граничних тарифів, що затверджуватимуться КМ України. Взаємовідносини Фонду медичного страхування та постачальників медичних послуг визначатимуться на підставі договору про медичні послуги та медичне страхування.

Концепція запровадження обов’язкового медичного страхування через страхові компанії не відповідає основам законодавства України Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, згідно з яким передбачено створення окремого некомерційного солідарного фонду, який має функціонувати на принципах самоврядування. Запропонована Концепція не відповідає світовому досвіду в частині принципів та умов залучення страхових компаній до обов’язкового медичного страхування, оскільки діяльність страхових компаній регламентується ЗУ «Про страхування» і побудована на комерційній основі. Соціальне медичне страхування у країнах світу, навіть через страхові компанії, як правило, побудовано на принципі неприбутковості. Тому можна констатувати, що Концепція передбачає норми, які між собою не сумісні, не відповідають статті 49 Конституції України щодо безоплатної медичної допомоги.

Ідея залучення до загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування страхових компаній може призвести до відбору ними страхових ризиків - осіб переважно молодого віку та низьким рівнем захворюваності, оскільки Концепція не передбачає механізми вирівнювання ризиків захворювань. Компанії відмовлятимуться страхувати осіб похилого віку, хронічно хворих, виникне проблема страхування дітей. Підтвердженням цього є вимоги страхових компаній щодо проходження медогляду претендента на укладання з ними договору про медичне страхування та заповнення декларації про здоров’я. За приховування захворювань страхова компанія може розірвати договір. Залежно від стану здоров’я та віку формується вартість медичного пакету. Крім того, більшість страхових полісів передбачає лише компенсацію витрат на ліки за умови наявності у застрахованої особи листка непрацездатності. Дослідження, які були проведені виконавчою дирекцією відділення Фонду соціального страхування з тимчасової непрацездатності виявили, що рівень захворюваності працівників на підприємствах, які уклали договори про добровільне медичне страхування, майже вдвічі вищі ніж на інших підприємствах. Цим також підтверджується незацікавленість медичних працівників у ефективному використанню страхових коштів. Крім цього, запровадження медичного страхування у такий спосіб відрізняється від діючої в Україні системи соціального страхування більшою непрозорістю та ускладнюватиме громадський контроль з боку соціальних партнерів.

Аналіз Концепції запровадження обов’язкового медичного страхування через державну страхову компанію показав, що підходи, покладені в її основу, багато в чому суперечать чинному законодавству України. Насамперед, дія ЗУ «Про страхування» не поширюється на соціальне страхування. Оскільки метою реформи системи соціального захисту в Україні є відокремлення коштів соціального страхування від державного бюджету та управління коштами соціального страхування тими суб’єктами, які сплачують та користь яких сплачуються страхові внески, що дозволяє забезпечити принцип рівності для всіх застрахованих осіб та фінансову стабільність системи соціального страхування, вважаємо недоцільним запровадження обов’язкового медичного страхування під управлінням держави. Концептуальна вразливість запропонованого підходу системи медичного страхування стала особливо помітною в умовах фінансової кризи. Адже цілком очевидно, що створення додаткових окремих структур об’єктивно призведе до значного збільшення витрат на організаційні заходи та дублювання ряду функцій по страхуванню здоров’я, які покладені зараз на Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, зокрема, по медичній реабілітації, відновлення здоров’я застрахованих осіб.

Нагромаджений багаторічний досвід у галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність різних моделей та систем охорони здоров’я. Отже, підсумовуючи наведене, можна зробити висновок, що альтернативи медичному страхуванню немає. Медичне страхування - це єдиний шлях виходу охорони здоров’я України з глибокої економічної кризи. Мета такого страхування - забезпечити громадянам у разі настання страхового випадку медичною допомогою за рахунок накопичених коштів, а також фінансування профілактичних заходів.

Однією з найбільш важливих галузей сфери послуг є охорона здоров'я. Розвиток страхової медицини - один із перспективних напрямів розв'язання проблем фінансування охорони здоров'я. Нині питання страхової медицини є дуже актуальними. Досвід зарубіжних країн показує, що відповідні страхові фонди можуть стати вагомим джерелом фінансування, а механізм формування і витрачання цих коштів може забезпечити саме його адресність, тобто фінансування не загалом медичних закладів, а конкретних жителів.

В Україні фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок Державного бюджету України, бюджету Автономної Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством. В Україні Указом Президента «Про проведення експерименту щодо впровадження обов'язкового соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області» здійснюється експеримент, який може стати основою загального обов'язкового медичного страхування в державі. Тут планується поетапне впровадження страхової медицини, яка ґрунтується на принципі обмеження доступу приватних страхових компаній до формування страхового фонду (принаймні на початковому етапі), що формується на рівні видатків підприємців і підпорядковується державі (у Києві - муніципальній владі).

На сучасному етапі в Україні обов'язкове медичне страхування поки що знаходиться на рівні проектів, а добровільне медичне страхування активно розвивається. Біля 80 страхових компаній уже отримали ліцензію на цей вид страхування. Послуги, які надають страхові компанії з медичного страхування, можна поділити на 4 основні категорії:

програма «Поліклініка»;

програма «Стаціонар»;

«Невідкладна і швидка допомога»;

«Стоматологія».

Деякі компанії пропонують й інші види послуг: медичне обслуговування на дім, безоплатна видача полісів зі страхування медичних витрат при поїздках за кордон, пільгове страхування для членів сім'ї, спеціальні програми для дітей і вагітних жінок. Багато страхових програм, які відрізняються як за кількістю наданих послуг, так і за цілями чи їх комбінацією, дають можливість вибрати поліс, виходячи із наявних потреб і фінансових можливостей. Крім цього, майже кожна компанія пропонує знижки (інколи в розмірі до 25%) при страхуванні колективів, а також для своїх клієнтів, з якими вона працює за інших видів страхування або для постійних клієнтів за медичного страхування.

Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової компанії настає у разі звернення страхувальника до лікувально-профілактичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування. Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування обмежені.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

У наукові праці науковці визначають такі суб'єкти добровільного медичного страхування є:

страхувальники - окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

страховики - страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Необхідно відмітити, що страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:

добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

добровільних страхових внесків різних груп населення;

добровільних внесків окремих громадян.

Добровільне медичне страхування проводиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами про надання ними допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов'язується гарантувати страховик. За строками укладання договору добровільне медичне страхування може бути коротко - або довгостроковим.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування зумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості та поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги. Договір з добровільного медичного страхування може передбачати:

ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;

поліпшення умов отримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;

надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;

продовження тривалості після лікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;

діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;

розвиток системи сімейного лікаря;

страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;

участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції цих підприємств та організацій.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату. Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення за договором страхування, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування. Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страховик має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають установлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку та стану здоров'я застрахованої особи. Розміри страхових внесків установлюються на договірній основі страховиком та страхувальником з урахуванням оцінки вірогідності захворювання страхувальника у зв'язку з віком, професією, станом здоров'я тощо. Договір страхування вступає в дію у строки, встановлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Лікувально-профілактичні установи так само, як і при обов'язковому медичному страхуванні, повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення лікувально-профілактичним закладом медико-економічних стандартів страхова організація може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг. Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД тощо).

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїздять за кордон, укласти договори страхування на випадок захворювання, тілесних пошкоджень унаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу та ін.

Медичне страхування здійснюється через «Assistans» - організацію надання допомоги. Поліс медичного страхування «Assistans» гарантує за кордоном не тільки медичну допомогу з відшкодуванням витрат на госпіталізацію та лікування, а й повернення на батьківщину хворого чи загиблого та осіб, що його супроводжують. Асистанс-компанії працюють за угодами зі страховими компаніями. Прийнявши виклик застрахованого, вони зобов'язані (за необхідністю) доставити його у відповідний лікувальний заклад, передати кваліфікованому медичному персоналу та контролювати процес надання допомоги. Однією з міжнародних незалежних асистанських компаній є CORIS, яка забезпечує різноманітний сервіс для українських громадян, які подорожують за кордоном. CORIS має 45 представницьких офісів - диспетчерських пунктів, розташованих у найбільш відвідуваних нашими співвітчизниками країнах, а також потужну мережу кореспондентів, які обслуговують клієнтів страхових компаній у 135 країнах світу.

Підсумовуючи наведене, можна зробити висновок, що існуючі Концепції впровадження у вітчизняну практику обов’язкового медичного страхування є недосконалими і не відповідають вітчизняному законодавству, як в галузі соціального так і комерційного страхування. Потребують більш глибокого вивчення досвіди щодо впровадження обов’язкового медичного страхування провідних країн світу з урахуванням національної специфіки. Таким чином, на сучасному етапі необхідно підвищувати ефективність та доступність добровільного медичного страхування, розширювати страхове поле та асортимент пропонованих страхових послуг.