Клиника язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

 

Диагноз ставится на основании анамнеза, жалоб и результатов физикального исследования (пальпация, перкуссия), но диагноз уточняется только с помощью эндоскопии, цитологии и гистологии. Клинические данные без эндоскопии не позволяют отдифференцировать даже язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) от язвенной болезни 12-перстной кишки (ЯБДПК).

Одно из основных проявлений язвенной болезни (ЯБ) в фазе обострения – боль. Ранняя боль более характерна для желудочных, поздняя, ночная и голодная – для дуоденальных язв.

Однако боль при ЯБ часто не имеет четкого ритма и не является специфическим симптомом.

Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности гастрита и дуоденита.

При ЯБ целесообразно различать висцеральный болевой синдром и висцеральный с иррадиацией, основным патофизиологическим механизмом которых является повышение внутриорганного давления, а также висцерально-соматический и соматический синдромы, связанные в вовлечением в процесс висцерального и париетального листков брюшины.

Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не имеет чувствительной иннервации, поэтому патологические процессы, а также диагностические и лечебные воздействия (биопсия, диатермокоагуляция и др.) без секреторно-моторных расстройств органа болевого синдрома не вызывают.

Более глубокие слои стенки полого органа снабжены чувствительными окончаниями волокон симпатического нервного сплетения и реагируют на повышение внутриорганного давления или на растяжение серозной оболочки. При распространении патологического процесса на мышечную и серозную оболочку органов, а также при функциональных расстройствах, приводящих к повышению давления в них, у больного возникает боль, называемая висцеральной.

Если в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины, имеющий чувствительную спинномозговую иннервацию, то возникает соматическая боль.

Для висцерального болевого синдрома у больных с неглубокими изъязвленными и секреторно-моторными расстройствами характерна тупая, умеренной интенсивности, периодическая разлитая боль, преимущественно в подложечной области вблизи срединной линии живота.

При поверхностном изъязвлении боль может отсутствовать.

При проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои органа, но не за его пределы, боль усиливается, бывает постоянной, острой. При этом не наблюдается зависимости боли от приема пищи и антацидов. Боль остается диффузной, она сильнее в зоне пораженного органа.

При язвах, расположенных на малой кривизне, боль локализуется в эпигастральной области справа от средней линии, при язвах кардиального отдела желудка – в зоне мечевидного отростка, при пилоробульбарных язвах – правее передней срединной линии и на 5-7 см выше пупка. На высоте боли появляется иррадиация вверх и влево при язвах верхних отделов желудка, вправе подреберье при язвах выходного отдела желудка и луковицы ДПК. Эта боль обозначается как висцеральный болевой синдром с иррадиацией.

При поверхностной пальпации живота нередко определяется мышечное напряжение, а при перкуссии и глубокой пальпации – локальная болезненность в проекции пораженного органа.

При пенетрации язвы в окружающие ткани и органы боль становится висцерально-соматической, характеризуется «точечной» локализацией, она утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва.

Чаще пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарных отделов ДПК. При пенетрации язвы в малый сальник (чаще подреберье, при пенетрации в желудочно- селезеночную связку (обычно язвы задней стенки и большой кривизны желудка) – вверх, влево; при пенетрации язв к диафрагме (язвы субкардинального и кардинального отделов желудка) появляется типичный лево- и правосторонний «френикус-синдром». При пенетрации язвы в брыжейку тонкой и поперечно-ободочной кишки (постбульбарные язвы) возникает боль в пупочной области.

Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в поджелудочную железу, обусловливая постоянную интенсивную боль с иррадиацией в спину. Пенетрация язв сопровождается развитием воспалительных процессов в пораженных органах с образованием обширных спаечных процессов (перивисцерит). Болевой синдром при этом становится полиморфным, появляются боли, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в патологический процесс (панкреатит, холецистит, гепатит и другие).

При объективном исследовании определяется положительный симптом Менделя (мышечное напряжение передней брюшной стенки при пальпации). Нередко в области поражения удается пальпировать воспалительный инфильтрат.

Другие симптомы имеют меньшее диагностическое значение. Иногда бывают изжога и кислые отрыжки. Связанные с регургитацией желудочного содержимого в пищевод. Изжога в ряде случаев воспринимается пациентом как боль, особенно при пилоробульбарных язвах.

Тошнота, отрыжки тухлым и рвота при неосложненной форме ЯБ встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы ДПК, а сохранение их в фазу ремиссии – о рубцовом стенозе привратника. Преходящий обсруктивный синдром сопровождает язвы пилорического канала желудка и начальной ДПК.

Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, в отличие от рвоты при холецистите и панкреатите, приносит облегчение больному. Она возникает без предшествующей тошноты.

У большинства больных ЯБ в фазе обострения имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки.

Аппетит при неосложненной форме ЯБ обычно не снижается, нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах.

Общее состояние больных в фазе обострения заболевания ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость.

Изредка больные худеют в связи с вынужденной диетой, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.