Економічний зміст, види та функції медичного страхування

медичний страхування обов’язковий вітчизняний

В економічному аспекті стан, ефективність та перспективи розвитку системи охорони здоров'я значною мірою залежать від системи фінансування цієї галузі економіки. Наразі є три основні види фінансування охорони здоров'я: державне (бюджетне), соціальне страхування та приватне медичне страхування. На думку В. Базилевича, медичне страхування - це форма особового страхування, що гарантує громадянам отримання медичної допомоги при настанні страхової полії за рахунок нагромадження страхових фондів. О. Вовчак зазначає, що за призначенням медичного страхування є захист інтересів громадян у разі втрати ними здоров’я з будь-якої причини. Воно пов’язане з компенсацією громадянами витрат, зумовлених оплатою медичної допомоги, та інших витрат, пов’язаних із підтримкою здоров’я:

відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;

придбанням медикаментів;

лікуванням у стаціонарі;

отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;

проведенням профілактичних та оздоровчих заходів тощо.

У наукові праці О. Заруби визначені такі суб’єкти добровільного медичного страхування є:

страхувальники - окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

страховики - страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

медичні заклади, що надають допомогу на засоби медичного страхування і мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності, передбачену програмою добровільного медичного страхування (далі ДМС);

аптеки - фармацевтичні установи, що забезпечують застраховану особу або медичний заклад медикаментами та матеріалами, необхідними для надання медичної допомоги, передбаченої договором ДМС;

асистуюча компанія, яка є посередником між страховиком, медичним закладом та аптекою. Вона організує надання застрахованій особі медичної допомоги за програмою ДМС.

У науковій праці визначені страхові фонди з добровільного медичного страхування, які утворюються за рахунок таких добровільних страхових внесків:

підприємств та організацій;

різних груп населення;

окремих громадян.

Медичне страхування здійснюється у двох формах: обов’язковій і добровільній. На сучасному етапі в Україні функціонує тільки одна форма медичного страхування - добровільна, тому більш детально проаналізуємо теоретичний доробок добровільного медичного страхування. Відомо, що добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним. Т. Говорушко визначає, що за індивідуального страхування страхувальниками, як правило, є окремі громадяни, які уклали договір зі страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів. За колективного страхування страхувальником, як правило, є підприємство, установа, яка укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.

У науковій праці Т. Григораш визначені відмінності між добровільним і обов’язковим медичним страхуванням (Табл. 1.1).

 

Таблиця 1.1. Відмінності між обов’язковим і добровільним медичним страхуванням

Ознаки	Обов’язкове медичне страхування	Добровільне медичне страхування
Відношення до системи соціального страхування	Складова частина системи соціального страхування	Доповнення до системи соціального страхування
Законодавча база	Декларується і регламентується законами і постановами Уряду	Ґрунтується на добровільній згоді сторін, що беруть участь у страхуванні, - страхувальника до страховика
Джерело фінансування	Обов’язкові платежі і нарахування на зарплату (внески роботодавців і працюючого населення)	Добровільні внески громадян та юридичних осіб з отриманого ними доходу або прибутку
Можливості громадян вносити особисті заощадження	неможливо	Можливо
Страхувальники	Держава, роботодавці	Юридичні і фізичні особи
Застраховані	Всі громадяни	Обмежена кількість громадян, які бажають брати участь у цій формі страхування
Страховики	Некомерційні страхові організації - територіальні фонди загальнообов’язкового медичного страхування, страхові організації	Страхові організації різних форм власності
Обсяг медичної допомоги та послуг	Гарантований і рівний для всіх певний обсяг медичних послуг, встановлений державою	Додатковий обсяг медичних послуг, що розширює можливості медичної допомоги за обсягом та якістю
Терміни страхування	Безстрокове	Обмежене договором страхування

 

Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов’язується гарантувати страховик. Страховий поліс із добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості та поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.

А. Загородній зазначає, що договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати:

ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;

поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;

надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;

подовження тривалості після лікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;

діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;

розвиток системи сімейного лікаря;

страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;

участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т. ін.) цих підприємств та організацій.

Велике значення у визначенні економічного змісту страхування є ідентифікація ризиків у даній галузі. У наукові праці визначено, що страховим ризиком за ДМС є певна подія, що має випадковий але вірогідний характер, на випадок якої здійснюється страхування. Згідно із ЗУ «Про страхування» (далі Закон) страховими ризикамиза ДМС є:

- хвороба застрахованої особи;

ушкодження здоров’я внаслідок нещасного випадку;

смерть застрахованої особи внаслідок хвороби під час перебування в медичному закладі.

Необхідно відрізняти такі поняття як «страховий ризик» та «страхова подія», «страховий випадок». У Законі запропоновано визначення страхового випадку, зокрема за правилами ДМС страховим випадком є звернення застрахованої особи з метою надання медичної допомоги в період дії договору страхування до медичного закладу, який обслуговує програму ДМС, у зв’язку з:

гострим захворюванням;

загостренням хронічного захворювання;

травмою;

отруєнням;

наслідком нещасного випадку;

звернення спадкоємців застрахованої особи у зв’язку з її смертю під час її перебування на лікуванні в медичному закладі, пов’язаних з необхідністю покриття затрат у зв’язку з репатріацією померлої застрахованої особи тощо.

Суттєвим моментом є визначення нестрахових ризиків, які визначені у колективної праці, зокрема, авторами зазначено, що страховими випадками не визнаються звернення застрахованої особи до медичного закладу у зв’язку з:

хворобою, на яку застрахована особа захворіла до набуття чинності договором ДМС;

захворюванням на інфекційні, паразитарні та вірусні хвороби, якщо вони зареєстровані медичним закладом протягом першого місяця дії страхового договору;

новоутвореннями, хворобами ендокринної системи, якщо діагноз встановлено медичним закладом протягом перших трьох місяців дії договору;

вродженими хворобами;

захворюваннями, пов’язаними з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше ніж через три місяці з дня набуття чинності договором ДМС;

захворюваннями, пов’язаними з вживанням застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, самолікування;

захворюваннями, пов’язаними із самогубством (за винятком ситуації, за якої застрахований був доведений до такого стану протиправними діями третіх осіб);

захворюванням, пов’язаним з масовими епідеміями.

Значну роль при укладанні договору медичного страхування відіграє розмір страхової суми, тобто максимальна грошова сума, в межах якої страховик зобов’язаний здійснити виплату у разі настання страхового випадку, яка визначається за згодою страховика та страхувальника в договорі про ДМС. В залежності від програм, які пропонує страхова організація, визначається і максимальний розмір страхового покриття. Розмір страхової премії залежить від суми договору та тарифу за конкретним видом страхової послуги.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих. На сучасному етапі розвитку вітчизняної економіки, необхідності її ринкових трансформацій, наслідків фінансово-економічної кризи, інфляційних процесів суттєво знизилась купівельна спроможність населення. Купівлю страхової послуги із добровільного медичного страхування може собі дозволити лише незначна частина населення України.

У табл. 1.2 наведено коефіцієнти короткостроковості, які використовують для визначення розміру страхового платежу шляхом множення величини річного страхового платежу на коефіцієнт короткостроковості. Ці коефіцієнти використовують у разі здійснення страхування строком менше одного року.

Таблиця 1.2. Коефіцієнти короткостроковості залежні від періоду дії договору ДМС

Період дії страхового договору, місяці	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Коефіцієнт короткостроковості	0,093	0,185	0,275	0,363	0,45	0,53	0,62	0,70	0,78	0,85	0,93	1,0

 

Страхова премія сплачується одноразово, якщо інше не передбачено договором, у терміни, визначені договором, у готівковій або безготівковій формі. Термін дії договору встановлюється за згодою сторін від 1 місяця до 1 року. Розміри страхових внесківвстановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв’язку з віком, професією, станом здоров’я тощо.

За співіснування обов’язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм обов’язкового медичного страхування.

На вітчизняному ринку добровільного медичного страхування діють біля 80 страхових компаній, серед них «Оранта», «Укрнафтагаз», «Провідна», «АСКА», «АВК», «PZU Україна», «Алькона» СК «Іллічівське» та ін. Лідером вітчизняного страхового ринку з медичного страхування є СК «Укрнафтогаз».

Зарубіжні науковці зазначають, що метою ДМС є гарантування громадянам (застрахованим особам) у разі настання страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів та фінансування профілактичних заходів. На думку В. Пліси, велике значення для ефективного функціонування ринку медичного страхування має визначення головних завданнь ДМС, а саме:

- забезпечення охорони здоров’я населення;

забезпечення відтворення населення;

- розвиток медичного обслуговування;

- фінансування системи охорони здоров’я;

- перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг, між різними верствами населення. А. Крутик зазначає, що визначення особливостей ДМСвирізняє його місце у системі соціально-економічних гарантій громадян, а саме:

- ДМС є однією з форм особистого страхування;

воно є важливим ринковим компонентом, що доповнює системи обов’язкового загальнодержавного медичного страхування і соціального забезпечення;

- програми ДМС обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності.

ДМС ґрунтується на принципі страхової солідарності, зміст якої полягає втому, що застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем. Перевищення вартості медичних послуг над внесками страхувальника є можливим, оскільки частина застрахованих, які внесли премії до страхової компанії, не потрапляють у страхову ситуацію і не користуються послугами медичних закладів.

Велике значення в дослідженні економічної сутності медичного страхування є визначення особливостей договорів ДМС. На думку авторського колективу вітчизняних науковців до таких особливостей відносяться:

. Предметом договору ДМС є зобов’язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування. Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно з цивільним законодавством України.

. Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асистанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).

. Договори ДМС передбачають обов’язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси якої застраховано.

. Договори мають тристоронній, а подекуди багатосторонній характер.

. Територія дії договору ДМС не обмежується місцезнаходженням страховика.

З метою централізованого регулювання звернень застрахованих осіб за медичною допомогою страховики мають право створювати консультативно-диспетчерські пункти (КДП), які працюють цілодобово та без вихідних. Вони оснащені багатоканальним телефонним зв’язком, комп’ютерами з інформаційно-пошуковою системою, яка технологічно пов’язана з базою даних застрахованих.

Визначення функцій КДП розкриває механізм надання послуги з добровільного медичного страхування в медичному закладі, а саме:

попередній запис застрахованого до лікаря по телефону;

роз’яснення застрахованій особі її прав та можливостей, включаючи спірні та конфліктні ситуації;

- надання по телефону консультацій застрахованому та психологічної підтримки;

організація швидкої та невідкладної допомоги застрахованим особам;

організація розміщення застрахованої особи в стаціонарі як в екстрених ситуаціях, так і в плановому порядку;

здійснення контролю за належним доглядом застрахованої особи тощо.

В українському законодавстві чітко визначено, що одержання страхової виплати передбачає надання страховику таких документів:

- заяви на страхову виплату;

страхового поліса;

- довідки-рахунка з медичної установи із зазначеннями: прізвища, ім’я та по батькові, точного діагнозу хвороби, дати звернення до лікаря за допомогою, терміну лікування, переліку наданих послуг з розбиттям їх за датою та вартістю, загальної суми до виплати;

рецептів, виписаних лікарем у зв’язку із захворюванням, на придбання медикаментів зі штампом аптеки і зазначеною вартістю кожного препарату;

- направлення на проходження лабораторних досліджень у зв’язку з конкретною хворобою з переліком найменувань наданих послуг та їх вартості;

- документів, що підтверджують факт плати за лікування, медикаменти (розписка за одержання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою перерахування тощо).

Порядок здійснення страхової виплати безпосередньо лікувальному закладу та асистанської компанії визначається договорами між страховиком та лікувальним закладом чи асистанською компанією. Загальна сума страхових виплат за страхові події не може перевищувати страхової суми за договором страхування. Якщо страхувальник не повністю сплатив страховий платіж, страховик несе відповідальність у межах сплаченої частки страхового платежу.

Впродовж дії договору ДМС розмір страхової суми можна змінити з ініціативи страхувальника. Якщо страхова сума збільшується, то величина доплат страхової премії (Д_сп) розраховується за формулою:

Дсп = (СП₂ - СП₁) (1.1)

 

де СП₁ та СП₂ - розмір страхових премій до та після зростання розміру страхової суми;

К_к - коефіцієнт короткостроковості, який визначається за табл. 1.1 для кількості повних місяців, що залишилися до закінчення строку дії договору. Такі зміни страхової суми та страхових платежів відображаються в додатковій угоді до чинного договору ДМС.

Асистанські компанії, як правило, виокремлюються з асистансу як підрозділу страхової компанії, що здійснює функції консультативно-диспетчерського центру, і мають значно ширші повноваження і можливості. Асистанські страхові компанії забезпечують організацію та координацію медичної, технічної, інформаційної, юридичної, повсякденної домашньої допомоги не тільки на всій території України, а й за кордоном.

В Україні однією з перших страхових компаній, яка утворила асистанський центр, була державна акціонерна страхова компанія (ДАСК) «Укрмедстрах». Зараз цей центр став окремою компанією, яка підтримує найтісніші відносини з ДАСК «Укрмедстрах». Його назва - «Асістанс-Центр «L.I.S.». Він має статус офісу кореспондента «Еurоре Аssistanse» - лідера світового асистансу, може надавати весь спектр допомоги застрахованим особам на європейському рівні.

З метою сприяння розвиткові відкритого та рівно доступного ринку медичного страхування в Україні в березні 1999 р. було створено Асоціацію «Українське медичне страхове бюро», членами якої стали 28 страхових компаній України та інших юридичних осіб, які представляють 12 областей України, АР Крим та м. Київ. На страховому ринку України також було створено Українське медичне страхове бюро(УМСБ), завданнями якого є:

впровадження єдиних правил, вимог і стандартів діяльності;

- забезпечення необхідної допомоги страховим компаніям у здійсненні медичного страхування;

- надання допомоги в організації юридичного захисту

прав страховиків та страхувальників;

- координація зусиль страховиків на ринку послуг медичного страхування.

Головними функціями УМСБ визначені такі:

- представлення інтересів своїх членів у відносинах з державними органами України, міжнародними організаціями тощо;

- розробка методології медичного страхування, стратегії і тактики його впровадження в Україні;

сприяння розвитку інфраструктури медичного страхового ринку в Україні;

- аналіз чинного законодавства України з питань страхової діяльності та охорони здоров’я, підготовка пропозицій щодо його вдосконалення;

залучення членів УМСБ до участі у виконанні державних програм з питань поліпшення медичної допомоги населенню через медичне страхування;

вивчення та аналіз стану та перспектив розвитку медичного страхування в Україні та за її межами, пропагування ідеї медичного страхування серед населення України;

сприяння залученню іноземних інвесторів до участі у програмах з медичного страхування та охорони здоров’я;

- проведення конференцій, семінарів та інших заходів науково-практичного характеру;

- здійснення іншої діяльності, що не суперечить чинному законодавству України.

Узагальнюючи наведене, робимо висновок, що медичне страхування є підгалуззю особового страхування, має дві форми (обов’язкову і добровільну). Але на страховому ринку України здійснюється тільки у добровільній формі, незважаючи на те, що у ВР України було подано 12 законопроектів щодо впровадження обов’язкового медичного страхування. Медичне страхування має значне соціальне значення тому потребує більш глибокого вивчення з метою визначення та усунення існуючих проблем та впровадження у вітчизняну практику медичного страхування у обов’язковій формі.